尿路感染診療常規(guī)

千里之行，始于足下讓知識(shí)帶有溫度。第第2頁(yè)/共2頁(yè)精品文檔推薦尿路感染診療常規(guī)尿路感染診療常規(guī)

一、概述：

尿路感染是指病原體在尿中生長(zhǎng)繁殖，并侵害泌尿道粘膜或組織而引起的炎癥?？煞譃樯夏蚵犯腥荆ㄖ饕悄I盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。本病屬中醫(yī)學(xué)“熱淋”、“血淋”、“勞淋”范疇。

二、診斷依據(jù)：

㈠尿路感染的診斷，常不能依賴(lài)臨床癥狀和體征，而要依賴(lài)試驗(yàn)室檢查，特殊是細(xì)菌學(xué)檢查。凡是有真性菌尿者，均可診斷為尿路感染。

真性菌尿是指：

⒈在排解假陽(yáng)性的前提下，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml；如臨床上無(wú)癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為故意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種。

⒉膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。

㈡女性有顯然尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿路感染，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且為尿路感染常見(jiàn)致病菌，則可擬診為尿路感染。

三、分型：

㈠急性膀胱炎：

占尿路感染中的60％。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，但普通無(wú)顯然的全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多為大腸桿菌，約占75％以上，已婚婦女則可為凝固酶陰性葡萄球菌，約占15％。

㈡急性腎盂腎炎：

急性起病，可有或無(wú)尿頻、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角壓痛或（和）叩痛和全身感染性癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞數(shù)上升等。血培養(yǎng)可能陽(yáng)性。普通無(wú)高血壓及氮質(zhì)血癥。致病菌多為大腸桿菌，其他較常見(jiàn)的是變形桿菌、克雷白桿菌等引起，僅約5％為糞鏈球菌等球菌引起。腎濃縮功能可下降，但治療后恢復(fù)正常。但不少腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)可以與膀胱炎相同，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。

㈢無(wú)癥狀細(xì)菌尿：

是一種隱匿型尿路感染，即患者有細(xì)菌尿而無(wú)任何尿路感染癥狀。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增強(qiáng)，超過(guò)60歲的婦女，可達(dá)10％。孕婦占5％。細(xì)菌尿可來(lái)自膀胱或腎，其致病菌多為大腸桿菌。

四、證候分類(lèi)：

㈠濕熱下注：

小便頻急不爽，尿道灼熱刺痛，尿黃渾濁，少腹拘急，腰痛，或伴有惡寒發(fā)熱，口苦，惡心嘔吐，大便干結(jié)；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

㈡熱郁血淤：

排尿灼痛，色黃，時(shí)有尿血，小腹拘急痛苦，口苦，大便或有干；舌暗紅或有淤點(diǎn)，苔黃干，脈細(xì)數(shù)而澀。㈢陰虛蓄熱：

尿頻不暢，色黃，解時(shí)刺痛，腰酸乏力，午后低熱，手足煩熱，口干口苦，大便干燥；舌紅，苔薄黃或苔少，脈細(xì)數(shù)。

㈣脾腎兩虛：

尿頻，余瀝不凈，少腹墜脹，遇勞則發(fā)，腰酸，神疲憊力，面足輕度浮腫，頭昏食少，大便溏軟，面色蒼白；舌淡，苔薄白，脈弱。

五、處理：

㈠入院時(shí)須行如下檢查以了解并發(fā)癥、合并癥狀況：

⒈血常規(guī)；⒉尿沉渣自動(dòng)分析全套（有條件行科內(nèi)尿沉渣顯微鏡檢查）；⒊大便常規(guī)及隱血；⒋血生化全套；⒌中段尿培養(yǎng)；⒍胸部平片；⒎心電圖；⒏肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱B超（注重雙腎大小及腎皮質(zhì)厚度）；⒐須要時(shí)行結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、血沉、24小時(shí)尿蛋白定量、泌尿系彩超、靜脈路腎盂造影等檢查。

㈡普通處理：

⒈監(jiān)測(cè)每日尿量、血壓變化。⒉每周查尿沉渣自動(dòng)分析全套1～2次、血常規(guī)1次；每半個(gè)月查腎功能、血電解質(zhì)1～2次；每月查中段尿培養(yǎng)1～2次。⒊清淡飲食。⒋補(bǔ)液及其它對(duì)癥治療。

㈢西醫(yī)治療：

⒈急性膀胱炎：

⑴初診用藥：

抗菌藥物短期療程（3天療法）對(duì)非復(fù)雜性膀胱炎約90％可治愈。但在男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿路感染，或擬診為腎盂腎炎者均不宜用3天療法。

用藥3天，賦予甲氧芐啶（TMP）0.1bid，或氧氟沙星0.2bid，或環(huán)丙沙星0.25bid，或復(fù)方磺胺甲噁唑（每片含SMZ0.4，TMP0.08）2片bid。療程完畢后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。

⑵復(fù)診時(shí)處理：停服抗菌藥物7天后，復(fù)診時(shí)患者可能表現(xiàn)為下述兩種狀況：

①患者已沒(méi)有尿急、尿頻、尿痛，但仍需作清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。

結(jié)果如為陰性，則表示患者原先患的是細(xì)菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，應(yīng)囑患者于1個(gè)月后再來(lái)復(fù)診1次，雖然復(fù)發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生于停藥7天后，但有很少數(shù)病例，可在停藥7天至1個(gè)月之間才復(fù)發(fā)。

