尿石癥診斷治療指南一

尿石癥診斷治療指南（一）

2007一、背景泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。歐美國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示，5％～10％的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約為100～400／10萬(wàn)人。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1％～5％，南方高達(dá)5％～10％；年新發(fā)病率約為150～200／10萬(wàn)人，其中25％的患者需住院治療。近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。近年來(lái)，隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入，結(jié)石的代謝危險(xiǎn)因素越來(lái)越為泌尿外科工作者所重視。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporealshockwavelithotripsv，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneousnephrolithotripsy，PNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)(ureterorenoscopelithotripsy，URL)、腹腔鏡取石術(shù)(1aparoscopelithotomy)的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。此外，結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防工作已經(jīng)成為了泌尿外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。然而，迄今為止國(guó)內(nèi)對(duì)于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，各地不同醫(yī)院之間對(duì)于結(jié)石治療方案和預(yù)防措施的選擇仍然存在著一定的差距?；谶@些原因，我們復(fù)習(xí)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則編纂了這本指南，希望以此對(duì)于規(guī)范國(guó)內(nèi)關(guān)于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防、減少結(jié)石的復(fù)發(fā)等方面起到一定的指導(dǎo)作用。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，我們將指南引用的文獻(xiàn)資料按其科學(xué)可信性分為不同等級(jí)的證據(jù)和不同級(jí)別的“推薦”。證據(jù)級(jí)別(LE)和“推薦”等級(jí)(GR)的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表Ⅶ-1、表Ⅶ-2。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大，我們強(qiáng)調(diào)要選擇對(duì)患者來(lái)說(shuō)最合適、損傷最小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最小的診療方法，但并不是說(shuō)其他的方法是不能用的，如果某一治療方法不推薦使用，我們將會(huì)特別說(shuō)明。參考文獻(xiàn)1.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService,AgencyforHealthCarePolicyandResearch,1992,115-127.2.TISELIUSHG.Epidemiologyandmedicalmanagementofstonedisease[J].BJUInt,2003,91(8):758767.3.TISELIUSHG,ACKERMANND,ALKENP,etal.Guidelinesonurolithiasis[J].EurUrol,2001,40(4).362-371.4.TISELIUSHG,ACKERMANND,ALKENP,etal.GuidelinesonUrolithiasis[J].In:EAUguidelines.EAU,2006,5-6.5.TISELIUSHG.Stoneincidenceandprevention[J].BrazJUrol,2000,26(5):452-462.6.LITWlNMS,SAIGALCS,YANOEM,etal.UrologicdiseasesinAmericaProject:analyticalmethodsandprincipalfindings[J].JUrol,2005,173(3):933-937.7.FAERBERGJ.Pediatricurolithiasis[J].CurrOpinUrol,2001,11(4):385-389.8.GAMBAROG,REIS-SANTOSJM,RAON.Nephrolithiasis:whydoesn’tour“l(fā)earning”progress?[J].EurUrol,2004,45(5):547-556.消9.PA葵RFREY趟PS,唉DAVID蘆SONW怖S,GR狡EENJ喜S.Cl顫inica值land錢gene罵tice叉pidem親iolog吉yof院inher祥ited濟(jì)renal珠dise兆asei君n只Newfo底u(yù)ndla盆nd臉[J].步Kidne然yInt宿,2002墻,61(6聽(tīng)):192增5-193套4.蹲10谷．孫偉桂，恩丁智仁，張洗峻，等．廣雞西地區(qū)尿石提癥患者年齡歇分布曲線特鏟征及臨床意通義私[J]幻．中華泌尿府外科雜志，烘2001芬，皇22(2)懇：瓣1001射02治11盯．葉章群，畢鄧耀良，董我誠(chéng)主編．泌蘋尿系結(jié)石霜[M]揪．第一版．紐北京：人民跑衛(wèi)生出版社細(xì)，橋2003執(zhí)見(jiàn)表凡VП-3組三、結(jié)石形筆成的危險(xiǎn)因繪素塌影響結(jié)石形到成的因素很岸多，年齡、特性別、種族稿、遺傳、環(huán)鵝境因素、飲衡食習(xí)慣和職磚業(yè)對(duì)結(jié)石的劫形成影響很清大。身體的痰代謝異常、鏈尿路的梗阻維、感染、異柏物和藥物的鴿使用是結(jié)石謹(jǐn)形成的常見(jiàn)垮病因。重視中這些問(wèn)題，廉能夠減少結(jié)旨石的形成和通復(fù)發(fā)。眾(掏一聲)綱代謝異常舌1勝．尿液酸堿融度。遠(yuǎn)2聰．高鈣血癥圖壺引起高鈣血役癥的常見(jiàn)疾防病包括甲狀怨旁腺機(jī)能亢勿進(jìn)、乳一堿哭綜合征、結(jié)伴節(jié)病或類肉絹瘤病、維生歷素逗D仔中毒、惡性膛腫瘤、皮質(zhì)晝醇增多、甲臥狀腺功能亢啄進(jìn)、嗜鉻細(xì)捧胞瘤，腎上姨腺功能不全極、服用噻嗪蛇類利尿劑、呼急性腎小管狼壞死恢復(fù)期槍、多發(fā)性骨但髓瘤、甲狀肉腺功能低下險(xiǎn)和維生素呀A煙中毒等。劃3穴．高鈣尿癥非銅原發(fā)性高鈣少尿癥分濁3列型：吸收性閑高鈣尿癥、生腎性高鈣尿物癥和重吸收俗性高鈣尿癥沸。此外，一返些病因明確嬸的代謝性疾警病也能引起醉繼發(fā)性高鈣長(zhǎng)尿癥及尿路孫含鈣結(jié)石的分形成，例如腥遠(yuǎn)端腎小管糞性酸中毒、縮結(jié)節(jié)病、長(zhǎng)晉期臥床、骨烈體t婚病、糖皮質(zhì)怨激素過(guò)多、競(jìng)甲狀腺功能捷亢進(jìn)和維生訂素脫D主中毒等。其倚中，大約糞0躲．咬5剪％～帳3哀％的尿路含銳鈣結(jié)石患者載伴有遠(yuǎn)端腎底小管性酸中輕毒的存在。賴只4幼．高草酸尿幼癥原發(fā)性高缸草酸尿癥箭[I滔型為乙醇酸持尿癥間(glyc凡olica笑cidur給ia)侮，Ⅱ型為甘甜油酸尿癥揪(glyc柏erica第cidur艷ia)]兄很少見(jiàn)。繼稠發(fā)性高草酸售尿癥的原因害包括梅VitC季的過(guò)量攝入幫、飲食中草真酸及其前體歇物質(zhì)的過(guò)量扁攝入、飲食曠中鈣的攝入避減少、腸源鑄性高草酸尿畏癥和助VitB神6悉缺乏等。尿糖草酸增加的須常見(jiàn)原因是盲腸源性草酸遵及其前體物忠的吸收增加晌。另一方面壽，小腸切除耕或短路手術(shù)機(jī)后、脂肪痢拜或確Crohn批病時(shí)也可以抽出現(xiàn)與膽酸續(xù)代謝紊亂和繼水分丟失過(guò)素多有關(guān)的高聞草酸尿癥。悶此外，有人筆認(rèn)為高草酸萌尿癥患者的賄腸道內(nèi)嗜草末酸桿菌躬(O亭．相formi者genes鬼)拳數(shù)量減少。隔供5當(dāng)．高尿酸尿錫癥。桂6做．胱氨酸尿鋒癥。墊7貢．低枸櫞酸駝尿癥。刑8虜．低鎂尿癥腦。第(貼二譽(yù))駝局部病因碰尿路梗阻、日感染和尿路恒中存在異物洞是誘發(fā)結(jié)石捎形成的主要頌局部因素，鍵梗阻可以導(dǎo)蜘致感染和結(jié)撞石形成，而黃結(jié)石本身也冊(cè)是尿路中的雹異物，后者歇會(huì)加重梗阻可與感染的程春度。臨床上另容易引起尿據(jù)路結(jié)石形成并的梗阻性疾醉病包括機(jī)械爬性梗阻和動(dòng)熱力性梗阻兩便大類。其中遠(yuǎn)，腎盂輸尿碌管連接部狹妥窄、膀胱頸姻部狹窄、海扎綿腎、腎輸存尿管畸形、隔輸尿管口膨凍出、腎囊腫狠、腎盞憩室挽和馬蹄腎等董是常見(jiàn)的機(jī)乘械梗阻性疾別病。此外，揀腎內(nèi)型腎盂斥及腎盞頸狹誓窄可以引起閱尿液滯留，銷從而誘發(fā)腎盛結(jié)石的形成晴。神經(jīng)源性蓬膀胱和先天捷性巨輸尿管分則屬于動(dòng)力夕梗阻性疾病違，后兩者同分樣可以造成捷尿液的滯留炊，促進(jìn)結(jié)石島的形成。嚷(級(jí)三璃)揚(yáng)藥物相關(guān)因番素斯藥物引起的絡(luò)腎結(jié)石占所晚有結(jié)石的桐1折％～酷2耳％，分為投2月大類：一類催為尿液的濃炸度高而溶解黃度比較低的磨藥物，包括僅氨苯蝶啶針(tria謀mtere脂ne)名、治療取HIV庸感染的藥物避(府如茚地那韋吧indi蠟naVir其)舒、硅酸鎂和思磺胺類藥物纏等，這些藥竟物本身就是決結(jié)石的成分錦。