急性心肌梗死診斷及治療進展

急性心肌梗死診斷及治療進展第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一[病因和發(fā)病機制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一常見誘發(fā)血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一[病理]一、血管病變血管狹窄>75%以上，單支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、前組乳頭肌LCX：LV高側(cè)壁、膈面，LARCA：LV膈面、后間隔、RV，SAN，AVN第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、心肌病變冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死1~2小時——心肌凝固性壞死，間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤6~8周——瘢痕愈合全層壞死——透壁性心梗——Q波梗死<1/2全層——心內(nèi)膜下心?！荙波壞死心壁向外膨出——室壁瘤第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一[臨床表現(xiàn)]與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一4、心律失常（見于75~95%）24h內(nèi)常見

前壁MI：室性；當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張

第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一6、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一2、動態(tài)性改變數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，

R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、放射性核素：TC——壞死心肌結(jié)合——熱點TI——與正常心肌結(jié)合——冷點三、UCG：作用：了解室壁運動，左室功能乳頭肌功能，室壁瘤四、實驗室檢查：1、WBC增高，ESR增快游離脂肪酸增高2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一心肌標記物及動態(tài)改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I3~12小時24小時5~12天CK-MB4小時16~24小時3~4天CPK6小時24小時3~4天GOT6~12小時24~48小時3~6天LDH8~10小時2~3天1~2周第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一[并發(fā)癥]1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、

V栓塞：肺動脈栓塞第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一4、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周~數(shù)月，反復發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機制：機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一[治療]原則：保護和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍處理嚴重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一監(jiān)護和一般治療1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護（CCU）4、絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵下床活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、解除疼痛度冷丁50~100mg肌注嗎啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一三、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后1、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30分）第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內(nèi)有腦血管病史第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一再通指標一、直接指標冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時內(nèi)基本消失3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時）第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一2、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一五、控制休克

補充血容量應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏

第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一六、心衰處理參見心衰治療

第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一七、其他處理：促進心肌細胞代謝、極化液療法

β-阻滯劑，CCB，ACEI，抗凝療法第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一右室梗死的處理右室MI+低血壓，無左心衰表現(xiàn)時1.擴容——24小時補液量3~6L——PWP達15~18mmHg2.禁用利尿劑和擴血管藥物[AlthoughvolumeloadingisacriticalfirststepinthemanagementofhypotensionassociatedwithRVischemia,inotropicsupport(inparticular,dobutaminehydrochloride)shouldbeinitiatedpromptlyifcardiacoutputfailstoimproveafter0.5to1Loffluidhasbeengiven.]第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一[預后]

無并發(fā)癥——較好有并發(fā)癥——較差第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一[預防]

預防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預防梗死應(yīng)用他汀類藥物保護內(nèi)皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一AHA關(guān)于MI的

新診斷標準（00年9月）1、急性MI：1）（1）各種心肌標記物CK、CK-MB、肌球蛋白、cTnT、cTnI典型增高和逐步下降；（2）