兒童糖尿病診斷和概況

兒童糖尿病診斷和概況江西省兒童醫(yī)院

什么是糖尿病1型和2型兒童糖尿病概況3糖尿病的診斷與分型21什么是糖尿??？Joslin糖尿病學(xué)/潘長玉主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007,

p3384什么是糖尿病1型和2型兒童糖尿病概況3糖尿病的診斷與分型21糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)—2010中國糖尿病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1、糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1或2、空腹血糖（FPG）≥7.0或3、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1、空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2、一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；

3、*只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖

≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）6糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)—

ISPAD2011指南診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1、糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1或2、空腹血糖（FPG）≥7.0或3、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.14、HbA1c≥6.5%注：1、IGT：2h餐后血糖7.8~11.1mmol/L2、IFG：血糖5.6~6.9mmol/L《ISPAD2011兒童和青少年糖尿病指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本與《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，僅增加一項(xiàng)指標(biāo)HbA1c≥6.5%2011GlobalIDF/ISPADGuidelineforDiabetesinChildhoodandAdolescence7糖代謝狀態(tài)分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8~11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）8糖尿病前期又稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR），包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT），兩者都是糖尿病與心血管?。–VD）的危險(xiǎn)因素2009年美國ADA標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖受損（IFG）：FPG5.6～6.9mmol/L(100~125mg/dl)糖耐量減低（IGT）：OGTT2hPPG7.8～11mmol/L(140~199mg/dl)

糖尿病分型1型糖尿病——免疫介導(dǎo)性，特發(fā)性2型糖尿病——胰島素抵抗＋胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病

β細(xì)胞功能遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷外分泌胰腺病變內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)因素誘致感染少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征

《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）1型糖尿病特點(diǎn)《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞121型糖尿病病因

免疫介導(dǎo)性1型糖尿病遺傳因素——環(huán)境因素

免疫失衡

胰島β細(xì)胞免疫耐受性喪失自身免疫性糖尿病

遺傳因素1型糖尿病的單卵雙胞胎發(fā)病一致率為30~50%，兄妹積累發(fā)病率20倍于無家族史人群父親是1型糖尿病對子孫后代的影響比母親更為顯著迄今發(fā)現(xiàn)與1型糖尿病發(fā)病有關(guān)的基因位點(diǎn)已超過20個(gè)，其中HLA基因?yàn)橹餍Щ?，其余皆為次效基因沒有單一基因可直接導(dǎo)致糖尿病，1型糖尿病是多基因、多因素的共同作用結(jié)果有1型糖尿病家族史成員，發(fā)生糖尿病的相對危險(xiǎn)性：父親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率7%±母親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率2%±同卵雙胎先后發(fā)病的一致性約為46.5%±同胞之一患1型糖尿病，其它患病危險(xiǎn)率為3~6%±1型糖尿病家族發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)1型糖尿病發(fā)病環(huán)境因素

病毒 細(xì)胞毒性物質(zhì) 其他腮腺炎病毒 苯異噻二嗪 牛奶蛋白風(fēng)疹病毒 噻唑利尿酮 精神應(yīng)激柯薩奇病毒B4和B5 四氧嘧啶 不良生活方式巨細(xì)胞病毒 鏈脲霉素腦心肌炎病毒 戊雙咪

Vacor(CN-3吡啶甲基

N-P-硝基苯尿素)目前認(rèn)為病毒感染、牛奶蛋白、亞胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導(dǎo)火索遺傳易感性啟動(dòng)加速調(diào)節(jié)糖尿病前期糖尿病環(huán)境觸發(fā)因素體液免疫細(xì)胞免疫胰島素1相分泌缺失臨床發(fā)病細(xì)胞功能100%0%時(shí)間1型糖尿病的自然病程大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的2

