2017年3月護理查房

2017年3月份胃腸外科護理查房

時間：2017年3月31日

地點：胃腸外科辦公室

主持人：何世銀

主查人：金芳

主講題目：一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術(shù)期護理

整理記錄人：蔣文艷

參加人員：

內(nèi)容：

何世銀(主管護師)：

各位同事大家下午好！歡迎大家能利用休息時間來參加我們這次護理查房。

本次的教學(xué)查房是據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人模式來進行，金芳護士擔(dān)任護理評估者A，匯報

病史，孫亞勤護士擔(dān)任護理計劃制定者B，張傳利護士擔(dān)任操作者C，以共同參

與的方式完成此次護理查房。主查內(nèi)容為一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術(shù)期

護理。通過今天的查房希望大家認(rèn)真聽講，可以有所收獲，學(xué)以致用，為我們的

病人提供更規(guī)范、專科性護理。同時積極發(fā)言，多提寶貴意見。下面進行我們今

天護理查房的內(nèi)容。

金芳（護師）：

大家下午好！我今天護理查房的主題是一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手

術(shù)期護理。首先非常感謝護士長能給我這次鍛煉的機會，同時也非常感謝各位同

事利用休息時間來參加這次護理查房，希望今天的查房能給大家以后的工作帶來

幫助。

首先看一下查房目標(biāo)：1、掌握胃癌術(shù)后護理常規(guī)。2,、掌握輸尿管癌概

念3、了解輸尿管癌的治療方法4、掌握輸尿管癌的術(shù)前、術(shù)后護理。下

面由我來擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人模式里的A來進行這次病例的病史匯報和現(xiàn)場

1

評估?；颊?7床，王運忠，男，61歲，住院號：201709587，已婚，高

中，過敏史:無。既往史:敗血癥（具體不詳）?；颊呦怠吧细共匡柮洸?/p>

適1月余，小便帶血20余天”，門診擬“胃惡性腫瘤、輸尿管占位”于2017

年3月19日16:24收住。護理體檢:生命體征:T36.4℃P96次/分R18

次/分Bp125/68mmHg，體重：68kg。日常生活功能評估：100分。皮膚

完整性評估:23分。Morse跌倒/墜床危險因子評估:0分。管道評分：0

分。疼痛評分：0分。營養(yǎng)評分：1分。深靜脈血栓評分：11分。者入

我科后遵醫(yī)囑予以抑酸、止血、營養(yǎng)、補液治療。3月25日：在局麻下

行右頸內(nèi)深靜脈穿刺置管術(shù)，深15cm,導(dǎo)管予以妥善固定，保持通暢。

頭孢西丁鈉1g/支皮試（-）。術(shù)前遵醫(yī)囑予口服恒康正清，解出清水樣

便。3月27日（術(shù)晨）：測T:36.0℃，P:77次/分，R:18次/分，

BP:158/92mmhg。于08:00接往手術(shù)室，在全麻下行根治性遠(yuǎn)端胃大部切

除+殘胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)+右半尿路切除術(shù)，（病灶位于胃底大彎側(cè)，

直徑約2cm,未侵及漿膜）。術(shù)畢18：30返回病房，術(shù)后診斷：胃癌、輸

尿管癌。Bp:111/74mmHg，P:84次/分，R：18次/分，SPO2:98%。遵醫(yī)

囑予心電監(jiān)護、吸氧，切口予腹帶包扎，予抗感染、抑酸、營養(yǎng)補液對癥

治療導(dǎo)管：胃管、營養(yǎng)管、腹腔引流管、右肝下引流管，盆底負(fù)壓引流球

各一根，各導(dǎo)管均予妥善固定，保持通暢。治療泵：鎮(zhèn)痛泵1個。3月27

日-術(shù)后當(dāng)日予護理評估如下:日常生活功能評估：10分。皮膚完整性評

估:18分。Morse跌倒/墜床危險因子評估:30分。管道評分：16分；疼痛

評分：4分。營養(yǎng)評分：2分。深靜脈血栓評分：14分。3月28日：遵醫(yī)

