(3.8.9)-修改肝功能診斷學(xué)課件

第六章肝功能檢驗(yàn)肝功能檢查：為了解、評(píng)估肝臟各種功能狀態(tài)而設(shè)計(jì)的眾多實(shí)驗(yàn)室檢查方法稱肝功能檢查。主要為代謝功能相關(guān)檢測(cè)及反映肝損傷的相關(guān)指標(biāo)注意：不含基因檢測(cè)、肝炎病毒標(biāo)志物、肝癌標(biāo)志物主要概念：空腹抽靜脈血檢查肝功能肝功能全自動(dòng)生化分析儀

automaticbiochemistryanalyzerforLiverfunction肝功能檢查目的了解：肝臟有無損傷及損傷的程度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能狀態(tài)術(shù)前準(zhǔn)備及用藥監(jiān)護(hù)健康普查其他一、肝臟結(jié)構(gòu)（一）解剖學(xué)特點(diǎn)雙重血液供應(yīng)腹主動(dòng)脈的分枝-肝動(dòng)脈氧門靜脈營養(yǎng)雙重輸出管道肝靜脈代謝降解物

下腔靜脈膽道系統(tǒng)脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物體外第一節(jié)肝臟的基本功能

basicfunctionofliver膽汁的分泌排泄1、代謝功能metabolicfunction2、生物轉(zhuǎn)化功能biotransformationfunction3、分泌排泄作用secretion&excretionfunction主要功能糖、脂類、蛋白質(zhì)的新陳代謝功能；核酸代謝；酶、凝血因子的合成；膽色素代謝；激素的滅活、排泄；維生素、銅、鐵的代謝等對(duì)各種物質(zhì)的氧化、還原、水解、結(jié)合等的解毒功能；分類肝臟正常物質(zhì)代謝功能糖代謝①糖原合成②糖原分解③糖異生作用脂類代謝①促進(jìn)脂類的消化與吸收。②合成甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白的代謝場(chǎng)所④產(chǎn)生酮體蛋白質(zhì)代謝①合成與分泌血漿蛋白質(zhì)（除γ-球蛋白）。②清除血漿蛋白（除清蛋白）。③分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸④合成尿素激素代謝激素在肝臟中滅活維生素代謝①維生素A,E,K和B12的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所②維生素K參與肝細(xì)胞內(nèi)凝血酶原及凝血因子的合成。③將維生素D轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D血清蛋白質(zhì)檢查血清膽紅素與膽汁酸的檢測(cè)肝纖維化標(biāo)志物測(cè)定血清酶學(xué)檢查肝病檢查項(xiàng)目的選擇主要檢查內(nèi)容其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查一、血清蛋白質(zhì)檢查包括：

血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值測(cè)定血清蛋白電泳血清前白蛋白測(cè)定凝血功能檢查血氨測(cè)定1）血清總蛋白（TP，serumtotalprotein）

是血清所含各種蛋白的總稱,包括血清A和G，各占60%和40%

2）白蛋白（A，albulin)

為血液中主要蛋白質(zhì)，由肝臟合成，其半衰期為15-19天，白蛋白水平與肝功能損害程度成正比。（一）血清總蛋白、白蛋白、球蛋白A/G比值測(cè)定【概念】

3）球蛋白(G，globulin)

為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G),是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是慢性炎癥導(dǎo)致單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受刺激后由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。4）A/G比值>1，如<1稱A/G比值倒置【測(cè)定方法】

總蛋白TP：雙縮脲法白蛋白ALB：溴甲酚綠法【參考范圍】

TP60-80g/L,ALB35-50g/LGLB20-30g/LA/G1.0-2.0:11.總蛋白

2.總蛋白1）血液濃縮,見重度腹瀉、嘔吐、高熱、休克等2）蛋白質(zhì)合成，主要是G，如多發(fā)性骨髓瘤、肝硬化、淋巴瘤1）血液稀釋，各種原因所致的水鹽潴留、補(bǔ)液過多

2）各種原因的A降低【臨床意義】

3.A

合成不足常見肝臟損害(慢性肝病時(shí),A下降比急性肝炎明顯;失代償期肝硬化低于代償期肝硬化）2)原料不足長期饑餓、腹瀉、消化道腫瘤和消化不良等3)去路增加丟失過多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹水、嚴(yán)重?zé)齻褪а倪^多：甲亢、糖尿病、惡性腫瘤等5.G1）感染、免疫反應(yīng)，如TB、瘧疾和血吸蟲等2）多發(fā)性骨髓瘤3）自身免疫性疾病,如SLE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)等