另一類為巾能夠誘發(fā)結(jié)聲石形成的藥咸物，包括乙填酰唑胺，拖VitD折、嶺VitC眨和皮質(zhì)激素齊等，這些藥淋物在代謝的浴過(guò)程中導(dǎo)致天了其他成分說(shuō)結(jié)石的形成賀。洪四、診驅(qū)尼斷線(赤一叫)培影像學(xué)檢查則磚對(duì)所有具有康泌尿系結(jié)石君臨床癥狀的緞患者都應(yīng)該千做影像學(xué)檢懇查，其結(jié)果航對(duì)于結(jié)石的訴進(jìn)一步檢查餓和治療具有調(diào)重要的價(jià)值爸。蠟1葛．輸B紹超捕(娃推薦乓)方超聲波檢查摟簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)脂、無(wú)創(chuàng)傷，膝可以發(fā)現(xiàn)科2mm里以上緞X釀線陽(yáng)性及陰世性結(jié)石。此絲外，超聲波退檢查還可以居了解結(jié)石以夏上尿路的擴(kuò)意張程度，間開(kāi)接了解腎實(shí)致質(zhì)和集合系租統(tǒng)的情況。見(jiàn)對(duì)膀胱結(jié)石調(diào)，超聲檢查翠能夠同時(shí)觀天察膀胱和前跌列腺，尋找妹結(jié)石形成的睬誘因和并發(fā)倦癥。但是，勒由于受腸道攻內(nèi)容物的影漁響，超聲波唉檢查診斷輸驕尿管中下段植結(jié)石的敏感哀性較低。超厭聲可作為泌蹲尿系結(jié)石的虹常規(guī)檢查方派法，尤其是嘩在腎絞痛時(shí)鵝作為首選方扒法。省2伯．尿路平片淹(KUB趁平片砌)(薦推薦尺)部尿路平片可習(xí)以發(fā)現(xiàn)津90惕％左右襯X戴線陽(yáng)性結(jié)石虹，能夠大致處地確定結(jié)石焦的位置、形清態(tài)、大小和哭數(shù)量，并且務(wù)初步地提示周結(jié)石的化學(xué)酬性質(zhì)。因此混，可以作為海結(jié)石檢查的縣常規(guī)方法。浸在尿路平片盡上，不同成薄分的結(jié)石顯數(shù)影程度依次掠為：草酸鈣牲、磷酸鈣和朗磷酸鎂銨、糊胱氨酸、含唱尿酸鹽結(jié)石炊。單純性尿框酸結(jié)石和黃怨嘌呤結(jié)石能籌夠透過(guò)收X車線掌(X悲線陰性飲)丹，胱氨酸結(jié)獲石的密度低踐，后者在尿丈路平片上的錢顯影比較淡誠(chéng)。釣3粥．靜脈尿路預(yù)造影紡(IVU)水(逮推薦浮)村靜脈尿路造銀影應(yīng)該在尿特路平片的基導(dǎo)礎(chǔ)上進(jìn)行，節(jié)其價(jià)值在于埋了解尿路的切解剖，確定丙結(jié)石在尿路彩的位置，發(fā)嶺現(xiàn)尿路平片港上不能顯示促的襖X民線陰性結(jié)石島，鑒別平片飾上可疑的鈣俗化灶。此外躲，還可以了餡解分側(cè)腎臟帝的功能，確愉定腎積水程幣度。在一側(cè)眨腎臟功能嚴(yán)共重受損或者折使用普通劑宏量造影劑而話腎臟不顯影漢的情況下，怪采用加大造扒影劑劑量藥(姑雙劑量或大營(yíng)劑量單)泥或者延遲拍妙片的方法往僚往可以達(dá)到姻腎臟顯影的轉(zhuǎn)目的。腎絞潑痛發(fā)作時(shí)，指由于急性尿廳路梗阻往往他會(huì)導(dǎo)致尿路征不顯影或顯喜影不良，因晌此對(duì)結(jié)石的謝診斷會(huì)帶來(lái)密困難。寸4連．團(tuán)CT芝掃描帖(若可選擇鑰)啟泌尿系結(jié)石俊的診斷通常杯不需要做坑CT城檢查。但是繪，由于景CT遮掃描不受結(jié)捷石成分、腎東功能和呼吸至運(yùn)動(dòng)的影響造，而且螺旋腿CT記還能夠同時(shí)辭對(duì)所獲取的難圖像進(jìn)行二柏維及三維重宇建，因此，發(fā)能夠檢出其翻他常規(guī)影像聯(lián)學(xué)檢查中容疊易遺漏的小祝結(jié)石。臘CT挽診斷結(jié)石的梢敏感性比尿搭路平片及靜關(guān)脈尿路造影鵝高，尤其適婚用于急性腎獎(jiǎng)絞痛患者的井診斷，可以坊作為疏X丙線檢查的重賣要補(bǔ)充。另事外，結(jié)石的儀成分及脆性頓可以通過(guò)不盡同的塘CT即值改變來(lái)進(jìn)牙行初步的評(píng)派估，從而對(duì)斗治療方法的柱選擇提供參堵考。增強(qiáng)蠅CT湯能夠顯示腎欠臟積水的程殿度和腎實(shí)質(zhì)旅的厚度，從乳而反映了腎孩功能的改變枝情況。約5肢．逆行或經(jīng)跪皮腎穿刺造業(yè)影挎(錯(cuò)可選擇造)題屬于創(chuàng)傷的箭檢查方法，柳不作為常規(guī)讀檢查手段，皺僅在靜脈尿河路造影不顯葉影或顯影不榆良以及懷疑閥是鞏X螺線陰性結(jié)石杠、需要作進(jìn)鍵一步的鑒別鞠診斷時(shí)應(yīng)用乓。勉6騾．磁共振水淹成像前(MRU)餡(飄可選擇值)羅磁共振對(duì)尿世路結(jié)石的診探斷效果極差嘩，因而一般偷不用于結(jié)石測(cè)的檢查。但英是，磁共振介水成像剝(MRU)哥能夠了解上日尿路梗阻的咽情況，而且辣不需要造影泳劑即可獲得綁與靜脈尿路禾造影同樣的靜效果，不受象腎功能改變障的影響。因飄此，對(duì)于不錯(cuò)適合做靜脈珍尿路造影的紙患者予(寇例如造影劑容過(guò)敏、嚴(yán)重沒(méi)腎功能損害秧、兒童和孕僅婦等鋼)味可考慮采用釘。爭(zhēng)7露．放射性核位素石(時(shí)可選擇侄)肚放射性核素翠檢查不能直禍接顯示泌尿辛系結(jié)石，但魔是，它可以堡顯示泌尿系趁統(tǒng)的形態(tài)，投提供腎臟血盒流灌注、。繭腎功能及尿殃路梗阻情況跡等信息，因些此對(duì)手術(shù)方薯案的選擇以錦及手術(shù)療效倉(cāng)的評(píng)價(jià)具有久一定價(jià)值。挨此外，腎動(dòng)芳態(tài)顯影還可者以用于評(píng)估態(tài)體外沖擊波披碎石對(duì)腎功她能的影響情求況。爭(zhēng)(勿二當(dāng))似實(shí)驗(yàn)室檢查她杯1獅．常規(guī)檢查憤結(jié)石患者的峽實(shí)驗(yàn)室檢查者應(yīng)包括血液輕分析、尿液赴分析和結(jié)石役分析，見(jiàn)表職Ⅶ年-4癢。戰(zhàn)2麥．復(fù)雜性腎鏈結(jié)石的尿液掩分析睬久復(fù)雜性腎結(jié)武石患者竹(旦指結(jié)石反復(fù)薪復(fù)發(fā)、有或尺無(wú)腎內(nèi)殘石兵和特別的危螞險(xiǎn)因素的患蒼者撒)算可選擇進(jìn)一頸步的尿液分獨(dú)析蒼(后見(jiàn)表Ⅶ數(shù)-5)費(fèi)。僑3皇．尿液采集洪方案捎(袋表Ⅶ宏-6)眼4遷．檢查結(jié)果租評(píng)價(jià)紛肉測(cè)定血清／沃血漿鈣有助江于甲狀旁腺符功能亢進(jìn)印(HPT)昨或其他與高梅鈣血癥有關(guān)艇疾病的診斷陰。若血鈣濃來(lái)度高城(>2諸．煮60mmo冊(cè)l莊／菌L)手，則應(yīng)測(cè)定嬸甲狀旁腺激穴素水平，以肝確診或排除靠HPT灑。憐X費(fèi)線陰性結(jié)石體伴有高尿酸凝血癥者應(yīng)考浸慮尿酸結(jié)石按，但罷CT號(hào)片上可顯示朽。斃禁食晨尿兼pH>5億．班8堅(jiān)可考慮為完進(jìn)全性或不完還全性腎小管折性酸中毒，邀應(yīng)同時(shí)作酸股負(fù)荷試驗(yàn)及瘦血液詞pH網(wǎng)、鉀、碳酸運(yùn)氫鹽和氯化妥物測(cè)定。禾(武三答)畏結(jié)石成分分時(shí)析式結(jié)石成分分邪析是確診結(jié)慕石性質(zhì)的方炎法，也是制厲定結(jié)石預(yù)防竭措施和選用納溶石療法的跌重要依據(jù)，森此外，它還踐有助于縮小抵結(jié)石代謝評(píng)賤估的范圍。院結(jié)石標(biāo)本可棍經(jīng)手術(shù)、碎職石和自排取閉得。結(jié)石成教分分析包括孕定性分析和燭定量分析，捉通常定性分缺析就可滿足璃臨床需要。斗臨床上比較蕉重要的結(jié)石涌成分見(jiàn)表Ⅶ煩-7爬。竭結(jié)石分析方挑法包括物理耗方法和化學(xué)多方法2種。雅物理分析法暮比化學(xué)分析岡法精確，常財(cái)用的物理分挽析法是紅外拾光譜法等。敬紅外光譜法將既可分析各比種有機(jī)成分繡和無(wú)機(jī)成分酸，又可分析永晶體和非晶令體成分，所聲需標(biāo)本僅為跟1mg?；蛯W(xué)分析法的閥主要缺點(diǎn)是鞏所需標(biāo)本量匪較多，由于沫結(jié)石標(biāo)本大葡都來(lái)自沖擊專波碎石后患吳者排出的粉觀末，一般標(biāo)孩本量較少，俱難以滿足各中項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目磚的需求，而騾且分析結(jié)果血不很精確，產(chǎn)但該法簡(jiǎn)單約價(jià)廉，可以川基本滿足臨經(jīng)床需要。參考文獻(xiàn)婚1．吳階平嬌主編．吳階寺平泌尿外科腐學(xué)[M]．腐第一版．濟(jì)慚南：山東科劫學(xué)技術(shù)出版勵(lì)社，200疤4有2．何群，追張曉春，那弟彥群．28漠4例泌尿系或結(jié)石成分分新析與代謝評(píng)低價(jià)[J]．搖中華泌尿外錫科雜志，2鞋005，2知6(11)謹(jǐn)：761鄉(xiāng)764優(yōu)3.RA扇JGV,滑AUGE煎BK,海ASSIM交OSD,使eta爹l.Me占tabol盟icab段norma角litie老sass跌ociat壯edwi任thre星nalc浙alcul御iin才patie興ntsw執(zhí)ithh富orses啊hoek村idney坡s[J]全.JE靈ndour僅ol,20唇04,18堆:157-姐161遣4．代海濤緒，陳志強(qiáng)綜里述，葉章群示審校．草酸宗、草酸鈣晶類體一上皮細(xì)芬胞相互作用震與腎結(jié)石[漿J]．國(guó)際腰泌尿系統(tǒng)雜伏志，200突6，26(鵝2)：25脹4-257細(xì)陷5．李浩勇螺，李凱，劉籮繼紅，等．定芐丙酮香豆急素對(duì)實(shí)驗(yàn)性智大鼠腎草酸豪鈣結(jié)石形成蓬的影響[J徑]．中華泌鈔尿外科雜志銜，2003齊，24(1話0)：66犧3665岡淡6．辛殿旗韻，華道宥，屢姜麗，等．室復(fù)發(fā)性草酸肚鈣結(jié)石與尿表內(nèi)酸性粘多議糖的關(guān)系[凡J]．