囑霧化、化痰藥物應(yīng)用預(yù)防肺部感染。3月28—3月30日遵醫(yī)囑予以輸

注AB型RHD（+）血漿200ml，因患者術(shù)中創(chuàng)面較大，預(yù)防性輸血，輸血

無不良反應(yīng)3月29日：醫(yī)囑停心電監(jiān)護、吸氧。3月30日：醫(yī)囑予

0.9%GNS250ml自營養(yǎng)管慢滴。3月30日-日：醫(yī)囑予腸內(nèi)外營養(yǎng)繼續(xù)支

持治療。

金芳（護師）：

現(xiàn)匯報病史結(jié)束，我們來到病人床邊，進行床邊病史采集。（查看床尾）

2

叔叔您好，我是你的責(zé)任護士金芳，現(xiàn)在我想問您一些問題，幫助我們護理治療，

（核對腕帶），請問您叫什么名字？

患者：

金護士你好，我是17床王運忠。

金芳（護師）：

好的，叔叔，現(xiàn)在您術(shù)后已經(jīng)有一段時間了，現(xiàn)在您的生活可以自理了嗎？

患者：

早就可以了，我現(xiàn)在洗臉?biāo)⒀?、散步都可以了（查看口腔情況）。

金芳（護師）：

恩好的，那我們現(xiàn)在來看看您脖子上的針好吧！穿刺處無異常、貼膜無卷

邊、破損，在有效期內(nèi)。深度15cm，外露5cm.

患者：

這個針我很注意的，平時不能碰水，活動的時候也比較注意的。

金芳（護師）：

好的叔叔，那我現(xiàn)在來聽聽您的肺部呼吸音。（聽診6個部位）

金芳（護師）：

6個肺部聽診音為清音，沒有痰鳴音。那我現(xiàn)在來看看您的切口的狀況。

聽診腸鳴音為4次/分?；颊呦轮珶o腫脹。肌力正常，活動自如。

金芳（護師）：

恩，好的，現(xiàn)在一般的情況我們已經(jīng)了解了，病史采集和床邊查體結(jié)束（其

他方面的查體略），謝謝您的配合！好好休息吧！現(xiàn)在請胡清清護士根據(jù)患者病

情制定相應(yīng)的護理計劃！

孫亞勤（護士）：

現(xiàn)在這位患者的病情已經(jīng)處于恢復(fù)期，恢復(fù)的還是比較好的。我根據(jù)患者

現(xiàn)階段的病情特制定了以下的護理計劃及相對應(yīng)的護理措施。

術(shù)前護理問題：

(3月19日)P1知識缺乏：缺乏術(shù)前護理相關(guān)知識

I:

1、向患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合方法；

3

2、向患者介紹手術(shù)的簡單過程；

3、告知患者術(shù)前禁食、禁水及用藥準(zhǔn)備；

（3月22日）O1：患者掌握手術(shù)前的相關(guān)知識，并積極配合治療。

(3月25日)P2深靜脈置管的護理

I:

1、做好導(dǎo)管的標(biāo)識；

2、每天輸液前后做好管道的正壓沖管、封管；

3、班班交接，查看深度、穿刺點有無紅腫，貼膜有無卷邊等；

4、每周嚴(yán)格在無菌原則下?lián)Q藥；

5、做好患者宣教，勿牽拉、打折。

（3月27日）O2：患者深靜脈管道妥善固定，保持通暢。

術(shù)后護理問題：

(3月27日)P1有生命體征改變的危險

I：

1、術(shù)后予心電監(jiān)護，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化；

2、觀察切口滲血、滲液情況；

3、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄；

4、觀察患者尿量、顏色并記錄；

5、遵醫(yī)囑予抑酸、補液、抗感染對癥治療。

(3月30日)O1：患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑停心電監(jiān)護。

(3月27日)P2切口疼痛（評分4分）

I：

1、向病人及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間；

2、指導(dǎo)病人采用減輕疼痛的方法，如何保護傷口進行有效咳嗽；

3、患者家屬及醫(yī)護人員給予關(guān)心和支持，用心傾聽患者心聲；

4、使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時給予藥物止痛。

（3月31日）O2：患者疼痛較前緩解，能配合床上活動。

(3月27日)P3自理能力缺陷（ADL10分）

I：

4

1、按時巡視病房，滿足患者所需，“四送”到床頭；

2、為患者做好晨晚間生活護理，保持身心舒暢；

3、將生活物品和床頭鈴放在病人隨手可及處；

4、鼓勵患者早期下床活動，洗漱，護士從旁協(xié)助逐步恢復(fù)自理能力。

（3月31日）O3：患者生活已基本自理，ADL70分。

(3月27日)P4知識缺乏：缺乏術(shù)后護理的相關(guān)知識

I：

1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識、術(shù)后注意事項；

2、做好健康宣教，如飲食、藥物指導(dǎo)引流管護理注意事項，體位以及活動。

（3月31日）O4：患者及家屬對疾病有一定的了解，積極配合治療。

(3月27日)P5有導(dǎo)管滑脫的危險(評分16分)

I:

1、懸掛防脫管標(biāo)識；

2、班班交接各管道情況；

3、妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染；

4、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，并及時給予傾倒；

5、每天嚴(yán)格在無菌操作下做好各引流管的護理；

6、做好患者及家屬的宣教，避免患者自行拔管。

(3月31日)O5：各引流管妥善固定，未發(fā)生脫管。

(3月27日)P6有深靜脈血栓形成的危險(評分14分)

I：

1、鼓勵督促病人進行踝關(guān)節(jié)的背伸，屈曲運動，足踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運動

2、督促病人深呼吸，增加膈肌運動，促進血液回流

3、遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗凝藥物

4、切觀察病人下肢溫度及腫脹情況，按時復(fù)查凝血情況

5、班班做好交接班

（3月31日）O6：患者未形成深靜脈血栓。

(3月27日)P7清理呼吸道低效

I：

5

1、遵醫(yī)囑霧化治療，進行拍背，促進痰液排出；

2、遵醫(yī)囑靜脈輸入化痰藥物；

3、指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，如何保護切口進行咳嗽；

4、禁止在病房內(nèi)吸煙，維持適宜的病房環(huán)境。

（3月31日）O7：患者痰液能有效咳出，保持呼吸道通暢。

(3月27日)P8PC:出血、感染、吻合口瘺

I：

1、密切觀察患者生命體征改變；

2、觀察患者腹部切口情況有無滲血、滲液；

3、觀察患者體溫及腹部體征，傾聽患者主訴；

4、保持各引流管引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，并做好記錄；

5、遵醫(yī)囑予輸液，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

6、給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

(3月27日)O8：患者未發(fā)生出血、感染、吻合口瘺。

金芳（護師）：

感謝孫亞勤根據(jù)患者目前的狀況而制定的護理計劃，下面請護士C護士張傳

利來給大家進行操作示范—CVC換藥（略）。

金芳（護師）：

現(xiàn)在哪位老師來說一下，胃癌的病因是什么？

蔣文艷（護師）：

目前所知主要可能存在與下列因素關(guān)聯(lián)的可能性：①幽門螺桿菌感染②亞

硝基化合物③高鹽硝酸鹽的攝入④二羰基化合物⑤真菌⑥遺傳性

金芳（護師）：

回答得很全面。那我們繼續(xù)看看胃癌的高危因素有哪些？請哪位同事回答

一下？

余慶慶（護師）：

1、年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高

2、飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚

3、吸煙：吸煙的男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍

6

4、接受過胃部手術(shù)

5、癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉

6、家族腫瘤疾?。喊ㄟz傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等

7、肥胖：超過正常體重20～25公斤的男性的胃癌風(fēng)險更高.

8、經(jīng)濟狀況：在經(jīng)濟較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高

金芳（護師）：

回答的很好。下面請哪位說一下胃癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

胡清清（護士）：

這個問題我來回答，胃癌的臨床表現(xiàn)有噯氣、反酸、食欲減退。

金芳（護師）：

回答的基本完整，不同部位的胃癌有特殊表現(xiàn)：賁門胃底可有胸骨后疼痛

和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)；腫瘤潰破血管后可有嘔

血和黑便。

金芳（護師）：

那么我們怎么樣確診得了胃癌呢？

曾金玲（護士）：

胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法。其次還有實驗室檢查、影像室檢查。

金芳（護師）：

大家可有人知道胃癌的治療方法有哪些？

胡清清（護士）：

這個我有知道，它主要有手術(shù)治療，放射治療，化學(xué)治療及其相關(guān)治療。

金芳（護師）：

是的，因為大家對胃癌的了解比較全面，下面我重點說一下輸尿管癌相關(guān)

