(21)-9.2慢性病的自我管理預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性病的自我管理

（一）概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)。實(shí)質(zhì)：一方面需要開展慢性病自我管理健康教育來提高患者自我管理所需的基本知識(shí)、技能和自信心；另一方面，通過在技術(shù)上（培訓(xùn)醫(yī)生），政策、環(huán)境、資源上支持醫(yī)生在日常診療時(shí)為患者提供幫助，支持其進(jìn)行自我管理。

為什么要開展慢性病自我管理？社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生個(gè)體隨訪傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級管理模式是由醫(yī)生負(fù)責(zé)的單向管理模式，缺少病人的參與，效果有限；因社區(qū)現(xiàn)患病人人數(shù)眾多，醫(yī)生相對不足而覆蓋面有限；

醫(yī)生隨訪任務(wù)重，沒有時(shí)間（或能力所限）在隨訪時(shí)提供綜合性的健康指導(dǎo)、了解病人的需求，而使病人滿意度低，醫(yī)患關(guān)系緊張。社區(qū)慢性病人自我管理健康教育自我管理小組社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生群組隨訪群組隨訪群組隨訪形式：

服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)服務(wù)點(diǎn)為慢性病病人（如高血壓）集中管理過去：一個(gè)醫(yī)生對一個(gè)病人現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)(臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護(hù)士）對一群病人是一項(xiàng)簡單易行、效果明確的基本干預(yù)措施沒有副作用能夠在大部分人身上產(chǎn)生一定的作用無需太多的人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、高深的技術(shù)

特別適合我國人口眾多、醫(yī)療資源不足的國情由此可以看出：慢性病自我管理項(xiàng)目（二）慢性病自我管理的內(nèi)容

（1）患者日常的自我管理；（2）社區(qū)對患者自我管理的支持；（3）醫(yī)務(wù)人員對患者自我管理的支持和隨訪；（4）衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)生支持患者自我管理的支持?；颊咦晕夜芾頌楹诵?.患者自我管理（1）自我管理任務(wù)：①所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）；②角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）；③情緒的管理（憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）（2）自我管理的基本技能：?解決問題的技能?決策技能?尋找和利用社區(qū)資源的能力?建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能?目標(biāo)設(shè)定與采取行動(dòng)的技能解決問題的步驟1.發(fā)現(xiàn)問題2.列出建議3.選擇其中一種4.評估試用的結(jié)果5.換用另一個(gè)建議6.向別人尋求幫助7.接受這個(gè)問題目前還無法解決的事實(shí)解決問題的技巧決策能力警告鍛煉后不應(yīng)增加癥狀在鍛煉時(shí)能夠說話和唱歌

首先削減運(yùn)動(dòng)量找到一個(gè)感覺舒適的鍛煉水平維持該鍛煉水平1-2周然后逐漸增加鍛煉量（每周/每兩周增加10-20%）

以鍛煉為例：類型持續(xù)時(shí)間頻率強(qiáng)度

a.社區(qū)信息和咨詢服務(wù)

b.詢問居委會(huì)

c.老年活動(dòng)中心

d.地段醫(yī)院

e.社區(qū)圖書館

f.志愿者服務(wù)組織

h.打免費(fèi)咨詢、服務(wù)電話

i.上網(wǎng)查詢

j.電話黃頁尋找和利用社區(qū)資源--與人交流的技巧（“我”語句代替“你”語句）--與醫(yī)生配合幫助建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能如何與醫(yī)生交流

準(zhǔn)備問重復(fù)采取行動(dòng)目標(biāo)設(shè)定及制定行動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)是我們在以后的3～6個(gè)月中想要完成的事情目標(biāo)：減重5公斤細(xì)化目標(biāo)：1）每天散步30分鐘2）每周素食3天3）控制睡眠時(shí)間行動(dòng)計(jì)劃的組成部分1.是您想要做的事情（不是別人認(rèn)為您應(yīng)該做的）2.合理（是本周您預(yù)計(jì)可以完成的事情）3.改變特定行為（如降低體重不是一個(gè)行為，打網(wǎng)球是一個(gè)行為）4.需回答以下問題：做什么？（如散步）做多少？（散步30分鐘）什么時(shí)候做？（晚飯后）一周做幾次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您將完成整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的信心有多高，0表示“一點(diǎn)也不自信”10表示“完全自信”）2.社區(qū)對患者自我管理的支持在社區(qū)內(nèi)持續(xù)開展慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目，培訓(xùn)患者的自我管理能力通過充分利用社區(qū)資源，開展系列的健康教育課程來提高患者及其家人自我管理基本知識(shí)、能力及信心，鼓勵(lì)病友互助，提高患者與醫(yī)生的交流技巧，幫助患者完成自我管理任務(wù)3.醫(yī)生對慢性病患者自我管理的支持①日常自我管理活動(dòng)的支持、指導(dǎo)、評估、幫助患者解決問題、確定管理目標(biāo)及記管理日記等；②有效的臨床管理；③準(zhǔn)確的診療計(jì)劃④緊密的隨訪。醫(yī)生也要善于組織醫(yī)院內(nèi)部及社區(qū)的資源來為患者提供持續(xù)的自我管理支持。4.支持醫(yī)生對慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變①創(chuàng)造一種行業(yè)文化、機(jī)制來促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高及服務(wù)創(chuàng)新，為創(chuàng)新性服務(wù)（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵(lì)機(jī)制；②調(diào)整服務(wù)提供方式，確保有效果、有效率的臨床服