中華笑泌尿外科雜敢志，199僻7，18(爭(zhēng)8)：49博3-494析充7.TI纏SELIU半SHG,泉BEK-扎JENSE你NH,大FORNA冷NDER像AM,e料t安al.C姥rysta膛lliza略tion冒prope瓶rties癢inu遣rine前from鳳calci屑umox嫩alate潤(rùn)ston界efor僅mers[當(dāng)J].J科Urol礙,199湖5,154剩:940目-946續(xù)8.DA淡UDON側(cè)M,HE室NNEQU刑INC,材BOUJ禁ELBEN險(xiǎn)G,e顆tal.駐Seri架alcr臥ystal置luria湖dete晶rmina懇tion憑andt有heri丘skof瞇recu牢rrenc杏ein皮calci鵲umst膠onef謝ormer駛s[J].屋Kidn堵eyIn魔t,200攝5,67召:193罰4194涼3潤(rùn)9.洞姜學(xué)軍，馮苗陶，竇長(zhǎng)琪蠟，等．尿草托酸鈣晶體基系質(zhì)蛋白的分鍬離及理化特艘征[J]．康1998,木19(8性):4素54-45巨6離10.H禮SUTH娘,STR軌EEMS傭B.Me嘗tabol知icab哪norma仗litie盒sin婦patie據(jù)ntsw芝ithc北alice視aldi勇verti早cular繩calc斬uli[奴J].J駛Urol芒,199騰8,16旨0：164即0-164穗2麗11.溉TISEL悄IUSH錢G.Fa搖ctors肅infl妥u(yù)enci治ngth戀ecou嫩rseo怪fcal芬cium巴oxala絕test泰oned返iseas滔e.Eu聲r(shí)Uro襯l,19彈99,36賀:36睛3-370野孔12.O毫STHER室PJ,娘HANSE倆N

AB,貞ROHL地HF.S絞creen剩ingr跡enal直stone腳form丈ersf紫ordi堅(jiān)stal彩renal鈔tubu棍lara修cidos任is[J]領(lǐng).Br并JUro似i,19絮89,6濕3:5郊81-58卡3奧五、治第翻療品(漿一霧)燃腎絞痛的治信療絮1禾．藥物治療閥夢(mèng)腎絞痛是泌伴尿外科的常俯見(jiàn)急癥，需飽緊急處理，赤應(yīng)用藥物前鼻注意與其他括急腹癥仔細(xì)驕鑒別。目前卷緩解腎絞痛愧的藥物較多田，各地可以康根據(jù)自身?xiàng)l的件和經(jīng)驗(yàn)靈株活地應(yīng)用藥忠物。廚(1)呼非甾體類鎮(zhèn)隸痛抗炎藥物伐：常用藥物鑼有雙氯芬酸囑鈉寧(蹤扶他林張)術(shù)和吲哚美辛孤(柳消炎痛祖)閣等，它們能較夠抑制體內(nèi)存前列腺素的澤生物合成，識(shí)降低痛覺(jué)神夫經(jīng)末梢對(duì)致豬痛物質(zhì)的敏掛感性，具有或中等程度的垃鎮(zhèn)痛作用。婆雙氯芬酸鈉方還能夠減輕晉輸尿管水腫銜，減少疼痛鴿復(fù)發(fā)率，常脫用方法為椒50mg影，肌肉注射塵。消炎痛也瓶可以直接作紋用于輸尿管圓，用法為塘25mg須，口服，或悶者消炎痛栓繼劑括100mg麻，肛塞。雙地氯芬酸鈉會(huì)織影響腎功能妨不良患者腎伏小球?yàn)V過(guò)率溪，但對(duì)腎功辣能正常者不出會(huì)產(chǎn)生影響卵。龜(2)違阿片類鎮(zhèn)痛仗藥：為阿片尸受體激動(dòng)劑犧，作用于中農(nóng)樞神經(jīng)系統(tǒng)匠的阿片受體父，能緩解疼門痛感，具有禮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛猜和鎮(zhèn)靜作用覽，常用藥物出有二氫嗎啡權(quán)酮除(5艘～垃10mg痰，肌肉注射聾)琴、哌替啶俱(50喜～罵100mg籌，肌肉注射符)江、強(qiáng)痛定堪(50號(hào)～傭100rn佳g鑒，肌肉注射爸)建和曲馬朵寸(100m接g斥，肌肉注射糕)沸等。阿片類絮藥物在治療賢腎絞痛時(shí)不服應(yīng)單獨(dú)使用既，一般需要扛配合阿托品附、頑654-2除等解痙類藥傾物一起使用紗。冤(3)石解痙藥：①魄M浸型膽堿受體恢阻斷劑，常狹用藥物有硫孕酸阿托品和請(qǐng)654-2悶，可以松弛公輸尿管平滑戀肌，緩解痙捧攣。通常劑樣量為隙20mg礙，肌肉注射條；②黃體酮圓可以抑制平婦滑肌的收縮劫而緩解痙攣度，對(duì)止痛和侮排石有一定狂的療效；③噴鈣離子阻滯虛劑，硝苯地?fù)Q平捆10mg播口服或舌下貢含化，對(duì)緩易解腎絞痛有琴一定的作用浩；④槽α腿</spa盈n>受體阻舉滯劑子(叨坦索羅辛霉)涂，近期國(guó)內(nèi)艦外的一些臨鮮床報(bào)道顯示非，脾α掩受體阻滯劑渡在緩解輸尿組管平滑肌痙穿攣，治療。眼腎絞痛中具處有一定的效烏果。但是，沒(méi)其確切的療侮效還有待于津更多的臨床市觀察。緣對(duì)首次發(fā)作眉的腎絞痛治簡(jiǎn)療應(yīng)該從非存甾體抗炎藥攜開(kāi)始，如果額疼痛持續(xù)，隨可換用其他錦藥物。嗎啡菠和其他阿片差類藥物應(yīng)該粥與阿托品等根解痙藥一起違聯(lián)合使用。梨酸當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿中管結(jié)石有自玻行排出的可饑能時(shí)，可給械予雙氯芬酸品鈉片劑或栓峰劑規(guī)50mg壞，劈2萍次／歲d等，斬3榮～盲10澤天。旺此外，針灸疲刺激腎俞、純京門、三陰棚交或阿是穴哭也有解痙止得痛的效果。摟出2常．外科治療等湊當(dāng)疼痛不能價(jià)被藥物緩解俘或結(jié)石直徑魯大于債6mm仗時(shí)，應(yīng)考慮繳采取外科治莫療措施。其叮中包括：務(wù)(1)嬸體外沖擊波汁碎石治療打(extr聰acorp伙oreal呼shoc精k-wav端elit拖hotri棒psy霸，斤ESWL)堅(jiān)，將肝ESWL嚼作急癥處置淋的措施，通鏡過(guò)碎石不但蠅能控制腎絞圣痛，而且還驅(qū)可以迅速解兄除梗阻。脹(2)旺輸尿管內(nèi)放恩置支架，還行可以配合村ESWL希治療。錫(3)滲經(jīng)輸尿管鏡括碎石取石術(shù)傅。化(4)拿經(jīng)皮腎造瘺跑引流術(shù)，特悟別適用于結(jié)乘石梗阻合并蕉嚴(yán)重感染的攔腎絞痛病例郊。森治療過(guò)程中籍注意有無(wú)合畢并感染，有躲無(wú)雙側(cè)梗阻掩或孤立腎梗堤阻造成的少羽尿，如果出獲現(xiàn)這些情況牛需要積極的加外科治療，刮以盡快解除紙梗阻。參考文獻(xiàn)斯1.LA起ERUM艘E醒，喊OMMUN存DSEN膝OE墊，能GRONS保ETHJ屑E,et溫al.僻Oral澇diclo勞fenac霞int魚(yú)hepr紫ophyl專actic拆trea凱tment雀ofr抱ecurr鞠entr顫enal貪colic幼.Ad初ouble遇-blin榮dcom特paris周onwi例thpl屠acebo鋸[J].片EurU鞠rol,1虎995,2曉8:108婆-11.鄉(xiāng)2.SH井OKEIR樣AA,繳ABDUL苦MAABO些UDM,葬FARA遼GEY,第eta恰l.Re敞sisti杠vein程dexi魔nren箱alco鋒lic:船thee要ffect餓ofn掛inste耗roida梯lant攪i-inf集lamma厘tory獸drugs表[J].蔑BJUI輔nt,19涉99,84針:249-仇251.稅3勵(lì)．韓曉峰．瘦阿托品加黃默體酮治療腎辦絞痛團(tuán)180宇例臨床體會(huì)鐘[J]誼．中華現(xiàn)代映外科學(xué)雜志儀，侍2005甘，頂2(2)管：密119桿4思．常繼韋，澤齊雋，閔志艘廉．鈣拮抗成劑在泌尿外栗科的應(yīng)用端[J]移．臨床泌尿員外科雜志，竊1999婚，摩14(10夕)糟：泥4554很57粉5仍．葉章群，拘鄧耀良，董擇誠(chéng)主編．泌鈔尿系結(jié)石符[M]些．第一版．狗北京：人民紙衛(wèi)生出版社獨(dú)．剩2003難，寇462沸6.SE那FARE兩SIM,哭HASAN信EKER春BICER病,,AH養(yǎng)METC角IFTCI孔.Eff奴ecto俘ftam脖sulos鞏inon層the雞numbe暮rand累inte軋nsity懸ofu板reter鬼alco幫lici尚npat厲ients乳with蹲lowe火rure勺teral柴calc捆ulus[猾J].I惱ntJ恨Urol,亦2005,粒12,61蟻5-620殿(根二孟)緊排石治療射臨床上絕大回多數(shù)尿路結(jié)走石可以通過(guò)暮微創(chuàng)的治療手方法將結(jié)石還粉碎并排出亞體外，只有箏少數(shù)比較小射的尿路結(jié)石清可以選擇藥戀物排石。餡1茄．排石治療困的適應(yīng)證蝕(1)圈結(jié)石直徑小升于筐0斗．政6cm肌。宗(2)罰結(jié)石表面光勢(shì)滑。母(3)覽結(jié)石以下尿鍵路無(wú)梗阻。綁序(4)帽結(jié)石未引起鉤尿路完全梗這阻，停留于望局部少于儀2呈周。光(5)滅特殊成分的傭結(jié)石，對(duì)尿眠酸結(jié)石和胱雞氨酸結(jié)石推桑薦采用排石泰療法。未(6)睛經(jīng)皮腎鏡、全輸尿管鏡碎忙石及弓ESWL偵術(shù)后的輔助丑治療。每2駁．排石方法狗包括一般方歇法、中醫(yī)中肺藥、溶石療棕法和中西醫(yī)國(guó)結(jié)合等方法宿。潑(1)圾每日飲水陵2000愿～堤3000I呆nl私，晝夜均勻弄。籠(委2)閘雙氯芬酸鈉民栓劑肛塞：徹雙氯芬酸鈉季能夠減輕輸脊尿管水腫，葛減少疼痛發(fā)拒作風(fēng)險(xiǎn)，促淡進(jìn)結(jié)石排出斑，推薦應(yīng)用賊于輸尿管結(jié)巷石。剃(嬸推薦級(jí)別雨A)座(3)姓口服弱α-箭受體阻滯劑辣(豎坦索羅辛舌)適或鈣離子通味道拮抗劑：丹坦索羅辛是覽一種高選擇雞性曠腎上腺劈素能受體阻波滯劑，使輸秩尿管下段平新滑肌松弛，醋促進(jìn)輸尿管康結(jié)石排出。卸(文推薦級(jí)別監(jiān)B)蒜(4)檢中醫(yī)中藥：?jiǎn)⒅委熞郧鍩峋麧?，通淋螞排石為主，式佐以理氣活蟲(chóng)血、軟堅(jiān)散揮結(jié)。常用的柿成藥有尿石脅通等；常用關(guān)的方劑如八碰正散、三金肌排石湯和四總逆散等。針簡(jiǎn)灸療法無(wú)循鎖證醫(yī)學(xué)的證曲據(jù)，可以作反為輔助療法開(kāi)。包括體針醫(yī)、電針、穴鐵位注射等。捉常用穴位有氧腎俞、中腕辮、京門、三柱陰交和足三肅里等。革(5)熊溶石療法：歸推薦應(yīng)用于嚼尿酸結(jié)石和甜胱氨酸結(jié)石考。尿酸結(jié)石謀：口服別瞟擁呤醇，根據(jù)笨血、尿的尿摔酸值調(diào)整藥械量；口服構(gòu)件櫞酸氫鉀鈉蜜或碳酸氫鈉度片，以堿化忘尿液維持尿把液追pH襖值在沙6沃．拍5裝～血6請(qǐng)．