6.G

合成降低，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),先天性免疫缺陷

4.A

少見，脫水致血液濃縮7.A/G比值A(chǔ)/G比值反映A、G濃度變化的關(guān)系，正常值1.0-2.0/1，肝功損害嚴(yán)重時(shí)，A下降，G上升，使A/G比值變化，當(dāng)A/G<1時(shí)，稱A/G比值倒置。（二）血清蛋白電泳（自學(xué)）原理：在堿性環(huán)境中,血清蛋白均帶陰電荷，在電場(chǎng)中向陽極泳動(dòng)，由于蛋白質(zhì)的分子大小不等、等電點(diǎn)不同、形狀及所帶電荷多少也不同，就使蛋白質(zhì)在同一電場(chǎng)中有不同的遷移率，在一定的支持介質(zhì)中，可將蛋白質(zhì)分離。目前常用的有醋纖膜為支持物，血清中的蛋白質(zhì)按其泳動(dòng)速度從正極到負(fù)極依次為ALB、1、2、、球蛋白五條區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。（三）血清前白蛋白測(cè)定定義：

PAB(prealbumin)是一種載體蛋白（與甲狀腺素結(jié)合，能運(yùn)輸VitA）,在電泳圖譜上位于白蛋白前方看到一條染色很淺的區(qū)帶，這就是前白蛋白，與甲狀腺素結(jié)合。

前白蛋白在肝臟合成，其半壽期短（約2天),比白蛋白更能早期反映肝臟損害情況，為肝細(xì)胞損害早期靈敏的指標(biāo)。方法：瓊脂膠電泳

免疫擴(kuò)散法

免疫比濁法PAB相應(yīng)的抗PA抗體復(fù)合物（形成一定濁度）正常值：170-420mg/L+原理：免疫比濁法【PAB測(cè)定方法、采集、原理及正常值】

采集：空腹血清營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤可下降（過度消耗所致）慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重癥肝炎PAB平均下降>50%慢性肝炎的監(jiān)測(cè)PAB

PAB持續(xù)下降肝硬化、預(yù)后差PAB持續(xù)上升預(yù)后較好肝移植病人的監(jiān)測(cè)：反映移植肝的合成功能增高：見于霍奇金淋巴瘤【PAB的意義】

（四）血漿凝血因子測(cè)定凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5--6小時(shí)，因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測(cè)完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過篩試驗(yàn)。

在肝臟疾患時(shí)，通常進(jìn)行的過篩試驗(yàn)有：

1.凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定它反映血漿因子Ⅱ、V、Ⅶ、X含量，PT延長是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積(脂溶性維生素K吸收減少），Ⅱ、Ⅶ、X是否減少的重要實(shí)驗(yàn)室檢查。在暴發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC。

2．活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)嚴(yán)重肝病時(shí)，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成減少，致使APTT延長；維生素K缺乏時(shí)，因子Ⅸ、X不能激活，APTT亦可延長。

3．凝血酶凝固時(shí)間(TT)測(cè)定TT延長主要反應(yīng)血漿纖維蛋白原含量減少或結(jié)構(gòu)異常和FDP的存在，因子Ⅶ、Ⅸ、X也有影響。肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是一個(gè)常用的檢測(cè)手段。4．肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)(HPT)HPT能反映因子II、Ⅶ、X的綜合活性，試驗(yàn)靈敏度高，但由于其靈敏度太高，故與預(yù)后相關(guān)性較差。

5．抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)測(cè)定AT-Ⅲ主要在肝臟合成，70％一80％凝血酶由其滅活，它與凝血酶形成1：1共價(jià)復(fù)合物而抑制凝血酶。嚴(yán)重肝病時(shí)AT-Ⅲ活性明顯降低，合并DIC時(shí)減低更顯著。（五）血氨測(cè)定

[原理]來源：1、腸道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基生成氨。2、血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解作用生成氨。氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，嚴(yán)重肝損害時(shí)，如果80％以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。[參考值范圍]

谷氨酸脫氫酶法11—35μmol／L[臨床意義]1．升高①生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后；②病理性增高見于嚴(yán)重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成等。2．降低低蛋白飲食、貧血。

