神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(二)

（三）、腦干損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡(jiǎn)介Ⅱ、腦干損害的特征1、顱神經(jīng)的核性損害癥狀

2、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀

3、交叉性癥狀

4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀目前一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Ⅰ、解剖簡(jiǎn)介腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，背與小腦連接。各段腦干分別與相應(yīng)的顱神經(jīng)相連接。除相應(yīng)的顱神經(jīng)核之外還含有非腦神經(jīng)核：如紅核、黑質(zhì)、橄欖核；薄束核、楔束核；上、下丘核?？v有重要的上、下行傳導(dǎo)束：下行傳導(dǎo)束：錐體束（皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束）錐體外束（紅核、前庭、頂蓋及網(wǎng)狀脊髓束）皮質(zhì)腦橋束、內(nèi)側(cè)縱束上行傳導(dǎo)束：脊髓丘系、內(nèi)側(cè)丘系、三叉丘系、脊髓小腦前后束重要的反射和生命中樞位于延髓和橋腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：如呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞、心腦調(diào)節(jié)中樞以嘔吐、咳嗽、排尿、立毛、催汗、胃腸功能、味覺(jué)反應(yīng)等輔助性反射中樞。目前二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺(jué)主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核孤束核舌下神經(jīng)核迷走神經(jīng)背核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核上、下泌涎核（ⅦⅨ）EW動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核腦干腦神經(jīng)核分布目前六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)腦干顱神經(jīng)核背面觀動(dòng)眼神經(jīng)外側(cè)核滑車神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根上涎核和下涎核疑核面神經(jīng)外展神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)ⅩⅫⅪ楔束核薄束核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中間神經(jīng)ⅦⅧ目前七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Ⅱ、腦干損害的特征伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的重要特征。但由于腦干受損平面及范圍不同，在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，根據(jù)各征群的特征有助于對(duì)腦干病變作出定位診斷。以下例舉較常見(jiàn)的腦干損害：（一）、顱神經(jīng)核性損害癥狀：1、動(dòng)眼神經(jīng)核核性損害：因側(cè)較靠近，受損后常為雙側(cè)癥狀；僅一兩個(gè)眼外肌麻痹，瞳孔多不受影響。（核下性者為單側(cè)癥狀；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失。）目前八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)2、三叉神經(jīng)核核性損害：顏面淺感覺(jué)分離。如橋腦病變影響主核時(shí)，同側(cè)顏面觸覺(jué)消失而痛溫覺(jué)存在。延髓（或高頸段）病變時(shí)影響脊束核，則痛溫覺(jué)消失而觸覺(jué)存在。（若外周性損害則在各支分布區(qū)內(nèi)的所有淺感覺(jué)均受損。）3、前庭神經(jīng)核核性損害：眼球震顫持久而明顯，且為單一性（水平性、垂直性或旋轉(zhuǎn)性）；眩暈不明顯或僅為站立不穩(wěn)的昏暈感覺(jué)；前庭功能誘發(fā)試驗(yàn)有分離現(xiàn)象（如出現(xiàn)眩暈而無(wú)傾斜和惡心嘔吐）。（若外周性損害則眼球震顫常為水平旋轉(zhuǎn)性，伴有明顯眩暈，前庭誘發(fā)試驗(yàn)無(wú)分離現(xiàn)象。）目前九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀：

1、假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害后，導(dǎo)致后四對(duì)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去支配所致；癥狀：構(gòu)音障礙，吞咽困難，軟腭動(dòng)度差；延髓反射性活動(dòng)仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；掌頦反射常陽(yáng)性。（若后四對(duì)顱神經(jīng)核下性損害，則表現(xiàn)為真性球麻痹癥狀。）2、雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙：由于中腦四疊體垂直運(yùn)動(dòng)中樞受損所致；雙眼不能同時(shí)上視或/和下視，可伴有瞳孔對(duì)光反射消失。3、雙眼同向側(cè)視麻痹：由于腦干側(cè)視而側(cè)視中樞（外展旁核）受損引起。雙眼不能同時(shí)向病側(cè)注視，且因拮抗作用消失而向病灶對(duì)側(cè)偏斜。注意：腦干側(cè)視中樞又受皮層側(cè)視中樞支配。目前十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)同向側(cè)視麻痹(1、橋腦毀壞性病灶；2、額葉毀壞性病灶）交叉性癱瘓對(duì)側(cè)偏癱目前十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)（三）、交叉性癥狀：