型糖尿病家族史極少數(shù)為急性起病表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時(shí)性胰島素治療兒童和青少年2型糖尿病的發(fā)病率不斷增加在臨床上應(yīng)和1型糖尿病鑒別2型糖尿病特點(diǎn)遺傳（?細(xì)胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446192型糖尿病的自然病程正常IGT2型糖尿病胰島素敏感性正常胰島素分泌正常血糖高血糖β細(xì)胞耗竭胰島素抵抗2型糖尿病晚期并發(fā)癥發(fā)生胰島素抵抗AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:867–876.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.2型糖尿病的自然病程顯示胰島素分泌呈進(jìn)行性減少，胰島β細(xì)胞將逐漸衰竭20青少年1型和2型糖尿病鑒別要點(diǎn)《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）特征T1DMT2DM家族史3%~5%80%以上年齡不一定>10歲性別F=MF>M合并DKA常見少見肥胖少見常見黑棘皮病無有C-肽減少正?；蛏咦陨砻庖邩?biāo)志常見少見糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動(dòng)糖尿病起病高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致殘劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-11型糖尿病2型糖尿?。ㄍ砥冢┨悄虿∏捌谔悄虿∑谔悄虿〔l(fā)癥期糖尿病致死或致殘期22什么是糖尿病1型和2型兒童糖尿病概況3糖尿病的診斷與分型21兒童糖尿病的分類1型糖尿病（主要）約占兒童糖尿病的2/3近年1型糖尿病兒童住院患者數(shù)上升較快2型糖尿病近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也逐年增加成年起病的青少年糖尿?。∕ODY）其他類型的糖尿病包括胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤所致的糖尿病全球0-14歲1型糖尿病發(fā)病率IDFDiabetesAtlas20031988～1996年期間0～14歲兒童1型糖尿病的平均確定校正發(fā)病率為0.6/10萬人年10～14歲年齡段的發(fā)病率最高我國是一個(gè)多民族的國家，調(diào)查包括的八個(gè)民族的1型糖尿病發(fā)病率存在有10倍以上的差距中國兒童糖尿病流行病學(xué)資料

1997至2000年，國內(nèi)學(xué)者又采用相同方法對北京市兒童1型糖尿病的發(fā)病率進(jìn)行了研究，并與1988至1996年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示我國兒童糖尿病的發(fā)病率并未明顯增高但近年的臨床研究顯示：0～4歲1型糖尿病增加明顯，與BMI的增加和剖宮產(chǎn)率增加有一定相關(guān)性

中國兒童糖尿病流行病學(xué)資料

北京兒童醫(yī)院采用住院登記調(diào)查方法發(fā)現(xiàn)，2000年后住院的1型糖尿病患兒人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢同時(shí)，兒童2型糖尿病逐漸引起學(xué)者的高度重視。北京和上海地區(qū)（上海市盧灣區(qū)中學(xué)生）開展的人群2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：2型糖尿病的患病率為60／10萬～48／10萬（2003年到2004年）中國兒童糖尿病流行病學(xué)資料