三膽紅素代謝功能檢查

2)結(jié)合膽紅素或直接膽紅素,即CB/DB指膽紅素葡萄糖醛酯或其硫酸酯稱結(jié)合膽紅素。1)未結(jié)合膽紅素或間接膽紅素即UCB/IB指游離膽紅素和膽紅素-白蛋白統(tǒng)稱未結(jié)合膽紅素。3)總膽紅素（TB)為非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素的總量。【膽紅素種類】

IBDB937否，不從尿中排出是，可從尿中排出【UCB和CB的特點(diǎn)和理化性質(zhì)】

水溶性：結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：與葡萄糖醛酸結(jié)合游離膽紅素或膽紅素-白蛋白分子量：585重氮反應(yīng)：間接反應(yīng)直接反應(yīng)透過生物膜：易，有毒性不易總膽紅素3.4-17.1umol/L

結(jié)合膽紅素0-6.8umol/L

非結(jié)合膽紅素1.7-10.2umol/L【參考值】

【標(biāo)本采集】

空腹靜脈血，分離血清1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度

隱性黃疸17.1-34.2umol/L輕度黃疸34.2-171umol/L中度黃疸171-342umol/L重度黃疸>342umol/L

【臨床意義】

總膽紅素水平

完全阻塞性黃疸＞342umol/L

不完全阻塞性黃疸171-342umol/L

肝性黃疸17.1-171umol/L

溶血性黃疸＜85.5umol/L2）根據(jù)黃疸程度判斷黃疸原因

溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝3）根據(jù)STB、CB及UCB判斷黃疸類型TB+IB溶血性黃疸TB+DB阻塞性黃疸IBTB+DB+肝性黃疸4）DB/STB比值協(xié)助判斷黃疸類型35%---50%肝性

＞60%阻塞性

＜20%溶血性

[原理]

非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4μmol／L，通常的檢驗(yàn)方法不能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(>34μmol／L)時(shí)，結(jié)合膽紅素可自尿中排出?！灸騼?nèi)膽紅素】

[參考值]正常為陰性反應(yīng)。[臨床意義]

尿膽紅素試驗(yàn)陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于：

1。膽汁排泄受阻：肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細(xì)胞腫脹等。

2．肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3．黃疸鑒別診斷肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性而溶血性黃疽疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內(nèi)膽紅素陽性（排泄道畸形），而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性（不能結(jié)合葡糖糖醛酸，形成不了DB）。4．堿中毒時(shí)膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗(yàn)陽性。

[原理]

在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。

[參考值范圍]定量0.84—4.2μmol／24h定性陰性或弱陽性【尿內(nèi)尿膽原】

[臨床意義]尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量，若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。1．尿膽原增多

①肝細(xì)胞受損，如肝炎，肝硬化。②紅細(xì)胞破壞增加，如溶貧及巨幼貧。③內(nèi)出血時(shí)膽紅素生成增加，尿膽原隨之增加；心力衰竭伴肝淤血時(shí)，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。④其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對(duì)尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。2．尿膽原減少或缺如

①膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時(shí)尿膽原缺如，不完全梗阻時(shí)則減少，同時(shí)伴有尿膽紅素增②新生兒及長期服用廣譜抗生素時(shí)，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。臨床通過血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測(cè)定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的檢查對(duì)黃疸診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。正常人1.7-17.10-6.81.7-10.220%（-）弱陽性（-）

溶血性<20%明顯（-）

肝性35-50%（++）

阻塞性>60強(qiáng)陽性

正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果

血清膽紅素（umol/L）尿TBDBIBDB/TB尿膽原膽紅素

BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán),90%-95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷靈敏度和特異性高于其他指標(biāo)。

因此,在肝膽疾病診斷中是眾多生化指標(biāo)中膽汁酸是唯一能同時(shí)反映肝合成代謝、分泌狀態(tài)及肝細(xì)胞損傷三個(gè)方面的血清學(xué)指標(biāo)?！灸懼幔˙A）測(cè)定】

總膽汁酸0-10umol/L

膽酸0.08-0.91umol/L脫氧膽酸0.23-0.89umol/L甘氨膽酸0.05-1.0umol/L【正常值】

【標(biāo)本采集】空腹靜脈血清；采血前一夜避免進(jìn)食大量脂肪食物；采血前4小時(shí)避免進(jìn)食；根據(jù)需要餐后2小時(shí)采血（更靈敏）。1）反映肝損害：急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時(shí)TBA顯著升高，尤其肝硬化時(shí),TBA陽性率高于其他指標(biāo)。2）反映膽道梗阻。是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化學(xué)指標(biāo)。【臨床意義】