價(jià)8穩(wěn)。胱氨酸結(jié)周石：口服枸的櫞酸氫鉀鈉沙或碳酸氫鈉彼片，以堿化揚(yáng)尿液，維持俘尿液殊pH沖值在歸7嫩．臉0嗎以上。治療茂無(wú)效者，應(yīng)濾用青霉胺，哈注意藥物副弟作用。價(jià)(6)旦適度運(yùn)動(dòng)：伴根據(jù)結(jié)石部掀位的不同選條擇體位排石蹲。娃參考文獻(xiàn)豬提駐1求．葉章群，繪鄧耀良，董害誠(chéng)．主編．侵泌尿系結(jié)石拳[M]棕．第一版．秩北京：人民導(dǎo)衛(wèi)生出版社僻，巨2003洪，臟411-4列64棄2.蚊唐永海，龍門海軍．中西招醫(yī)結(jié)合治療的泌尿系結(jié)石坑90桃例偽[J]擾．河北中醫(yī)坐雜志，臭2005躺，諸1(27)壞：銷48換3.齒黃信群，黃鼻信?。軇偃饻委焿久谀蛳到Y(jié)石固145授例斧[J]示．河北中醫(yī)元雜志，肥2005確，蝕1(27)刊：刷25脊4.涂張少武．中綱西醫(yī)結(jié)合治從療上尿路結(jié)融石事30歪例曲[J]收．現(xiàn)代中西學(xué)醫(yī)結(jié)合雜志鳳，蛾2005寒，頸14(5)躲：間644川5.等寧顯明，朱判洪民．三金嬸排石湯加味示治療上尿路罷結(jié)石辨76羨例．現(xiàn)代中獸瀉西醫(yī)結(jié)合雜疏志裁[J]蟲(chóng)，持2005護(hù)，盾14(1)夕：閉75左6.刃林藝．中西丹醫(yī)結(jié)合治療分尿路結(jié)石臨幸床觀察牧[J]礙．海南醫(yī)學(xué)川，克2005斜，旨17(1)蠶：鑰77漂貫7.護(hù)姜琳，董卉灰．總攻療法艱治療泌尿系摔結(jié)石臨床觀對(duì)察死[J]列．山東醫(yī)藥機(jī)，弦2000便，依40(9)偏：巨60捆8.扯徐豫玨．針條刺治療泌尿溝系結(jié)石川60本例似[J]供．中國(guó)中醫(yī)見(jiàn)急癥，延2000認(rèn)，雀9(3)號(hào)：逐134淋9.浩陳志強(qiáng)，謝供國(guó)海，葉章蛛群．“友來(lái)睛特”對(duì)輸尿掀管尿酸結(jié)石蓬的排石促進(jìn)位作用探[J]鋸．中華實(shí)驗(yàn)鞋外科雜志，彈2005船，忠22(4)遺：擠490-4葛91皮10.談陳志強(qiáng)，曾咐令啟，葉章耗群，等．氨慕基丁三醇豈E戒液局部灌注牧治療輸尿管浙尿酸結(jié)石賴[J]盛．中華泌尿燃外科雜志，腰2004糠，徒25(弟：角6)損：山401-4哥03襲11.徹宋海龍．“房總攻療法”掌治療上尿路捎結(jié)石血46畏例陣[J]項(xiàng)．濱州醫(yī)學(xué)享院學(xué)報(bào)，唱2006罰，耐29(2)治144-1術(shù)45雞12.堤馬龍安，王蛇琨，李海濤為．八正散加押味治療泌尿材系結(jié)石兄188認(rèn)例剪[J]戰(zhàn)．安徽中醫(yī)智臨床雜志，番2002適，尿14離：役172機(jī)13.牌劉請(qǐng)華．中怪西醫(yī)結(jié)合治賞療泌尿系結(jié)米石臨床觀察腥[J]統(tǒng)．四川中醫(yī)禾，突2005爭(zhēng)，弱23(1)惱：虛35-36挎界14.鬧張曉春，那泊彥群．優(yōu)克剝龍治療輸尿蚊管結(jié)石附[J]絮．中華泌尿碗外科雜志，身2002迎，籌23(11胖)閃：李696-6術(shù)97美15.逐吳階平．吳遣階平泌尿外仔科學(xué)協(xié)[M]攤．第一版．晚濟(jì)南：山東鋼科學(xué)技術(shù)出貧版社，軋2004鎮(zhèn)16.B距arbey妙F,J蛙olyD箏,Rie叫uP,據(jù)etal頁(yè).Med律ical本treat求ment塌ofcy捉stinu斤ria:科criti脾calr襖eappr折aisal籍ofl門ong-t鼻ermr鍛esult為s[J].已JUr脊ol,20暈0,163竟:1419眉-1423盤樓17.D逗ellab鄉(xiāng)ella施M.Ef旁ficac勵(lì)yof柔t(yī)amsu筑losin拒int請(qǐng)heme割dical勤mana思gemen脹tof雖juxta漁vesic說(shuō)alur沈etera撫lsto役nes[J前].J盤Urol,份2003繳dec;脈170[6國(guó)]2202磨-2205嚷站18.P靠orpig蹤liaF賊.Nif尾edipi浴neve婚rsus聞tamsu撒losin旁for忍them哀anage揪ment窄oflo給weru躍reter剖alst中ones[鮮J].J膝Urol壟,200唯4,172慌(2):5惠68-57浙1統(tǒng)19.Y辣ilmaz伶E.T露heco副mpari轎sona吧ndef識(shí)ficac赴yof士3dif床feren帆t[al憤phal]虜1-adr屋energ朝icbl媽ocker恥sfor例dist雖alur跨etera墓lsto捆nes[J僻].J瞧Urol,銅2005粒,173(項(xiàng)6):20團(tuán)10-20復(fù)12魂(去三跟)童腎結(jié)石的治父療澇1糞．治療選擇社疼目前常用的堂治療方法包蹈括體外沖擊尸波碎石術(shù)團(tuán)(ESWL忙)編、經(jīng)皮腎鏡方取石術(shù)效(PNL)掩、輸尿管軟鋒鏡、腹腔鏡堤取石術(shù)以及撤開(kāi)放手術(shù)等漢。上述的這雕些治療方法拍都可供臨床知選擇使用，肚但是，對(duì)于蠻具體的患者資來(lái)說(shuō)，應(yīng)該摧根據(jù)結(jié)石在丘腎臟內(nèi)的具慮體位置，選停擇損傷相對(duì)膊更小、并發(fā)證癥發(fā)生率更怎低的治療方儲(chǔ)式。吊20際多年來(lái)，隨潮著腔內(nèi)泌尿踐外科手術(shù)成始功地治療腎導(dǎo)結(jié)石經(jīng)驗(yàn)的豐積累增多，言現(xiàn)在開(kāi)放性透手術(shù)僅適用普于一些特殊冶病例。其中繼，主要是那若些需要同時(shí)勢(shì)進(jìn)行解剖重弦建的結(jié)石患流者。另一方爛面，盡管腹摘腔鏡取石手描術(shù)在減輕手始術(shù)損傷程度嫁方面具有一丑定的優(yōu)勢(shì)，巴但是目前尚稿不能成為治非療腎結(jié)石的勉標(biāo)準(zhǔn)手段。竿孩由于申ESWL層具有創(chuàng)傷小腦、并發(fā)癥少姥、無(wú)需麻醉域等優(yōu)點(diǎn)，因智此，成為目詳前治療直徑純≤授20mm番或表面積≤綠300mm那2閥的腎結(jié)石的腳標(biāo)準(zhǔn)方法。于對(duì)于體積較往大的結(jié)石，蒸ESWL愈雖然也能夠從成功碎石，也但是，采用燕PNL攤能夠更快更斯有效地碎石爭(zhēng)。需要特別稍強(qiáng)調(diào)的是，筆PNL革需要術(shù)者具新有相當(dāng)?shù)膶：蹣I(yè)技術(shù)和經(jīng)蔽驗(yàn)。悉采用棵ESWL佛治療巨大腎距結(jié)石的缺點(diǎn)顯是需要反復(fù)退多次的治療員，并且治療謙后容易發(fā)生蔽結(jié)石碎片的厚殘留。因此惑一定要慎重梢地選用。推翻薦使用嘉PNL逮治療該類患蹦者。辣殘留結(jié)石可唐以發(fā)展為新啞的結(jié)石，但孟是有報(bào)道認(rèn)克為這種危險(xiǎn)垃性其實(shí)是相惱當(dāng)?shù)偷?。?duì)握于治療后仍迎有結(jié)石碎片雀殘留的患者迅，應(yīng)該進(jìn)行涼跟蹤隨訪。寶鈴經(jīng)皮穿刺行位介入溶石治址療可以完全掀清除感染性碌結(jié)石的殘留雕碎片，降低懷結(jié)石復(fù)發(fā)的藝危險(xiǎn)性。這話種治療方法欺也可作為胱星氨酸結(jié)石的冠輔助治療手秀段。往對(duì)于尿酸結(jié)漢石，口服溶糟石藥物是首軌選的治療措踢施。另外，藝碎石后再行喬溶石治療可晌提高溶石的撫速度，因而刪適用于較大餃的尿酸結(jié)石到患者。驢表Ⅶ岔-8綿綜述了根據(jù)核結(jié)石大小及赤種類選擇治扮療方式的標(biāo)凍準(zhǔn)。指2淋．體外沖擊派波碎石術(shù)許(extr賞acorp犧oreal漏shoc擴(kuò)k-wav互e礎(chǔ)：運(yùn)litho剃trips模y驢，急ESWL)如ESWL毯已應(yīng)用于臨騎床翁20垮余年，隨著溜臨床經(jīng)驗(yàn)的憐積累和碎石寧機(jī)技術(shù)的發(fā)備展，對(duì)右ESWL鋤的適應(yīng)證、塵治療原則及劑并發(fā)癥的認(rèn)季識(shí)有了新的姨改變。第三幼代碎石機(jī)實(shí)膨現(xiàn)了多功能筆化，除了拔ESWL腔外，還可用叉來(lái)進(jìn)行泌尿?yàn)跸涤跋駥W(xué)診藝斷和輔助治弦療。目前，袍ESWL持治療的禁忌糖證包括孕婦蹤、不能糾正誤的出血性疾液病、結(jié)石以重下尿路有梗連阻、嚴(yán)重肥沒(méi)胖或骨骼畸救形、高危病布人如心力衰瞇竭，嚴(yán)重心速律失常和泌辯尿系活動(dòng)性禽結(jié)核等。終ESWL曲的療效除了尾與結(jié)石的大常小有關(guān)外，回還與結(jié)石的覽位置、化學(xué)士成分以及解麥剖異常有關(guān)蹲。拒(1)倆結(jié)石的大小悅：結(jié)石越大牢，需要再次途治療的可能材性就越大。嫌直徑小于懂20mm岸的腎結(jié)石應(yīng)蒜首選錫ESWL亡治療；直徑澆大于相20mm噸的結(jié)石和鹿施角形結(jié)石可迷采用經(jīng)皮。提腎鏡取石術(shù)叼(PNL)卷或聯(lián)合應(yīng)用狡ESWL劍。若單用肆ESWL抄治療，建議宰于毛ESWL蠢前插入雙且J穿管，防止“趙石街”形成尚阻塞輸尿管肅。熊(2)極結(jié)石的位置老：腎盂結(jié)石原容易粉碎，腐腎中盞和腎醫(yī)上盞結(jié)石的掉療效較下盞贊結(jié)石好。對(duì)再于下盞漏斗埋部與腎盂之賽間的夾角為介銳角、漏斗卸部長(zhǎng)度較長(zhǎng)嶼和漏斗部寬搖度較窄者，訊ESWL哈后結(jié)石的清舟除不利。架(3)佳結(jié)石的成分潑：磷酸銨鎂塔和二水草酸雜鈣結(jié)石容易損粉碎，尿酸葉結(jié)石可配合段溶石療法進(jìn)舉行誕ESWL稱，一水草酸裙鈣和胱氨酸柄結(jié)石較難粉頌碎。鍵(4)鎮(zhèn)解剖異常：哀馬蹄腎、異戲位腎和移植瓦腎結(jié)石等腎質(zhì)臟集合系統(tǒng)誓的畸形會(huì)影默響結(jié)石碎片酸的排出，可奇以采取輔助災(zāi)的排石治療味措施。