假如清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的結(jié)果是≥105/ml，且為同樣的致病菌，則為尿路感染復(fù)發(fā)，患者患的是腎盂腎炎，這時(shí)，應(yīng)賦予14天抗菌藥物療程，并按致病菌的藥敏選用抗菌藥物。

②如復(fù)診時(shí)仍有尿急、尿頻、尿痛，則需要作清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)和尿常規(guī)。

如仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿，則可診為癥狀性腎盂腎炎。如經(jīng)14天抗菌藥物療程，仍未能使細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，必需按藥敏選用強(qiáng)有力的抗生素，使用允許范圍內(nèi)的最大劑量，口服治療6周，同時(shí)，應(yīng)作靜脈路腎盂造影，以了解尿路有否解剖上的異樣，假如有（如尿路結(jié)石），則應(yīng)設(shè)法解除之，否則腎盂腎炎極難治愈。

如已無(wú)細(xì)菌尿，但患者仍有白細(xì)胞尿，則可能為感染性尿道綜合征。

如患者沒(méi)有細(xì)菌尿，也沒(méi)有白細(xì)胞尿，但仍有尿頻和排尿不適，則很可能為非感染性尿道綜合征。

⒉急性腎盂腎炎：

⑴輕型急性腎盂腎炎：

經(jīng)3天療法治療失敗的尿路感染，或有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，宜口服有效抗菌藥物14天療程，常用的抗菌藥物如3天療法所述，以喹諾酮類(lèi)藥為首選。普通用藥72小時(shí)即顯效，如有效則不需按藥敏換藥，因體內(nèi)藥物敏感實(shí)驗(yàn)最精確?????。如未顯效，應(yīng)按藥敏更改抗菌藥物。

⑵較嚴(yán)峻的急性腎盂腎炎：

發(fā)熱＞38.5℃，血白細(xì)胞上升等全身感染中毒癥狀較顯然者，宜靜脈輸注抗菌藥物。

①在未有藥敏結(jié)果前，可臨時(shí)使用環(huán)丙沙星0.25q12h；或氧氟沙星0.2q12h；或左氧氟沙星0.2q12h，須要時(shí)可改用或加用頭孢噻肟2.0q8h。

②在獲得藥敏報(bào)告后，可酌情改用腎毒性小且比較廉價(jià)的抗菌藥物。

靜脈用藥至患者退熱72小時(shí)后，可改用口服有效的抗菌藥物，完成2周療程。

⑶重癥急性腎盂腎炎：

有寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)峻的全身感染中毒癥狀，甚或浮現(xiàn)低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥者，多是復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥革蘭氏陰性桿菌，在未能獲得致病菌的藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果之前，可選用下述抗菌藥物聯(lián)合治療：

①半合成的廣譜青霉素：如哌拉西林3.0靜滴q6h；

②氨基糖苷類(lèi)抗生素：如妥布霉素1mg/kg靜滴q8h；

③第3代頭孢菌素類(lèi)：如頭孢曲松1.0靜滴q12h，或頭孢哌酮2.0q8h。

通常使用一種氨基糖苷類(lèi)，再加一種半合成廣譜青霉素或第3代頭孢菌素類(lèi)。如未能排解革蘭氏陽(yáng)性球菌感染，可加用氨芐西林30mg/kg靜滴q6h。

患者退熱72小時(shí)后，可改用口服有效的抗菌藥物，完成2周療程。

⒊無(wú)癥狀細(xì)菌尿：

⑴妊娠婦女、學(xué)齡前兒童、腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜狀況者，應(yīng)予口服有效抗菌藥物7天，如有須要，可繼續(xù)治療4周。

⑵其他婦女、老年人可密切觀看，暫不予治療。

㈣中醫(yī)辨證治療：

⒈濕熱下注證：

治法：清熱利濕，通淋。

方藥：八正散

生大黃6g扁蓄10g瞿麥10g車(chē)前子10g

當(dāng)歸10g燈心草8g通草8g滑石布包18g

梔子10g甘草3g

⒉熱郁血淤證：

治法：清熱散淤。

方藥：小薊飲子

竹葉12g通草8g生地15g甘草3g

小薊30g蒲黃15g藕節(jié)15g梔子10g

當(dāng)歸10g滑石布包18g

⒊陰虛蓄熱證：

治法：滋陰清熱，通淋。

方藥：知柏地黃湯

知母12g黃柏10g生地15g山萸肉10g

淮山12g丹皮10g茯苓15g澤瀉10g

女貞子12g旱蓮草12g

⒋脾腎兩虛證：

治法：補(bǔ)脾益腎，通淋。

方藥：無(wú)比山藥丸

淮山12g茯苓15g澤瀉10g熟地18g

山萸肉10g巴戟天10g菟絲子10g杜仲10g

懷牛膝15g五味子8g肉蓯蓉10g赤石脂12g

六、療效評(píng)定：

⒈痊愈：

臨床癥狀、體征消逝，尿常規(guī)檢查2次恢復(fù)正常，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并于第2、6周復(fù)查中段尿細(xì)菌培養(yǎng)1次，均為陰性，為近期治愈；追蹤6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)者為徹低治愈。

⒉顯效：