3）可能存在異常通路如門脈分流—肝門靜脈并沒有完全進(jìn)入肝臟,而是直接或部分的血管和后腔靜脈接流

靈敏的肝清除功能試驗(yàn)，適用可疑但其他生化指標(biāo)正常或輕度異常的病人診斷

四、血清酶學(xué)檢查重點(diǎn)血漿特異酶:

血漿中固有的成分,含量較高,可能有一定功能,如血凝有關(guān)酶、纖溶有關(guān)酶、其它酶（ChE)。血漿特異酶變化常見酶濃度下降,與肝臟合成蛋白能力不足有關(guān)。非血漿特異酶細(xì)胞酶:血中大多數(shù)酶屬此類,如ALT,AST,GGT等。非血漿特異酶變化常見于酶濃度上升,與細(xì)胞滲透和壞死病變有關(guān)。

血漿酶的分類肝細(xì)胞酶分類根據(jù)酶的分布特點(diǎn)質(zhì)膜酶：位于毛細(xì)膽管微絨毛及膽管上皮，因膽酸洗脫，及腫瘤、化學(xué)物質(zhì)刺激釋放入血酶活性升高。（eg.ALP、GGT）胞質(zhì)酶：因細(xì)胞膜損傷或通透性增加而釋放入血。線粒體酶：在肝細(xì)胞受損嚴(yán)重或發(fā)生變性壞死時(shí)才釋放入血。（一）血清轉(zhuǎn)氨酶為氨基酸轉(zhuǎn)移酶的簡稱，是一組催化氨基酸與α-酮酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類。屬于細(xì)胞內(nèi)功能酶，肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，進(jìn)入血液，血中酶活性增加，標(biāo)志著肝細(xì)胞損害。用于肝功能檢查者主要有：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)【概念】

轉(zhuǎn)氨酶的肝內(nèi)定位

ASTmm：線粒體ASTss：水溶相ALT4/51/5肝細(xì)胞存在器官肝>腎>心>骨骼肌心>肝>骨骼肌和腎肝細(xì)胞內(nèi)（受不同基因控制）線粒體很少ASTm（4/5）細(xì)胞質(zhì)ALTASTs（1/5）漏出率65%4%半衰期(h)47±1017±5敏感性高低ALTAST【兩種轉(zhuǎn)氨酶的特點(diǎn)】

肝內(nèi)的ALT易漏出至血中且在血中停留時(shí)間更長，ALT10～40U/L（37℃）AST10～40U/L（37℃）AST/ALT1～1.15（37℃）【參考區(qū)間】

酶活性濃度單位，源自速度單位,而非質(zhì)量單位國際單位(U,IU):每分鐘能催化1μmol底物的酶量。μmol/min(μmol/min/l)轉(zhuǎn)氨酶異常的分類臨界升高：<1.5倍的正常值輕度升高：1.5-5倍的正常值中度升高：正常值的5-10倍重度升高：>10倍的正常值A(chǔ)LT和AST可提示肝細(xì)胞損傷程度反應(yīng)急性肝損傷時(shí)，ALT敏感反應(yīng)損傷程度時(shí)，AST較為敏感，AST/ALT增高生理變異較小新生兒期生理性升高；正常人在劇烈運(yùn)動(dòng)后AST也會(huì)升高；年齡、性別、妊娠和進(jìn)餐對(duì)轉(zhuǎn)氨酶活性影響不大。

【臨床意義】

肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高感染：肝臟特異性感染，非特異性的全身或局部感染累及肝臟中毒：藥物、酒精、工業(yè)及生物毒物代謝性肝?。焊闻K內(nèi)脂肪、銅、鐵等異常沉積淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血壓、手術(shù)免疫異常：風(fēng)濕病、自身免疫性肝炎膽胰疾病累及肝臟：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、膽汁淤積性肝病其他：肝硬化、肝癌、浸潤性肝病、肝膿腫、多囊肝非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高心肌損害肌肉疾?。浩ぜ⊙?、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎肺梗塞再障、溶貧腎小球腎炎、胰腺炎甲狀腺功能亢進(jìn)癥（肌?。浚┨卣鳛锳ST升高為主，AST/ALT>1，ALT多為正常，除非有肝臟累及。

1.急性肝炎感染（各型病毒性肝炎）中毒（藥物、化學(xué)毒物）乙醇ALT：>300↑↑，可達(dá)上百上千AST：>200↑AST/ALT＜1.0m-AST/總AST可判斷急性肝炎的嚴(yán)重程度急性重癥肝炎二種特殊情況:

ALT非良性降低ALT升高程度與肝損害程度相關(guān)，但兩者并非完全一致，早期病人，ALT明顯升高，隨著肝細(xì)胞廣泛壞死，不能合成轉(zhuǎn)氨酶ALT下降。重癥肝炎時(shí)的“膽酶分離”初期AST、ALT升高劇烈、癥狀惡化時(shí)膽紅素進(jìn)行性明顯升高，上述酶活性下降（半衰期短，不能補(bǔ)充）。提示嚴(yán)重壞死、預(yù)后不佳

2.慢性肝炎慢性遷延性肝炎轉(zhuǎn)氨酶輕度至中度升高,常介于100-200u/L，AST/ALT＜1.0，AST/ALT＞1.0則提示進(jìn)入活動(dòng)期，病情加重慢性活動(dòng)性肝炎轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)反復(fù)升高,較慢遷肝明顯,ALT高于AST,AST/ALT<1.0定期測(cè)定有助于肝內(nèi)病變的活動(dòng)程度3.肝硬化肝硬化靜止期轉(zhuǎn)氨酶在參考區(qū)間內(nèi)或輕度升高肝硬化活動(dòng)期轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高(100-300),并有其他肝損表現(xiàn)ALT低于AST,AST/ALT≥2，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶反而下降或正常膽汁性肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性較高，與黃疸程度大致平行4.原發(fā)性肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)氨酶可輕、中度增高或正常轉(zhuǎn)氨酶明顯升高提示肝細(xì)胞壞死，預(yù)后較差半數(shù)肝癌m-AST明顯增高，AST/ALT≥3.05.膽道疾病膽道病變尤其是膽道梗阻時(shí),轉(zhuǎn)氨酶升高阻塞性黃疸伴有膽道感染時(shí),轉(zhuǎn)氨酶可明顯升高一般認(rèn)為,肝外膽道梗阻,AST不超過300U/L,ALT不超過400U/L,梗阻解除1-2周恢復(fù)6.酒精性肝病酒精對(duì)肝細(xì)胞線粒體有特異性損害,m-AST↑有特異性,AST/ALT＞6m-AST與γ-GT可共同反應(yīng)酒精對(duì)肝臟的損害,戒酒后AST多在3周內(nèi)恢復(fù)，較γ-GT早。7.其他肝病局限性肝損傷和肝細(xì)胞壞死性疾病也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高急性心梗、多發(fā)性肌炎、急性腎盂腎炎、傳單、大葉性肺炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病等。但是一般＜200U/L

解釋結(jié)果時(shí)注意事項(xiàng)

ALT升高是否就是肝炎?ALT升高有無可能是肝以外疾病引起?肝損傷引起的ALT↑就一定是肝炎嗎?鑒別肝膽急性病變的判斷值(400或300U/L)【評(píng)價(jià)與問題】

（二）堿性磷酸酶(ALP)ALP是臨床上應(yīng)用很久的酶，早期用于診斷骨骼疾病,后用于黃疸的鑒別診斷,也曾用于肝癌診斷。一般認(rèn)為有三個(gè)基因生成三大類同工酶:小腸、胎盤和組織非特異ALP，后者包括肝、骨、腎等。【概念】

年齡:ALP是受年齡變化影響最明顯酶之一。1-5歲有一高峰，可達(dá)成年人上限的2.5-5倍10-15歲另一高峰，可達(dá)成年人上限4-5倍，與骨生長有關(guān)20歲后下降至正常，老年期輕度升高孕婦ALP在三個(gè)月開始升高，九個(gè)月達(dá)峰值，正常二倍,維持到分娩后一個(gè)月。高脂餐后，ALP可升高，以小腸型ALP為主。

【生理變異】

不同底物及其組成差異會(huì)影響其結(jié)果。以磷酸對(duì)硝基酚為底物,2-氨基-2-甲基丙醇為緩沖液：成年男性參考值20-115U/L（30℃）成年女性參考值20-105U/L（30℃）兒童<250U/LALP同工酶：健康人ALP2占90%,出現(xiàn)少量ALP3發(fā)育中兒童ALP3占60%以上妊娠晚期ALP4占40%-65%B型、O型血者可有微量ALP5【參考值范圍】