浴(5招)ESWL告治療次數(shù)和較治療間隔時(shí)班間：推薦拖ESWL團(tuán)治療次數(shù)不陵超過(guò)栗3凳～披5該次嬸(件具體情況依各據(jù)所使用的睬碎石機(jī)而定暮)甘，否則，應(yīng)咐該選擇經(jīng)皮栽腎鏡取石術(shù)玉。治療的間險(xiǎn)隔時(shí)間目前稈無(wú)確定的標(biāo)仁準(zhǔn)，但多數(shù)牙的學(xué)者通過(guò)斬研究腎損傷飾后修復(fù)的時(shí)永間，認(rèn)為間武隔的時(shí)間以貝10掃～多14謹(jǐn)天為宜。哈3鎖．經(jīng)皮腎鏡貸取石術(shù)訪(perc臘utane跑ousn燦epllr述olith艷otomy棋，遼PNL)斤最早在歐美丑一些國(guó)家開(kāi)幕展，囑20叛世紀(jì)阿80扭年代中期以腔來(lái)，隨著光燒學(xué)、電子工傷程技術(shù)的進(jìn)渴展，超聲、栗放射介入、肺CT悄和猾MRI玩等技術(shù)的廣粒泛應(yīng)用，經(jīng)盡皮腎鏡技術(shù)蝕在臨床上的顯應(yīng)用有了飛取躍性發(fā)展，解1997錫年國(guó)外學(xué)界炮提出使用微付創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡連取石術(shù)播(mini營(yíng)mally貢inva仔sive揉percu啞taneo剛usne憐phrol擺ithot戴omy舞，貴MPNL)私，以減少手超術(shù)并發(fā)癥與著腎實(shí)質(zhì)的損堡傷，但多用喊于治療≤鄉(xiāng)2cm廣的結(jié)石、小意兒腎結(jié)石或竟需建立第二此通道的病例亭，使用指征弓局限。而國(guó)的內(nèi)從加1992毛年開(kāi)始采用腐“經(jīng)皮腎微送造瘺、二期滿輸尿管鏡碎仍石取石術(shù)”棚，隨著手術(shù)春技巧日趨熟森練與腔鏡設(shè)丙備的改進(jìn)，僵1998涼年提出有中擠國(guó)特點(diǎn)的微決創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡隔取石術(shù)，并哪逐步在全國(guó)執(zhí)推廣應(yīng)用，遺使經(jīng)皮腎鏡雨取石技術(shù)的其適應(yīng)范圍不幼斷擴(kuò)大，并純應(yīng)用于大部險(xiǎn)分沾ESWL搖和開(kāi)放手術(shù)悲難以處理的蜘上尿路結(jié)石青。近年來(lái)大姜宗回顧性臨天床報(bào)告表明叉此方法較標(biāo)漲準(zhǔn)蒜PNL恢更易掌握和瞎開(kāi)展，成功拍率高，并發(fā)衰癥較國(guó)外技渾術(shù)低。效現(xiàn)今，經(jīng)皮絕腎鏡取石技區(qū)術(shù)孫(優(yōu)無(wú)論乘PNL盜或勸MPNL)釘在上尿路結(jié)役石的治療中鐘發(fā)揮著越來(lái)塞越重要的作邪用。挺(1)秩適應(yīng)證面1)虧所有需開(kāi)放餅手術(shù)干預(yù)的枯腎結(jié)石，包塘括完全性和蕉不完全性鹿菌角結(jié)石、≥扮2cm緩的腎結(jié)石、釋有癥狀的腎誼盞或憩室內(nèi)臣結(jié)石、體外犁沖擊波難以旅粉碎及治療覽失敗的結(jié)石狗。遍2)悉輸尿管上段鍬L拋4只以上、梗阻隙較重或長(zhǎng)徑漠>1困．護(hù)5cm砌的大結(jié)石；欠或因息肉包蝶裹及輸尿管松迂曲、混ESWL夫無(wú)效或輸尿些管置鏡失敗植的輸尿管結(jié)躲石。破3)沒(méi)特殊類型的落腎結(jié)石，包邪括小兒腎結(jié)湊石梗阻明顯休、肥胖病人句的腎結(jié)石、冷腎結(jié)石合并約腎盂輸尿管陳連接部梗阻都或輸尿管狹鄰窄、孤立腎憶合并結(jié)石梗表阻、馬蹄腎等并結(jié)石梗阻能、移植腎合植并結(jié)石梗阻屋以及無(wú)積水尚的腎結(jié)石等沾。憶(2)副禁忌證嫁1)嗚未糾正的全殊身出血性疾狠病。藝2)嘗嚴(yán)重心臟疾而病和肺功能士不全，無(wú)法蠅承受手術(shù)者錄?？?)必未控制的糖稱尿病和高血壓壓者。恰4)討盆腔游走腎討或重度腎下蔽垂者。準(zhǔn)5)垮脊柱嚴(yán)重后縮凸或側(cè)彎畸圣形、極肥胖?jǐn)嗷虿荒苣褪軇t俯臥位者亦嫩為相對(duì)禁忌何證，但可以漁采用仰臥、乳側(cè)臥或仰臥功斜位等體位黃進(jìn)行手術(shù)。懸六6)飾服用阿司匹兔林、華法令提等抗凝藥物灑者，需停藥踢2窗周，復(fù)查凝虎血功能正常當(dāng)才可以進(jìn)行百手術(shù)。療(3)蘭治療方案和匠原則毀1)妄經(jīng)皮腎取石肝術(shù)膝(PNL)鞭應(yīng)在有條件登的醫(yī)院施行樸，推薦首選蹈微造瘺千PNL簡(jiǎn)，并在術(shù)中惜由有經(jīng)驗(yàn)的陷醫(yī)生根據(jù)具切體的情況采集用大小不同勉的通道和不穗同類型的器襪械進(jìn)行手術(shù)右。驢2)因開(kāi)展手術(shù)早構(gòu)期宜選擇簡(jiǎn)哲單病例，如蝴：?jiǎn)伟l(fā)腎盂鎖結(jié)石合并中敢度以上腎積豎水，病人體魔形中等偏瘦肥，沒(méi)有其他比伴隨疾病。宅奪3)郵復(fù)雜或體積鼠過(guò)大的腎結(jié)搭石手術(shù)難度摧較大，應(yīng)由譯經(jīng)驗(yàn)豐富的杜醫(yī)生診治，偽不排除開(kāi)放言手術(shù)處理汗(牽方法參照腎序開(kāi)放性手術(shù)豪)座。本4)撕合并腎功能行不全者或腎撫積膿先行經(jīng)吉皮腎穿刺造賭瘺引流，待恨腎功能改善禮及感染控制銀后再二期取敗石。緣5)瓜完全鹿角形忽腎結(jié)石可分茅期多次多通驚道取石，但信手術(shù)次數(shù)不役宜過(guò)多況(逗一般單側(cè)取蔬石≤討3職次銷)爸，每次手術(shù)隙時(shí)間不宜過(guò)斗長(zhǎng)，需視病委人耐受程度捆而定。多次晌PNL柜后仍有直徑柏>0墓．匙4cm杜的殘石，可導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用平ESWL腥。喂(4)刷術(shù)前準(zhǔn)備：川大多數(shù)腎結(jié)特石都能通過(guò)寒經(jīng)皮腎手術(shù)獻(xiàn)取出，但是抵，如果患者昏可以采用鑄ESWL祥治療，而挨PNL伯的預(yù)期治療尸效果并不比發(fā)ESWL痕好時(shí)，則應(yīng)鴿用感PNL綱必須慎重。替雖然陷PNL沙是一種微創(chuàng)艱手術(shù)，但它榮仍然有一定封的侵入性和總風(fēng)險(xiǎn)。所以敲，在決定使申用這種治療出方法之前，逝必須對(duì)患者扶腎臟及其周蹈圍器官的解豎剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行立仔細(xì)的評(píng)估不，以避免并派發(fā)癥的發(fā)生中。游術(shù)前準(zhǔn)備與腔開(kāi)放手術(shù)大歲致相同。若錄尿培養(yǎng)有細(xì)各菌存在，應(yīng)鉆該選擇敏感械的抗生素治銹療，即使尿座培養(yǎng)陰性，功手術(shù)當(dāng)天也濫應(yīng)選用廣譜嘗抗生素預(yù)防都感染。姐必須充分地愧認(rèn)識(shí)到手術(shù)富的目的是為盆了解除梗阻長(zhǎng)、降低結(jié)石榨對(duì)腎功能的芳損害；結(jié)石時(shí)的殘留在術(shù)賴前是難以預(yù)觀料的，殘留崇的結(jié)石可以翁在術(shù)后結(jié)合匹ESWL艱和中藥進(jìn)行遭治療；對(duì)于白無(wú)意義的殘均石可以定期確復(fù)查。應(yīng)該燈強(qiáng)調(diào)必須將法術(shù)中術(shù)后均押可能會(huì)發(fā)生觸出血、周圍窩器官損傷、么情況嚴(yán)重時(shí)誕需中轉(zhuǎn)開(kāi)放尾手術(shù)、甚至場(chǎng)需要行。腎芹切除等情況叮以書(shū)面的形捕式告知患者業(yè)及其家屬。走潮(5)褲手術(shù)步驟勺1)玻定位：采用趴B面超或土X朵線誓C伯臂機(jī)下定位進(jìn)。為了顯示蠢腎集合系統(tǒng)慨，可行逆行睜輸尿管插管暗造影。若腎追盞擴(kuò)張明顯麥，可在超聲暑定位下直接偷穿刺目標(biāo)腎待盞；若超聲號(hào)定位只能顯肥示腎盂，則殿可先作腎盂臭穿刺注人造杠影劑，以利滲于下一步在千X胳線定位下穿絡(luò)刺目標(biāo)腎盞斧。若使用執(zhí)CT鍵定位，則直爸接向腎集合隱系統(tǒng)穿刺，究不需要術(shù)中圍造影或逆行爭(zhēng)插管。忌2)腎穿刺：穿刺黎點(diǎn)可選擇在鼠12旬肋下至潮10慚肋間腋后線威到肩胛線之幟間的區(qū)域，租穿刺經(jīng)后組暑腎盞入路，免方向指向腎竊盂。對(duì)于輸愛(ài)尿管上段結(jié)魚(yú)石、腎多發(fā)臨性結(jié)石以及禁合并輸尿管陪腎孟的接合乳處酸(uret速erope委lvic屑junct續(xù)ion月，躍UPJ)茅狹窄需同時(shí)蛋處理者，可式首選經(jīng)腎后存組中盞入路評(píng)，通常選嚼1科1塘肋間腋后線埋和肩胛下線歲之間的區(qū)域噸作穿刺點(diǎn)。嫌穿刺上、下誤組腎盞時(shí)，染須注意可能直會(huì)發(fā)生胸膜管和腸管的損突傷。護(hù)3)奉擴(kuò)張：腎穿慧刺通道可以嬸用筋膜擴(kuò)張散器、介Ampla鄙tz剛擴(kuò)張器、高性壓球囊擴(kuò)張枕器或金屬擴(kuò)朵張器擴(kuò)張。槍但是，具體通使用哪種擴(kuò)姑張器以及擴(kuò)敢張通道的大誰(shuí)小，必須根怕?lián)t(yī)師的經(jīng)賞驗(yàn)以及當(dāng)時(shí)芒具備的器械摘條件以及治虧療費(fèi)用等情奮況來(lái)決定。隙返4)坑腔內(nèi)碎石與際取石：結(jié)石沫不僅能被直奪接取出，而昌且能夠通過(guò)桿激光、氣壓跌彈道、超聲執(zhí)、液電擊碎活后排出。帶易超聲和吸引逐作用的彈道并碎石器兼有裕氣壓彈道碎層石、超聲碎堡石以及同時(shí)柜吸出結(jié)石碎老片的功能，許使腎內(nèi)壓降迎低，尤其適式用于體積較謝大的感染性逼結(jié)石患者。墨放置雙贊J能管和腎造瘺康管較為安全緒，手術(shù)結(jié)束斧時(shí)留置腎造都瘺管可以壓粗迫穿刺通道去、引流。腎坦集合系統(tǒng)、蜓減少術(shù)后出價(jià)血和尿外滲染，有利于再購(gòu)次處理殘石川，而且不會(huì)涌增加患者疼喜痛的程度和排延長(zhǎng)住院的歡時(shí)間。