知識，因為我們科室輸尿管癌比較少見

一、輸尿管癌的概念

輸尿管癌來源于輸尿管的尿路上皮，與腎盂癌合稱上尿路尿路上皮癌(upper

tracturothelialcarcinoma，UTUC)，臨床上不常見。西方國家UTUC的估計

年新發(fā)病率僅為1-2例/100000人。但其發(fā)病率在過去20年中有所上升。在中

國，腎盂腫瘤較輸尿管多見(約2-4倍)，大多數(shù)輸尿管癌發(fā)生在遠(yuǎn)端輸尿管。

7

二、輸尿管癌的癥狀

輸尿管癌最常見的癥狀為血尿，可能為肉眼或鏡下血尿，發(fā)生率為70%-95%。

腰痛并不常見，發(fā)生率為8-40%，可能由于腫瘤自身或血塊阻塞的結(jié)果。其它的

少見癥狀包括膀胱刺激、腫瘤本身癥狀或腫瘤相關(guān)綜合癥。還有一部分患者(約

10%)在診斷時可能無癥狀，為體格檢查時經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)腎積水而就診。

二、輸尿管癌治療方法

(1)局限性輸尿管癌的治療方法:

根治性腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖狀切除:是針對所有位置輸尿管癌治療

的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)過程必須嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，術(shù)中不可切破尿路以防止腫瘤種植。

切除遠(yuǎn)端輸尿管的技術(shù)有數(shù)種，其中幾項簡化切除遠(yuǎn)端輸尿管的技術(shù)包括剝脫

術(shù)、經(jīng)尿道壁段輸尿管切除以及脫套法等。目前的研究結(jié)果認(rèn)為除輸尿管剝脫術(shù)

外，其他幾項技術(shù)的效果與膀胱袖狀切除術(shù)相當(dāng)。對于高分期的輸尿管癌，行淋

巴結(jié)清掃具有治療意義，并有助于準(zhǔn)確的分期。根治性腎輸尿管全長切除術(shù)加膀

胱袖狀切除可以通過腹腔鏡進行，目前的研究結(jié)果證實腫瘤控制效果與開放手術(shù)

相同。同時具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點。但因為氣腹條件下腫瘤溢出風(fēng)險增加，

所以腹腔鏡手術(shù)中必須注意:避免進入尿路;避免器械直接接觸腫瘤;必須在一個

封閉的系統(tǒng)中開展手術(shù)，避免切割腫瘤，取出標(biāo)本時使用標(biāo)本袋;腎、輸尿管、

膀胱袖切標(biāo)本必須完整移除;浸潤性、大體積(T3/T4和/或N+/M+)或多灶性腫瘤

一般為腹腔鏡的相對禁忌證。

保守治療:對于低危輸尿管癌患者采用保守治療可以保留腎功能并避免開放

根治性手術(shù)帶來的并發(fā)癥。適用于腎功能不全和孤立腎患者以及一些低分期、低

分級的患者，手術(shù)方式選擇根據(jù)技術(shù)條件、腫瘤位置和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗綜合決定。

包括輸尿管鏡消融腫瘤，輸尿管部分切除術(shù)和經(jīng)皮穿刺手術(shù)。

(2)進展期輸尿管癌的治療方法:

化療:此以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案有可能使患者獲益。

放療:輔助放療可以改善疾病的局部控制。當(dāng)與以鉑類為基礎(chǔ)的化療一起開

展時，可以延長無病生存期及總生存期。

三、輸尿管癌的預(yù)后

輸尿管癌手術(shù)切除后的5年總生存率約為40%。腫瘤分期和分級為影響手

術(shù)切除后疾病復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素。如果腫瘤表淺并局限于腎盂或輸尿管，超過

90%病人可能治愈。Ta腫瘤的5年生存率>80%，但T3腫瘤的僅為15-30%。