肝膽疾病骨骼疾病其它阻塞性黃疸纖維性骨炎愈合性骨折膽汁性肝硬化骨肉瘤生長中兒童肝內(nèi)膽汁淤積佝僂病后期妊娠占位性病變骨軟化癥傳染性單核細(xì)胞增多癥骨轉(zhuǎn)移癌病毒性肝炎甲狀旁腺功能亢進(jìn)酒精性肝硬化血清ALP增高常見原因血清ALP活性★黃疸的鑒別診斷阻塞性黃疸---膽道結(jié)石、膽道腫瘤、胰頭癌等早期明顯↑，可達(dá)參考值上限10-15倍80%完全阻塞性黃疸患者,ALP超過正常上限5倍ALP增高，但持續(xù)<2倍，阻塞可能性小肝細(xì)胞性黃疸---ALP輕度↑,不超過參考值上限2-3倍【臨床意義】

膽汁淤積性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝內(nèi)局限性膽道阻塞ALP有助于黃疸的鑒別：

ALPALT膽紅素血清ALP活性★肝癌:半數(shù)肝癌ALP↑↑,甚至達(dá)參考值上限的15-20倍

腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生\腫瘤周圍炎癥刺激\合并肝內(nèi)膽管阻塞在無黃疸患肝病者，ALP升高警惕肝癌的發(fā)生?！锔窝准案斡不?輕度↑，一般不超過參考范圍上限★骨骼系統(tǒng)疾?。贺E病、軟骨病、骨腫瘤、骨折、肢端肥大癥等ALP均↑★其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性腎衰、腸梗阻、及某些藥物可引起ALP↑；甲減，惡性貧血、遺傳性ALP減少癥可引起ALP下降?！九R床意義】

根據(jù)電泳中的移動(dòng)速度不同分為ALP2（肝），ALP3（骨），ALP4（胎盤），ALP5（腸）等ALP1：由ALP2（肝）與脂蛋白結(jié)合而成，正常血清不含此同工酶ALP2（肝）：為肝型ALP，是正常血清ALP的主要成分，主要來自肝臟ALP3（骨）：為骨型ALP，主要來自生長旺盛的骨骼，乳幼兒血清幾乎只含ALP3。ALP4（胎盤）：為胎盤型ALP，在正常人只有孕婦血清中含此同工酶ALP5（腸）：為小腸型ALP，高脂飲食后，血中濃度升高ALP6：可能是ALP2（肝）化學(xué)修飾產(chǎn)物，也可能是ALP2與IgG形成的復(fù)合物【同工酶】

ALP同工酶：健康人ALP2占90%,出現(xiàn)少量ALP3發(fā)育中兒童ALP3占60%以上妊娠晚期ALP4占40%-65%B型、O型血者可有微量ALP5【參考值范圍】

ALP同工酶的變化：特異性和敏感性均高于總ALP★ALP1：升高見于肝外膽道梗阻、繼發(fā)性肝癌、肝淤血癥,ALP1＞ALP2★

ALP2：升高見于肝內(nèi)膽汁淤積、急性肝炎、原發(fā)性肝癌、肝硬化膽道疾病.ALP1＜ALP2★

ALP5：升高見于肝硬化,肝炎恢復(fù)期,極少數(shù)家族性ALP5增高血癥【臨床意義】

ALP變化與年齡密切相關(guān)妊娠的影響高脂飲食的影響ALP同工酶的臨床資料的積累、觀察【評(píng)價(jià)與問題】

解釋結(jié)果時(shí)注意事項(xiàng)（三）γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶

(GGT,γ-GT,GGTP)曾用名:γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶，從谷胱甘肽或其他肽鏈轉(zhuǎn)移谷氨?；亮硪话被峄螂逆溕希搔?谷氨酰氨基酸。GGT廣泛存于人體各器官:腎,前列腺,胰,肝,脾,腸,腦等。血清中GGT主要來自肝臟。肝中大部分GGT分布在肝細(xì)胞和膽管上皮的細(xì)胞膜。肝細(xì)胞合成增多，膽汁淤積等可致其升高。GGT是一種誘導(dǎo)酶【概念】

Glucana法（γ-谷氨酰-3-羧基-4-對(duì)硝基苯胺和雙甘肽為底物）男性:8-58U/L（37℃）女性:8-30U/L（37℃）【參考值范圍】

合成細(xì)胞數(shù)增加受致病因素影響，合成和分泌亢進(jìn)膽道受阻，排泄障礙肝細(xì)胞中毒性損傷【升高機(jī)制】

原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT↑↑

★癌細(xì)胞合成GGT亢進(jìn)★腫瘤組織引起肝內(nèi)阻塞，膽汁排泄受阻肝腫瘤組織的大小及浸潤范圍與GGT升高有關(guān)，與AFP聯(lián)合檢測(cè)診斷肝癌的陽性率可達(dá)95%。膽道性阻塞性疾?。篏GT↑↑