班(6)浪常見(jiàn)并發(fā)癥捎及其處理：舉主要的并發(fā)欣癥是出血及炮腎周臟器損桐傷。如果術(shù)草中出血較多壽，則需停止唯操作，并放領(lǐng)置腎造瘺管債，擇期行二擔(dān)期手術(shù)。當(dāng)束腎造瘺管夾說(shuō)閉后，靜脈弱出血大多可染以停止。臨耽床上持續(xù)的淚、大量的出只血一般都是征由于動(dòng)脈性類損傷所致，霜往往需行血椅管造影繼而主進(jìn)行超選擇綱性栓塞。若遼出血兇險(xiǎn)難堤以控制，應(yīng)慨及時(shí)改開(kāi)放緊手術(shù)，以便汁探查止血，飛必要時(shí)切除歇患腎。由遲發(fā)性大出濁血多數(shù)是由忙于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)月靜脈瘺或假倆性動(dòng)脈瘤所差致，血管介禾入超選擇性私腎動(dòng)脈栓塞呆是有效的處壺理方法。減腎周臟器損晃傷多為胸膜葛、肝脾或結(jié)脾腸穿刺傷，移重在預(yù)防和渠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，山并做出符合供外科原則的毯處理。測(cè)4惑．輸尿管鏡公取石術(shù)逆行儉輸尿管鏡治壯療腎結(jié)石以及輸尿管軟鏡看為主，其損回傷介于割ESWL喝和稻PNL取兩者之間。壞隨著輸尿管驕鏡和激光技裹術(shù)的發(fā)展，真逆行輸尿管州軟鏡配合鈥股激光治療腎忽結(jié)石飾(<2cm牢)估和腎盞憩室播結(jié)石取得了藏良好的效果謊。述(1)榴適應(yīng)證胳1)ESW荷L溜定位困難的愉、演X鴨線陰性腎結(jié)野石雷(<2cm啄)防。議2)ESW在L梅術(shù)后殘留的艘腎下盞結(jié)石霜。仇3)監(jiān)嵌頓性腎下聞盞結(jié)石，晃ESWL圓治療的效果想不好。賀4)翅極度肥胖、溝嚴(yán)重脊柱畸陵形，建立照PNL熊通道困難。分跨5)抹結(jié)石堅(jiān)硬描(農(nóng)如一水草酸火鈣結(jié)石、胱僑氨酸結(jié)石等鴿)傷，不利于漆ESWL我治療。姐6)例伴盞頸狹窄倍的腎盞憩室蘋內(nèi)結(jié)石。肌(2)徑禁忌證蛾1)暑不能控制的州全身出血性搏疾病。凡2)州嚴(yán)重的心肺趙功能不全，座無(wú)法耐受手扒術(shù)。琴3)肉未控制的泌訴尿道感染。擔(dān)忘4)到嚴(yán)重尿道狹驢窄，腔內(nèi)手瓦術(shù)無(wú)法解決鐮。傭5)戰(zhàn)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)競(jìng)畸形，截石料位困難。站(3)翅術(shù)前準(zhǔn)備卸1)嶄術(shù)前準(zhǔn)備與香開(kāi)放手術(shù)大鐘致相同。若夫尿培養(yǎng)有細(xì)援菌存在，選被擇敏感的抗稱生素治療使把尿液無(wú)菌；溜即使尿培養(yǎng)鄰陰性，手術(shù)豬當(dāng)天也應(yīng)選祖用廣譜抗生姐素預(yù)防感染慢。原2)雀必須告知病商人及其家屬棒手術(shù)主要是仙為了解除梗免阻和結(jié)石對(duì)習(xí)腎功能的損褲害，結(jié)石殘勢(shì)留在術(shù)前是榜難以預(yù)料的什，殘留結(jié)石彈可結(jié)合認(rèn)SWL甜和中藥排石贈(zèng)，無(wú)意義殘竿石可定期復(fù)傾查。鏟3)儀術(shù)前拍攝疲X漫線定位片，年以確認(rèn)結(jié)石斃位置。燕4)鞭手術(shù)間常規(guī)峽配備掉X叢線透視和記B模超設(shè)備。迷(4)緩操作方法：裁采用逆行途或徑，向輸尿騰管插入導(dǎo)絲艱，經(jīng)輸尿管古硬鏡或者軟膊鏡鏡鞘港(10-1而3F)胸?cái)U(kuò)張后，直吹視下放置輸毀尿管軟鏡，坊隨導(dǎo)絲進(jìn)入獨(dú)。腎盞并找源到結(jié)石。使稠用洞200μ誘m香激光傳導(dǎo)光吊纖傳導(dǎo)鈥激區(qū)光，將結(jié)石賞粉碎成易排病出的細(xì)小碎奧粒。襖螞使用輸尿管涂軟鏡配合宣200μm嗽可彎曲的嬌(騙鈥激光鎮(zhèn))螞纖維傳導(dǎo)光襪纖，可以到饞達(dá)絕大多數(shù)霧的腎盞，甚樸至包括腎盞升頸狹窄的腎妥下盞。對(duì)于幻后者，如果介軟鏡難以到遠(yuǎn)達(dá)結(jié)石的部辱位，或者尋宿找結(jié)石困難訴，可以利用皺鈥激光光纖奸切開(kāi)狹窄的詞盞頸，再行賢碎石。對(duì)于鍛腎盞憩室內(nèi)怒結(jié)石，取凈平結(jié)石后，對(duì)箭憩室囊壁可唉以采用鈥激隊(duì)光燒灼或者森電灼。停鈥激光配合麻200μm可的纖維傳導(dǎo)闊光纖，是目膚前逆行輸尿蓄管軟鏡治療喪腎結(jié)石的最且佳選擇。綜憤合文獻(xiàn)報(bào)道壤，結(jié)石清除勻率為栗71雷％～核94碼％。逆行輸鵝尿管軟鏡治起療腎結(jié)石可翠以作為駝ESWL凱和泉PNL凳的有益補(bǔ)充感。才(5)掃逆行輸尿管飼軟鏡治療腎踏結(jié)石的影響燙因素揪1)老結(jié)石的大小咬：結(jié)石的大秘小與碎石后醫(yī)清除率成負(fù)干相關(guān)。對(duì)于憲大的腎結(jié)石梅，手術(shù)的時(shí)柳間和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)適相應(yīng)增加。立直徑期>2cm卻的腎結(jié)石，吼碎石時(shí)間常賢常需要趨1偷小時(shí)以上，旁術(shù)者和患者稅應(yīng)有充分的才思想準(zhǔn)備并三密切配合。塊戶2)桂腎盂腎下盞礦夾角：當(dāng)腎校盂腎下盞夾匪角過(guò)小，例焦如仁<90油°謠時(shí)，將會(huì)影護(hù)響輸尿管末厭端的自由轉(zhuǎn)沿向，從而影猾響激光光纖喬抵達(dá)部分結(jié)勸石，影響碎貢石效果。就3)哪術(shù)者的技術(shù)芳熟練程度與蘋臨床經(jīng)驗(yàn)。撕偶(6)浸并發(fā)癥及其劉處理牛(租參見(jiàn)經(jīng)皮腎析鏡取石術(shù)部間分叼)召。在5控．開(kāi)放性手冰術(shù)伶職近年來(lái)，隨忙著體外沖擊爪波碎石和腔令內(nèi)泌尿外科噴技術(shù)的發(fā)展鉤，特別是經(jīng)睡皮腎鏡和輸贊尿管鏡碎石閃取石術(shù)的應(yīng)凳用，使腎結(jié)病石的治療取我得了突破性間的進(jìn)展，開(kāi)牢放性手術(shù)在慧腎結(jié)石治療鎮(zhèn)中的運(yùn)用已虜經(jīng)顯著減少睬。在一些結(jié)鍬石治療中心間，腎結(jié)石病庸例中開(kāi)放手焦術(shù)僅占淚1再％～高5紛．傍4浸％。但是，察開(kāi)放性手術(shù)棍取石在某些茫情況下仍具錯(cuò)有極其重要資的臨床應(yīng)用葡價(jià)值。站(1)壘適應(yīng)證掏1)ESW粘L潑、露URS到和初(詢或尚)PNL逐作為腎結(jié)石鄉(xiāng)治療方式存芒在禁忌證。刻彎2)ESW取L棍、艘PNL排、脈URS時(shí)手術(shù)治療失肢敗，或上述竿治療方式出妹現(xiàn)并發(fā)癥需崇開(kāi)放手術(shù)處均理。賓3)伴存在同時(shí)需向要開(kāi)放手術(shù)扁處理的疾病拔，例如腎內(nèi)掌集合系統(tǒng)解蓋剖異常、漏辰斗部狹窄、討腎盂輸尿管冒交界處梗阻權(quán)或狹窄、腎拋臟下垂伴旋嘆轉(zhuǎn)不良等。宣鋤(2)差可供選擇的灶手術(shù)方式泡1)訂單純性腎盂占或腎竇內(nèi)腎睡盂切開(kāi)取石拿術(shù)?？?)伶腎盂腎實(shí)質(zhì)趴聯(lián)合切開(kāi)取魯石術(shù)。跳3)息無(wú)萎縮性腎挑實(shí)質(zhì)切開(kāi)取雅石術(shù)。律4)喊放射狀腎實(shí)筆質(zhì)切開(kāi)取石預(yù)術(shù)。后5)婦腎臟部分切余除術(shù)和全切鳳除術(shù)。慘6唐．溶石治療拘女溶石治療是特通過(guò)化學(xué)的隱方法溶解結(jié)牧石或結(jié)石碎膊片，以達(dá)到資完全清除結(jié)歌石的目的，臺(tái)是一種有效敞的輔助治療責(zé)方式，常作蛇為體外沖擊雷波碎石、經(jīng)淋皮腎鏡取石低、輸尿管鏡厭碎石及開(kāi)放欄手術(shù)取石后崗的輔助治療截。特別是對(duì)杰某些部分或跨完全性鹿角藏型結(jié)石的病蝶例，化學(xué)溶盒石與取石手材術(shù)聯(lián)合治療你是一種可行行的治療選擇溜。此外，口騰服藥物治療三尿酸結(jié)石也各是一項(xiàng)很有痰效的方法。暗詞經(jīng)皮化學(xué)溶棟石時(shí)至少應(yīng)與該有兩個(gè)腎磁造瘺管，目反的是在對(duì)腎語(yǔ)臟集合系統(tǒng)匙進(jìn)行灌注時(shí)述，避免和減于少溶石液體病流入膀胱和鈔腎臟內(nèi)壓力正升高所產(chǎn)生測(cè)的危害。對(duì)蠢于結(jié)石比較綱大的病例，蠟在溶石治療亮?xí)r應(yīng)留置輸訂尿管雙粱J雕管。心(1)法感染性結(jié)石東：由磷酸鎂抬銨和碳酸磷翼灰石組成，姐能被元10襪％的腎溶石附酸素離(pH迅值為喜3慣．款5鏡～誤4飄的酸性溶液以)漢及，右Suby容’竊s朵液所溶解。音具體的方法閘是在有效的格抗生素治療礦的同時(shí)，溶碑石液從一根廣腎造瘺管流黃入，從另一梨根腎造瘺管禽流出。溶石劫時(shí)間的長(zhǎng)短忌取決于結(jié)石榜的負(fù)荷，完虹全性鹿角型妖結(jié)石往往需員要比較長(zhǎng)的爭(zhēng)時(shí)間才能被霧溶解。沖擊駐波碎石后結(jié)枕石的表面積秘增加或者形爐成結(jié)石殘?jiān)?，增加了結(jié)腐石和溶石化樣學(xué)液的接觸更面積，有利窄于結(jié)石的溶慢解。該療法邊的最大優(yōu)點(diǎn)哄是不需麻醉新即可實(shí)施，醫(yī)因此，也可作作為某些高嘴危病例或者辭不宜施行麻金醉和手術(shù)的挨病例作治療行選擇。比口服藥物溶跨石的方案：宰①短期或長(zhǎng)容期的抗生素糟治療；②使李用氯化銨淚1g釣，醫(yī)2惕～暖3產(chǎn)次／倡d逆，或者甲硫遲氨酸瓦500rn雙g瞇，貼2堪～墊3可次／顧d暮，以酸化尿褲液；③對(duì)于妻嚴(yán)重感染者貧，使用尿酶布抑制劑，例翁如乙酰羥肟標(biāo)酸和羥基脲晝等；建議乙則酰羥肟酸的鬼首劑為隱250mg診，孕2替次／鳴d難，服用可3杏～童4洞周，如果患虧者能耐受，騰則可將劑量量增加到管250mg屈，婚3可次／及d蝶。應(yīng)(2階)貞胱氨酸結(jié)石紫：胱氨酸在陷堿性環(huán)境中大可溶解。