1、交叉性癱瘓：病灶側(cè)顱神經(jīng)核下性損害和對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。常見(jiàn)的綜合征有：

Weber綜合征

Millard-Gubler綜合征2、交叉性感覺(jué)障礙：病側(cè)同側(cè)顏面痛溫覺(jué)和對(duì)側(cè)軀干肢體痛溫覺(jué)減退或消失。3、一側(cè)顱神經(jīng)損害伴有對(duì)側(cè)肢體其他癥狀：最常見(jiàn)的為延髓外綜合征（Wallenberg綜合征）系椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生其供血區(qū)域受損所致。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Weber綜合征錐體束動(dòng)眼神經(jīng)癥狀：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴有對(duì)側(cè)中樞性舌面癱和對(duì)側(cè)肢偏癱。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Millard-Gubler綜合征外展神經(jīng)核面神經(jīng)核皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束ⅥⅥⅦⅦⅧⅧ癥狀：病灶側(cè)周圍性面癱和外展神經(jīng)麻痹，伴有對(duì)側(cè)中樞性舌癱和偏癱。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)迷走神經(jīng)背核前庭下核外側(cè)楔束核孤束核小腦下腳

三叉神經(jīng)脊束核脊髓丘腦束疑核錐體ⅫWallenberg綜合征Wallenberg綜合征主要癥狀：1、病側(cè)真性球麻痹；2、病側(cè)顏面痛溫覺(jué)喪失（脊束核受損）；3、病側(cè)小腦癥狀（小腦下腳受損）；4、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)喪失（脊髓丘腦束受損）；5、伴有眼球震顫和一過(guò)性眩暈（前庭核受損）；6、出現(xiàn)Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損）目前十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀：可有嗜睡、昏迷、去大腦強(qiáng)直或強(qiáng)直性抽搐、中樞性呼吸或循環(huán)衰竭、呃逆、一側(cè)軀體的無(wú)汗、少汗和血管舒縮障礙等。

此外，腦橋基底部損害可出現(xiàn)閉鎖綜合征。昏迷時(shí)出現(xiàn)眼球浮動(dòng)和眼肌反向偏斜（skewdeviationj),即病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外，一般也認(rèn)為是由腦干病變所致。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)（四）、小腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡(jiǎn)介Ⅱ、小腦損害的特征目前十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Ⅰ、解剖簡(jiǎn)介小腦位于顱后窩內(nèi)，在延髓和腦橋之上，枕葉之下，其間隔以小腦幕。小腦可分為蚓部及半球兩部分：主要由白質(zhì)組成，外復(fù)灰質(zhì)皮層，內(nèi)含灰質(zhì)塊即小腦核；小腦核包括球狀核、頂核、齒狀核和栓狀核。小腦以三對(duì)小腦腳（即結(jié)合臂、橋臂和繩狀體）與腦干相連。傳入纖維：前庭小腦束、脊髓小腦束、皮質(zhì)橋腦小腦束和橄欖小腦束；傳出纖維：起自小腦核，經(jīng)三對(duì)小腦腳離開(kāi)小腦。最重要的纖維為齒狀紅核束，經(jīng)結(jié)合臂交叉達(dá)對(duì)側(cè)中腦紅核；再由紅核發(fā)出纖維經(jīng)背蓋腹交叉達(dá)對(duì)側(cè)紅核脊髓束，沿腦干下行；由于上述纖維在中腦交叉兩次，故小腦病變與同側(cè)身體相關(guān)。小腦從發(fā)生學(xué)上可分為古小腦（絨球、小結(jié)葉）：與身體平衡有關(guān)；舊小腦（包括前后葉各一部分）：與調(diào)節(jié)肌張力有關(guān)；新小腦（小腦后葉，又稱小腦半球）：主要負(fù)責(zé)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。（通過(guò)紅核脊髓束完成）目前十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Ⅱ、小腦損害的特征共濟(jì)失調(diào)：指鼻、指指、跟膝脛、輪替等試驗(yàn)不能很好完成；辨距不良；精細(xì)和復(fù)雜動(dòng)作笨拙欠靈；爆發(fā)性言語(yǔ)（小腦言語(yǔ)）；寫字過(guò)大癥。平衡障礙：閉目難立征、錯(cuò)定物征、直線行走不能；呈酒醉步態(tài)（平衡障礙和抬步邁步共濟(jì)失調(diào)）；不受睜閉眼影響。其他：肌張力降低；眼球震顫；聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)消失。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)關(guān)于小腦病變的進(jìn)一步定位：關(guān)于小腦病變進(jìn)一步定位，有些尚不太確切。較大腫物因壓迫鄰近組織，定位不夠可靠。一般而言大致如下：小腦半球病變：