原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、膽道梗阻等所致的慢性膽汁淤積【臨床意義】

肝實(shí)質(zhì)病變：多數(shù)急性肝炎急性期轉(zhuǎn)氨酶升高后、慢活肝--GGT較高慢遷肝和穩(wěn)定性肝硬化--GGT多正常進(jìn)行性肝硬化--GGT輕度↑，明顯↑↑考慮癌變肝炎--GGT持續(xù)↑，提示預(yù)后不良，可能發(fā)展為慢性肝炎酒精性肝損傷：乙醇可誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生GGT，飲酒者，即使無肝損害，半數(shù)人GGT可升高可反映酒精性肝損傷和觀察戒酒【臨床意義】

中國廣泛用于臨床的肝膽疾病診斷明顯升高(5-30倍)見于膽道疾病肝實(shí)質(zhì)疾病為中度升高(2-5倍)有助于診斷腫瘤肝轉(zhuǎn)移注意藥物、乙醇、性別等因素?！驹u(píng)價(jià)與問題】

解釋結(jié)果時(shí)注意事項(xiàng)(四)膽堿酯酶（ChE）(自學(xué)）人體有兩種，即乙酰膽堿酯酶（AChE）和酯酰膽堿酯酶（PChE）。血清中主要是PChE。這類酶存在于肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，其合成與蛋白質(zhì)合成同步，合成后釋放入血，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，此酶與蛋白質(zhì)的合成都受到影響，而酶活性的改變比蛋白質(zhì)濃度的改變?cè)谘谐霈F(xiàn)的更早，因此。這類酶用來檢查肝臟蛋白質(zhì)的合成功能?！靖拍睢?/p>

男性4620～11500U/L（37℃）女性3930～10800U/L（37℃）【參考值范圍】

空腹采血溶血影響結(jié)果血清或者全血【標(biāo)本采集】

有機(jī)磷中毒肝臟疾病肝外疾病【適應(yīng)癥】

肝臟疾?。?/p>

★血清CHE總活性降低：見于肝實(shí)質(zhì)損害，如急性肝炎、慢活肝、肝硬化活動(dòng)期，持續(xù)降低提示預(yù)后不良。

★脂肪肝患者，CHE活性增高有機(jī)磷化合物中毒：CHE活性降低肝外病變：★血清CHE總活性降低：急慢性感染、全身消耗性疾病、重癥肌無力、皮肌炎、口服雌激素★血清CHE總活性升高：見于腎病綜合癥、甲亢、肥胖性糖尿病【臨床意義】

人體有兩種膽堿酯酶，AChE主要存在于紅細(xì)胞、肺、脾、腦；PChE主要存在于血清中。故有些疾病是否需要查全血CHE還有待研究。新生兒約為成人的一半，隨年齡增長而升高。結(jié)合患者病情，全面分析?！驹u(píng)價(jià)與問題】

四肝纖維化標(biāo)志物檢查

1）肝纖維化（hepatofibrosis）

是多種原因引起的慢性肝損害的共同病理改變（肝內(nèi)結(jié)締組織增生，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少，間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外間質(zhì)，尤其膠原明顯增多），常隱匿發(fā)展，早期尚可逆轉(zhuǎn)。

2）主要檢測(cè)指標(biāo)：

膠原蛋白：Ⅲ型前膠原肽（P-Ⅲ-P）

Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）

Ⅳ型膠原（C-Ⅳ)

細(xì)胞外基質(zhì)：透明質(zhì)酸（HA）層粘連蛋白（LN）【概念】

【適應(yīng)癥】★各種慢性肝損傷★各期肝纖維化的活動(dòng)性、嚴(yán)重程度、預(yù)后及抗纖維化治療的評(píng)估。【標(biāo)本采集】

血清【參考范圍】

P-Ⅲ-P:0.3-0.6ug/LPC-Ⅲ：41-163ug/L

C-Ⅳ：13-74ug/LHA：2-115ug/L

LN：48-114ug/L1.P-Ⅲ-P和PC-Ⅲ影響因素較少，二者與肝纖維化程度呈正相關(guān)。1）慢性遷延性肝炎、脂肪肝常不升高或輕度升高。2）慢性活動(dòng)性肝炎、慢性肝炎后肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化均增高。3）原發(fā)性與繼發(fā)性肝癌時(shí)顯著增高。早期肝纖維化以PC-Ⅲ為主，其與纖維化程度成正比?！九R床意義】

2.C-Ⅳ

慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌時(shí)濃度依次升高；2)重癥肝炎和酒精性肝炎也顯著增高；3)其他基底膜相關(guān)疾?。耗I纖維化、中晚期糖尿病、結(jié)締組織病、硬皮病等3.