應(yīng)唉多飲水、保針持每日尿量錄在基3000m斜l煮以上，特別志注意保持夜催間尿量要多刃?？诜蹤闯渌釟溻涒c或板碳酸氫鈉片鉆堿化尿液，愛(ài)維持尿液真pH慶值在住7雙．饅0嶺以上。尿液刃胱氨酸的排煩泄高于寨3mmol繳／欺24h碼時(shí)，可應(yīng)用慈硫普羅寧蒼(α-長(zhǎng)巰基丙酰甘卸氨酸笑)辱或者卡托普食利。經(jīng)皮化詞學(xué)溶石可使獲用楚0機(jī)．長(zhǎng)3mol袋／崗L衣或暢0剛．袍6mol低／搶L蛙的三羥甲氨畝基甲烷者(THAM邪)堤液，這些溶篩液的湊pH靈值在薯8桃．輕5爸～威9淚．鏡0飄之間。另一荷種藥物為乙氣酰半胱氨酸掏，這兩種藥挺物可以聯(lián)合嬌使用。經(jīng)皮淚化學(xué)溶石可群以與其他取慎石方法聯(lián)合規(guī)應(yīng)用。阻(3)位尿酸結(jié)石：認(rèn)經(jīng)皮化學(xué)溶蔬石可使用鳴THAM殊液?？诜幫栉锶苁竺么罅繑z入液蛇體、口服別倦嘌呤醇及使揪用堿性藥物信以提高尿液裹的攻pH附值。推薦口敘服藥物溶解言尿酸結(jié)石的恒方案：①大野量飲水使悲24睬小時(shí)尿量至掌少達(dá)到紫2000澆～呆2500m警l蒜以上；②口魚(yú)服別嘌呤醇說(shuō)300mg丘，喘2弄～座3間次／驗(yàn)d晃，以減少尿毫液尿酸的排健泄，繳24勻小時(shí)尿酸排勢(shì)泄的總量應(yīng)際低于羞4mmol瓦；③使用枸單櫞酸氫鉀鈉瞎2愁～貧3mmol究，灘3痰次／剛d郵，或者枸櫞鉤酸鉀帥6懶～榆10mmo殖l捏，奇2閱、柜3獵次／旺d浴，或者枸櫞旨酸鉀鈉柄9傲～暈18mmo慮l泡，爺2勒～醉3這次／槽d散，以堿化尿浪液，使尿液者的傅pH述值達(dá)到侵6領(lǐng)．況8擋～枯7所．瓜2鳥(niǎo)之間。差7楊．特殊類型孤腎結(jié)石的治眾療啊笛隨著體外沖括擊波碎石術(shù)裕(ESWL毅)羨和腔內(nèi)泌尿唉外科技術(shù)暮(員輸尿管鏡、思經(jīng)皮腎取石嚼術(shù)蒜)舍的發(fā)展，開(kāi)滔放手術(shù)取石雄的適應(yīng)證明什顯減少。多基中心研究認(rèn)單為，需要外回科治療的泌削尿系結(jié)石中興僅袖1漏％～舊5缸．炸4昨％的病例選啟擇開(kāi)放性手留術(shù)治療。但伴在某些情況征下，開(kāi)放手吉術(shù)取石仍是彼必要的，因衣為這些患者幫的結(jié)石在腎奪集合系統(tǒng)中些的位置非常研棘手。這就社需要泌尿外花科醫(yī)生具有態(tài)腎開(kāi)放取石墊術(shù)及輸尿管奇切開(kāi)取石術(shù)濁的技術(shù)及經(jīng)艱驗(yàn)。當(dāng)泌尿魂系結(jié)石的臨堅(jiān)床治療擁有輸多種外科治崖療方案可供腥選擇時(shí)，對(duì)首于特殊的病濱例到底是否味采用微創(chuàng)手鋪術(shù)抑或開(kāi)放到性手術(shù)治療仁，則不可避肆免地存在著最爭(zhēng)議。員(1)艦鹿角形腎結(jié)尼石：鹿角形譽(yù)腎結(jié)石是指和充滿腎盂和去至少和1厭個(gè)腎盞的結(jié)世石。部分性布鹿角狀結(jié)石寄僅僅填充部獵分集合系統(tǒng)悟，而完全性起鹿角狀結(jié)石舅則填充整個(gè)閱腎集合系統(tǒng)竿。新發(fā)的鹿諒角形腎結(jié)石敘都應(yīng)該積極侄地治療，患森者必須被告承知積極治療蜂的益處與相模關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。父在大多數(shù)的習(xí)情況下，書(shū)PNL扭應(yīng)作為首選戀的治療手段益；若采用聯(lián)駱合治療，拳PNL勒則是大多數(shù)做能最終解決之問(wèn)題的治療漠方法；單用圾ESWL帝或開(kāi)放手術(shù)遺不應(yīng)作為一染線的治療方歐法。若腎解紛剖正常，體摟積小的鹿角醬形腎結(jié)石可北考慮單用：歇ESWL私治療，碎石驗(yàn)前應(yīng)先保證套充分的引流虜；若結(jié)石無(wú)岸法通過(guò)合理嶄次數(shù)的微創(chuàng)享技術(shù)處理，定可考慮采用兵開(kāi)放手術(shù)。身之鹿角形腎結(jié)任石以單通道善的經(jīng)皮腎取否石術(shù)有時(shí)無(wú)筍法清除所有乖結(jié)石，可以袋建立第二、移第三條微創(chuàng)嶼經(jīng)皮腎通道情，進(jìn)行多通腳道碎石取石舉術(shù)。警多通道的建搏立時(shí)間，通鬼常在第一通挨道變?yōu)槌墒扈€通道的基礎(chǔ)醬上才可以進(jìn)靠行，一般在辦一期手術(shù)后括5么～蟻7支天。操作熟臣練和手術(shù)順匹利者，可一薄期進(jìn)行多通總道穿刺取石斬。隊(duì)由于第二、原第三通道僅溪擴(kuò)張至詢14題～度18F籮，因此，損辜傷和出血的疫危險(xiǎn)較小，屠安全性較高益。多通道形時(shí)成后可加快爭(zhēng)取石的速度釘，提高對(duì)鹿鋪角形腎結(jié)石貞的清除能力燒。圍完全性鹿角特形腎結(jié)石可角分期多次取拉石，對(duì)巨大汪的結(jié)石可采旬用多通道取績(jī)石，但手術(shù)味的次數(shù)不宜據(jù)過(guò)多栗(射一般單側(cè)取彎石≤攻3列次宵)搬，每次手術(shù)塔的時(shí)間不宜雖過(guò)長(zhǎng)。必要銷時(shí)需視患者租的耐受程度狼和醫(yī)生的經(jīng)跟驗(yàn)，聯(lián)合應(yīng)連用。氣ESWL郊輔助或“三啊明治”方法售治療。尊若無(wú)很好的苗條件和經(jīng)驗(yàn)土開(kāi)展唯PNL旁，鹿角形結(jié)墓石可采用開(kāi)溪放性手術(shù)治罩療維(稈方法參照腎涼開(kāi)放性手術(shù)旨)身。可以選擇泡的手術(shù)包括暴擴(kuò)大的腎盂標(biāo)腎盞切開(kāi)取煌石術(shù)、無(wú)萎?dāng)偪s性腎實(shí)質(zhì)始切開(kāi)取石術(shù)局、復(fù)雜的放巴射狀腎實(shí)質(zhì)離切開(kāi)術(shù)和低卸溫下的各種科改良腎臟手孩術(shù)。冷利用腔內(nèi)材B姨超掃描和多躍普勒超聲確寒定結(jié)石或者規(guī)擴(kuò)張腎盞周幼圍的無(wú)血管目腎實(shí)質(zhì)區(qū)，狼在此區(qū)域行胸多重放射狀堪。腎實(shí)質(zhì)切厲開(kāi)治療體積拔較大的鹿角說(shuō)狀結(jié)石能夠即減少腎臟功麗能的損害。批權(quán)(2)末馬蹄腎腎結(jié)屢石：馬蹄腎智的兩腎下極乒多在脊柱前選方融合成峽窗部，輸尿管蚊與腎盂高位惕連接，伴有侍腎旋轉(zhuǎn)不良指，各組腎盞閣朝向背側(cè)。帽因腎臟位置式較正常低，妄腎上極更靠刷后外側(cè)，故次穿刺時(shí)多從祥背部經(jīng)腎上隊(duì)盞或中盞入拔路。匹由于輸尿管蜂上段在峽部京前側(cè)位跨越愛(ài)行走并與腎暑盂連接，混UPJ產(chǎn)處成坡?tīng)?，斗腎盞漏斗部裂狹長(zhǎng)，造成濤術(shù)后殘石很諸難自行排出熊，尤其是腎備下盞結(jié)石，幟所以手術(shù)中爹應(yīng)盡量清除妻所有結(jié)石，危必要時(shí)進(jìn)行嗽多通道碎石文取石術(shù)。如閣果乎UPJ狼的高位連接蔥未造成明顯守的功能性梗受阻，一般可莫不予處理。紗藝馬蹄腎結(jié)石猶可依照前面晌所提到的一懼般結(jié)石的處頓理原則進(jìn)行禾治療。需要輩強(qiáng)調(diào)的是，閘患者通常根蝦據(jù)腎在體表能的投影，取旋俯臥位行燕ESWL蘭治療拜(楚即沖擊波從牙前腹進(jìn)人體延內(nèi)途)勵(lì)。備(3)養(yǎng)孤立腎腎結(jié)塘石：孤立腎綱病人由于代腹償性腎增大解，腎皮質(zhì)厚塑，在經(jīng)皮腎搬手術(shù)中，穿哨刺、擴(kuò)張時(shí)滔容易出血，最微創(chuàng)經(jīng)皮腎逮造瘺只需將棕皮質(zhì)腎通道耗擴(kuò)張至聰14勺～訂18F伍，對(duì)腎皮質(zhì)秒的損傷減少墾、出血的幾甚率較低，分還二期手術(shù)較圾安全。鍋手術(shù)的關(guān)鍵睬在于解除梗被阻，改善腎業(yè)功能，采用雁合理的通道雅大小和取石禍次數(shù)。對(duì)于稈難以取凈的果殘石可術(shù)后設(shè)結(jié)合蹲ESWL格治療。每次摩治療后必須魔監(jiān)測(cè)腎功能吩的變化，治汗療間隔的時(shí)希間適當(dāng)延長(zhǎng)浴。攤?cè)魺o(wú)很好的票條件和經(jīng)驗(yàn)村開(kāi)展守PNL俗，也可采用推開(kāi)放性手術(shù)愿治療。相對(duì)飄于非孤立腎沾而言，其手朱術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較雖大。佳(4)的移植腎腎結(jié)追石：移植腎習(xí)為孤立功能劫腎，病人長(zhǎng)街期服用免疫撲抑制劑，抵程抗力低下，嚇合并腎結(jié)石孤時(shí)應(yīng)采取創(chuàng)鬧傷小、效果原確切的治療振方法。推薦嶺腎移植伴腎僅結(jié)石的患者心采用疊ESWL忍和辛PNL最治療。由于疏移植腎位于眠髂窩，位置殺表淺，經(jīng)皮篇腎穿刺容易患成功。警移植腎及輸縮尿管均處于遷去神經(jīng)狀態(tài)媽，因此，可狗以在局麻咬+列靜脈鎮(zhèn)痛下舅進(jìn)行手術(shù)。痕一般來(lái)說(shuō)，毯病人采用仰懼臥位。但是侵，如果合并轟輸尿管狹窄虛，則采用截鞠石位。樹(shù)移植腎的輸蘿尿管膀胱吻腦合口多位于蜂膀胱頂側(cè)壁似，輸尿管逆質(zhì)行插管不易具成功。術(shù)中估可先瘡B咐超定位，穿憤刺成功后注殖入造影劑，玻然后在懼X德線定位下穿呼刺目標(biāo)腎盞晶。辣手術(shù)時(shí)間不斥宜過(guò)長(zhǎng)，出蒸血明顯時(shí)應(yīng)蒼待二期手術(shù)雅取石。乞(5)栽腎盞憩室結(jié)細(xì)石：腎盞憩夜室結(jié)石可采里用痛ESWL棗、因PNL(惡如可能慢)寇或逆行輸尿斗管軟鏡來(lái)處感理。后腹腔元鏡手術(shù)也可石用于治療腎碑盞憩室結(jié)石糟。如果腎集塊合系統(tǒng)和憩億室之間的連訊接部相對(duì)狹織窄，即使碎胃石效果較好紗，結(jié)石仍有男可能停留在休原處而無(wú)法鑄排出。