病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；肌張力降低；聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)作分解。蚓部病變：以平衡障礙為主要癥狀，向病灶側(cè)傾斜；頭頸及整個(gè)軀體可有震顫；酒醉步態(tài)明顯，可有眼球震顫；可有明顯的小腦性言語(yǔ)。一側(cè)或兩側(cè)齒狀核病變：

意向性震顫；肌陣攣（雙側(cè)齒狀核及下橄欖核同時(shí)受損時(shí)）目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)（四）、間腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡(jiǎn)介Ⅱ、間腦損害的特征丘腦丘腦上部丘腦下部丘腦底部目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Ⅰ、解剖簡(jiǎn)介間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦：為卵圓形灰質(zhì)塊，居于第三腦室的兩側(cè)。分為前核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核。前核與控制內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)；內(nèi)側(cè)核為軀體、內(nèi)臟感覺(jué)整合等中樞；外側(cè)核為感覺(jué)傳導(dǎo)徑路第三級(jí)神經(jīng)元的起點(diǎn)。其后外側(cè)部分為內(nèi)、外側(cè)膝狀體，為視聽(tīng)傳導(dǎo)通路中轉(zhuǎn)站。丘腦上部：包括韁三角、后連合和松果體。前二者與嗅覺(jué)有關(guān)，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。丘腦下部：位于丘腦腹側(cè)面，形成第三腦室底和部分外側(cè)壁。包括視上區(qū)、漏斗-結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)。其功能活動(dòng)有以下三個(gè)方面：1、控制交感、付交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺髓質(zhì)的活動(dòng)。2、和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)取得廣泛聯(lián)系。3、通過(guò)垂體機(jī)能的控制，經(jīng)直接神經(jīng)傳導(dǎo)和通過(guò)攜帶各種釋放因子的門脈系統(tǒng)對(duì)垂體發(fā)生作用，使其分泌激素。丘腦底部：位于丘腦與中腦之間，是大腦腳與中腦被蓋向前方的延續(xù)。主要有丘腦底核（Luysi體）屬錐體外系統(tǒng)。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于二十點(diǎn)Ⅱ、間腦損害的特征丘腦：損害后出現(xiàn)丘腦綜合征，由于腹后外側(cè)核受損或丘腦至皮質(zhì)傳導(dǎo)束被阻斷所致，多為血管性病變?nèi)绱竽X后動(dòng)脈的丘腦膝狀支的破裂或閉塞引起。1、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙更重；2、對(duì)側(cè)軀肢自發(fā)性疼痛，各種刺激即使很輕也可引起難忍的疼痛；3、對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性或持久性輕偏癱；4、對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。丘腦上部：出現(xiàn)性早熟。累及四疊體可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：如兩眼上視麻痹