透明質(zhì)酸HA（自學(xué)）急性肝炎、慢性遷延性肝炎時(shí)輕度升高；2)慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)顯著升高，肝硬化時(shí)極度升高；3)其他疾病時(shí)升高：成纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、間皮瘤、腎母細(xì)胞瘤等

1）與肝纖維化程度和門脈高壓正相關(guān)；2）酒精性肝病、肝癌患者明顯升高；3）大部分腫瘤，尤其有腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移的患者升高，以乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌顯著；4）與基底膜相關(guān)疾?。合日鬃影B、糖尿病、腎小球硬化等

4.層粘連蛋白LN（自學(xué)）單一指標(biāo)反映纖維化的某一個(gè)方面。聯(lián)合檢測(cè)提高敏感度和特異性。其他肝纖維化相關(guān)指標(biāo)?！驹u(píng)價(jià)與問題】

五肝癌標(biāo)志物的檢查（自學(xué)）

在肝細(xì)胞癌時(shí),由于肝細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生出一些與肝細(xì)胞癌密切相關(guān)的蛋白質(zhì),稱為肝癌的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)肝癌的診斷有重要意義。1.AFP測(cè)定1）AFP是胎兒性蛋白，為胎兒所特有，出生后不久轉(zhuǎn)為陰性,或僅含微量。在原發(fā)性肝癌或胎性癌時(shí)升高，因而，測(cè)定AFP在血中的濃度，對(duì)此類疾病的診斷有重要意義。2）來源胎肝和卵黃囊，與肝再生時(shí)，分裂細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)。3）參考值

成人<25ug/L

3周6個(gè)月的小兒<39/L4)、意義：（1）原發(fā)性肝癌定性（+）

定量>500ug/L

持續(xù)1個(gè)月以上,能排除妊娠、活動(dòng)性肝炎、幼兒性睪丸或卵巢、畸胎瘤等可確診肝癌。（2）肝炎病毒性肝炎肝細(xì)胞重新具有了產(chǎn)生AFP的能力.急性、慢性肝炎均可升高，但<300ug/L，隨著肝細(xì)胞的修復(fù)，AFP下降，為一過性的升高（4）其他肝硬化（活動(dòng)期）、先天性膽管閉鎖等AFP升高（3）妊娠3-4月以后AFP升高

7-8月高峰,但<400ug/L

分娩后約3周降至正常2、癌胚抗原（CEA）測(cè)定1）癌胚抗原是一種存在于成人癌組織中的胎兒性蛋白，可根據(jù)免疫學(xué)原理檢測(cè)。

2）參考值0-5ug/L3）意義:（1）消化道腫瘤

A、無助癌的早期診斷

B、觀察術(shù)后過程,判斷預(yù)后,預(yù)測(cè)再發(fā)的指標(biāo)

（2）原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別價(jià)值較大轉(zhuǎn)移性肝癌CEA陽性率高達(dá)90%。（3）潰瘍、肝硬化、阻塞性黃疸及吸煙者和老人CEA可輕度升高。六脂類代謝功能檢查（自學(xué)）血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及脂肪組織的游離脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂，血液中的膽固醇及磷脂主要來源于肝臟。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，脂肪代謝發(fā)生異常，因此測(cè)定血漿脂蛋白及脂類成分，尤其是膽固醇及膽固醇脂的改變，是估計(jì)肝臟對(duì)脂類代謝功能的重要手段。(一)血清膽固醇和膽固醇酯[原理]內(nèi)源性膽固醇80％由肝臟合成。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇合成減少，由于LCAT的減少或缺乏，導(dǎo)致膽固醇酯的含量減少。[參考值范圍]

總膽固醇2.9—6.0mmol／L

膽固醇酯2.34—3.38mmol／L

膽固醇酯：游離膽固醇=3：1[臨床意義]

1.肝細(xì)胞受損時(shí)，膽固醇的酯化障礙，膽固醇酯減少。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害如肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)，血中總膽固醇也降低。2.膽汁淤積由于膽汁排