惕也可以采用銀經(jīng)皮微創(chuàng)的粉方法直接穿瑞刺腎盞憩室距，必要時(shí)準(zhǔn)X款光協(xié)助監(jiān)測(cè)攜，術(shù)中經(jīng)預(yù)他置的導(dǎo)管逆獨(dú)行注入亞甲敗藍(lán)幫助尋找日狹小的漏斗狹部開(kāi)口，取嗚石后予以切沫開(kāi)擴(kuò)張狹小紡的漏斗部，芝放置一根侵6F鎖雙怒J獻(xiàn)管越過(guò)腎盞溪憩室漏斗部史切開(kāi)重建處僚進(jìn)入腎盂及泥輸尿管，并敲留置紫30敘天。戰(zhàn)朝向腹側(cè)的粗腎盞憩室可箏以經(jīng)腹腔鏡維下切除，去驕除結(jié)石和憩寫(xiě)室。儀(6)添盆腔腎腎結(jié)岔石：對(duì)于腎稅臟位于盆腔吩的患者，推困薦使用駁ESWL份治療。雜PNL椅的難度大，書(shū)一般不宜采筑用，必要時(shí)業(yè)可采取開(kāi)放規(guī)手術(shù)或腹腔籮鏡手術(shù)。館(7)肯海綿腎結(jié)石雁：海綿腎表害現(xiàn)為腎髓質(zhì)慰集合管的囊的狀擴(kuò)張，形氣成的結(jié)石一查般位于腎乳服頭的近端，藥結(jié)石細(xì)小呈萍放射狀分布愿。經(jīng)皮腎取臉石術(shù)難以處張理此類結(jié)石抗，而且極易終損傷腎乳頭瘦，日后形成虹的瘢痕會(huì)造謝成集合管的朋梗阻。較大控的結(jié)石或結(jié)爪石排至腎盂顫或腎盞引起禍梗阻時(shí)，可歲采用：和ESWL序、絨URL塊或PNL治遷療?？诜壅硻此嶂苿┘爸炀S生素趴B需。增加液體巨的攝入以抑運(yùn)制結(jié)石的生攏長(zhǎng)。姿(8)塔小兒腎結(jié)石越：小兒腎結(jié)燦石一般可用樹(shù)ESWL賀治療，因小諷兒的代償能象力較強(qiáng)，排辮石能力較成愁人強(qiáng)，單純乓碎石的指征佛較成人稍寬孤。若結(jié)石較承大而梗阻不絞嚴(yán)重，應(yīng)先紅置雙青J沾管后碎石；夫如碎石效果性不佳或結(jié)石棒梗阻嚴(yán)重，針則可采取微填創(chuàng)經(jīng)皮腎取價(jià)石解決。一污般情況下不青宜雙側(cè)同時(shí)身碎石或經(jīng)皮意取石。京(9)溪過(guò)度肥胖病擺人：對(duì)于過(guò)距度肥胖的患堂者，病人皮才膚至結(jié)石的岸距離過(guò)大，譽(yù)ESWL鬼定位困難，懸因而不易成槽功，推薦選秩用新PNL米或開(kāi)放手術(shù)畢。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮沙腎取石術(shù)使煤用的腎鏡太環(huán)短，不適合姿這類病人的顏手術(shù)操作，莫過(guò)去曾被認(rèn)裁為是手術(shù)的牢禁忌證。但煉是，微創(chuàng)經(jīng)鞏皮腎取石術(shù)輩由于使用了驢長(zhǎng)而纖細(xì)的畜窺鏡，只需熟在擴(kuò)張通道矩時(shí)使用加長(zhǎng)刻的工作鞘。譽(yù)各肥胖病人對(duì)悄俯臥位耐受蛾差，易發(fā)生形通氣障礙，夫體位可采用附患側(cè)墊高念45融。的斜仰臥塑位，病人相改對(duì)更易耐受煮手術(shù)。必要腹時(shí)可采取氣剝管插管全麻城或二期手術(shù)洪，二期取石門可在局麻遣+麻靜脈鎮(zhèn)痛下嘆進(jìn)行。紡由于皮質(zhì)腎執(zhí)通道較長(zhǎng)，災(zāi)留置的腎造臨瘺管術(shù)后容強(qiáng)易脫出，可制以放置遲14部～李16F香的末端開(kāi)口欣的氣囊導(dǎo)尿兔管，氣囊內(nèi)陪注水寶3丘～綱5ml忘，向外輕輕雙牽引后皮膚繁縫線固定。械X醋線透視下注嫌人造影劑，睛確保氣囊位框于腎盞內(nèi)。吐參考文獻(xiàn)泰1.WO確NGMY稀.An小updat真eon殼percu簡(jiǎn)taneo堆usne惡phrol股ithot征omyi突nthe坦mana鍛gemen饞tof走urina稅ryca敢lculi堵[J].勿Curt腔Opin最Urol喪,200曬1,11母(4):減367-為372申2.PA虎IKML隨,WAIN噸STEIN勞MA,陡SPIRN廚AKJP民,et歲al.C道urren陜tind項(xiàng)icati崇onsf叮orop輕enst脾ones燃urger做yin淚thet況reatm素ento戀fren警alan釣dure皂teral餃calc熊uli[J厘].J齡Urol,稼1998滿,159轎(2):惜374-沉8;d娘iscus擇sion宏378-3壺79壯3.SR筐IVAST僅AVAA院,ZAM涼ANW,鉛SING女HV,灶etal狗.Eff通icacy頸ofe程xtrac扒orpor兆eals納hock恐wave烈litho蒸trips皆yfor致soli隙tary舍lower測(cè)ealy挎ceal撞stone蘆:as瘋tatis視tical撲mode挑l[J].蔑BJU劇Int,明2004,廳93(3杠):3牽64-36閥8文4.BI連CHLER截KH,祖LAHME墨S,S書(shū)TROHM偉AIER撒WL.I鐘ndica矩tions憂for遞open爸stone爺remo釘valo剝furi羽nary蚊calcu辟li[J]豐.Uro閱lInt座,199陡7,59(肉2):徒1021菌08俱5.BR楚UNET株P(guān),ME紙RIAP連,MAH舊EP,湊etal召.Lap浸arosc冊(cè)opica打lly-a回ssist坦edpe垂rcuta濱neous抖neph肅rolit付hotom缺yfor耐the你treat沉ment豪ofan踏terio綱rcal現(xiàn)yceal顛dive喬rticu約la[J]停.BJU劑Int,享2000,哥86(9)撇:10鬧88-10棋89魔6.LA東HMES韻,BIC屈HLER儀KH,S末TROHM尿AIER其WL,e毒tal.破Mini止mally罪inva尊sive傍PCNL禽inpa熄tient秋swit蛛hren碰alpe門lvic潔andc產(chǎn)alyce餐alst絹ones芽[J].膝EurU測(cè)rol,2條001,4銹0(6)義:619瓣-624奉7.CL雁AYMAN只RV.派Percu額taneo奮nsne勒phrol通ithot私omy:像anup筋date[喘J].J草Urol希,2005諒,173(古4):使1199匠8.KI仍MSC,洞KUO階RL,L凳INGEM伏ANJE閉.Per煤cutan森eous喉nephr暖olith戰(zhàn)otomy餐:an虹updat熱e[J].炕Curr核Opin懶Urol窯,200秒3,13(房3):至235-2勵(lì)41次9.PO絕ULAKI注SV,萬(wàn)DAHM盡P,WI朝TZSCH夏U,e邁tal.貨Pred廈ictio挖nof障lower鄙pole采ston詢ecle窩aranc拘eaft歇ersh槐ockw由avel四ithot倒ripsy劍usin悔gan密artif污icial葛neur飯alne貢twork最[J].鴉JUro足l,200碼3,169纖(4):捐1250鮮-1256山能10.殲葉章群，鄧尤耀良，董誠(chéng)筍主編印.設(shè)泌尿系結(jié)石隨[M].掉第一版，北訊京：人民衛(wèi)乒生出版社時(shí),200董3嚷11.授陳志強(qiáng)，葉卡章群，楊為話民，等理.遺鹿角形腎結(jié)玻石取石術(shù)后茂尿漏原因分講析狹[J].后臨床泌尿外稀科雜志合,2003諒,18(9發(fā)):5塘19-52恨0只12.唐吳階平主編款.啦醫(yī)學(xué)沖擊波竄[M].純第一版封.凳濟(jì)南：山東員科學(xué)技術(shù)出情版社，翼2003助13.尋孫西釗主編廳.尼醫(yī)學(xué)沖擊波趴[M].間第一版游.出北京：中國(guó)形科學(xué)技術(shù)出遣版社秀,200泛6,14-芽26條14.說(shuō)李遜，何朝市輝，曾國(guó)華減，等糠.冷上尿路結(jié)石艙的現(xiàn)代治療外方法的探討胖[J].掩身臨床泌尿外駕科雜志明,2004鏈,(19挖)6:贏325-3勾27上15.姻陳興發(fā)，周德星，盧乃會(huì)舅，等形.輝體外沖擊波檔碎石治療兒匪童尿路結(jié)石礎(chǔ)的療效觀察綁[J].龍臨床泌尿外灘科雜志間,2004號(hào),(19創(chuàng))6:炒338-3僵39例16.C叨HOWG提K,ST傷REEM無(wú)SB.E徒xtrac吃orpor觀ealL鹿ithot康ripsy爬-Upda扮teon監(jiān)tech腦nolog守y[J].做Urol卷Clin的Nort柜hAm,軟2000貝,27(2蒸):3甚15-32腹2咽17.L嚴(yán)AMHS盈,LIN洗GEMAN僻JE,B氏ARRON田M,e恒tal.楊Stag睡horn劈c(diǎn)alcu衡li:a房nalys怨isof檢trea映tment檔resu雁ltsb鑰etwee羅nini老tial屬percu灑taneo臥usne著phros萬(wàn)tolit心hotom嫂yand宇extr版acorp稿oreal擋shoc梨kwav珠elit捧hotri晴psym撲onoth秩erapy否with接refe酒rence窩tos繳urfac欲eare宵a[J].技JUr遲ol,1微992,描147:蒸1219搭-1225噸喉18.E講VANA俊P,MC柔ATEER翼JA.磁Qeffe嶺ctso忌fsho椒ckwa紀(jì)veli仆thotr乞ipsy.堪In:濤CoeF邪L,F丘avus盼MJ,P盜akCY吸C,et全al.外Kidne原ysto巨nes.革Medic陰alan沈dSur悠gical邪Mana尋gemen拐tphi盼ladep初hial焰ippin港cott-屑Raven飾Pres弟s:1膀996,5供49-57歡0番19.C蘇HENX不F,SH貼ENGW求HEND裂L.A寒Study趣onl離imita詞tion跑ofhi期gh-en腹ergy洲shock余wave告indu脾cedr撲enal開(kāi)damag財(cái)eby孫salvi查amil席tiorr斗hizae玩inje再ction德inr俊abbit餃mode騙l[J].晴Aca奧JXi'用anJi驗(yàn)aoton遞gUni敘,200考4,(1描):7槐881案20.D撈ENSTE扶DTJD倆,EBE豐RWEIN押PM,逼SINGH召RR.還TheS碰wiss塘litho喇clast朝:an熔ewde努vice饑fori果ntrac賴orpor欠eall朵ithot儲(chǔ)ripsy虛[J].類JUro休l,19薯92,14道8:1爪088-9泥0</P>蕉21.M憤AYSN護(hù),CHA飲LLAH畜S,P