兒童和青少年糖尿病不容忽視兒童青少年1型糖尿病病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的損傷和破壞而致我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。但由于我國人口基數(shù)大，故絕對數(shù)字并不少臨床表現(xiàn)起病較急，常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病，可有家族史典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀約20～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低自然病程急性代謝紊亂期：自癥狀開始至治療后病情穩(wěn)定，其中約20~30%患兒以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀緩解期：急性期經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，胰島素用量明顯減少，每日不超過10u糖尿病強(qiáng)化期：胰島素用量又增加，病情惡化永久糖尿病期：經(jīng)強(qiáng)化治療，胰島素用量固定，病情穩(wěn)定治療特點(diǎn)年齡小，認(rèn)知性較差飲食控制較為困難體力活動(dòng)量相對較大必須使用胰島素監(jiān)測可多采用尿糖青春期問題治療目的降低血糖、消除癥狀預(yù)防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量，使糖尿病患兒能與正常兒童一樣生活，健康成長糖尿病治療的五駕馬車34心理治療及教育是糖尿病患兒綜合治療非常重要的一部分是促進(jìn)患兒健康成長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)社會(huì)、學(xué)校和家庭都應(yīng)給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護(hù)，使他們能與正常兒童一樣健康成長飲食治療計(jì)劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)，避免高糖高脂食物，多選擇高纖維素食物，烹調(diào)宜清淡定時(shí)定量，少量多餐注意進(jìn)正餐和加餐的時(shí)間與胰島素治療時(shí)間相配合兒童糖尿病飲食管理的目標(biāo)滿足生長發(fā)育的需求為生長、發(fā)育和保持健康狀態(tài)提供充足適當(dāng)?shù)哪芰繑z入和營養(yǎng)物質(zhì)一日三餐平衡飲食和適當(dāng)?shù)慕】盗闶常ū匾獣r(shí)），可提供全部基本的營養(yǎng)物質(zhì)，保持健康的體重，防止暴飲暴食，并可提供規(guī)律的血糖水平監(jiān)測窗滿足疾病控制的需求預(yù)防和治療糖尿病急性并發(fā)癥，如低血糖、高血糖危象等達(dá)到并保持適宜的體重指數(shù)和腰圍降低微血管和大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)形成健康的飲食習(xí)慣，獲得良好的生活質(zhì)量鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)娘嬍承袨榕c終身健康的飲食習(xí)慣，同時(shí)保持社會(huì)、文化和心理幸福感保持良好的生活質(zhì)量通過建立可行、可靠、可依賴的關(guān)系，促使兒童糖尿病患者的行為改變，并最終促成積極的飲食習(xí)慣改變PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):100–117兒童糖尿病患者存在不健康飲食習(xí)慣對9項(xiàng)歐美國家兒童1型糖尿病患者飲食研究的回顧1主要營養(yǎng)物質(zhì)：脂肪尤其是飽和脂肪攝入過多，碳水化合物攝入偏少蔬菜和水果：蔬菜和水果攝入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，僅有20%達(dá)到推薦水果攝入量，10%~15%達(dá)到推薦蔬菜攝入量牛奶/乳制品：奶制品食用偏少，僅60%左右鈣攝入達(dá)到推薦量膳食纖維：膳食纖維攝入遠(yuǎn)低于推薦量推薦量*男（9~10歲）女（9~10歲）能量攝入蛋白質(zhì)（E%）10~2016.216.2脂肪（E%）≤3533.433.9飽和脂肪酸（E%）＜1014.214.0單不飽和脂肪（E%）10~2010.910.6多不飽和脂肪（E%）≤105.96.0碳水化合物（E%）45~6050.553.5膳食纖維攝入（g）＞4019.115.9E%=占總能量攝入百分比*推薦劑量根據(jù)歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)預(yù)防與治療糖尿病營養(yǎng)治療推薦挪威177名兒童或青少年1型糖尿病患者飲食調(diào)查21.RovnerAJ,NanselTR.DiabetesEduc.2009;35(1):97-107.2.OverbyNC,etal.Diabetologia.2007;50(2):307-316.運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)對糖尿病病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加學(xué)校的多項(xiàng)體育活動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)個(gè)體化，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度適當(dāng)，量力而行注意安全，包括防治運(yùn)動(dòng)后低血糖兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終身胰島素替代治療胰島素治療的適應(yīng)癥

T1DM患兒需要短期強(qiáng)化控制高血糖的T2DM患兒

不能采用口服降糖藥治療或肝腎功能損害的非T1DM患兒常用的治療方案每日2次方案每日3次/多次方案基礎(chǔ)-餐時(shí)方案胰島素治療《兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南》(2010年版)兒童期因年齡、生理階段和生活規(guī)律的不同，胰島素治療要注意個(gè)體化2011IDF/ISPAD指南對胰島素治療的建議所有兒童確診后都需盡快使用胰島素治療，以防止代謝異常和酮癥酸中毒的發(fā)生第一時(shí)間確定碳水化合物攝入量、運(yùn)動(dòng)量與胰島素使用的關(guān)系盡量采用生理模式的胰島素治療，但需考慮患者及監(jiān)護(hù)人的意見胰島素注射技術(shù)和裝置同樣重要除常規(guī)胰島素和NPH胰島素外，也可使用速效和長效胰島素類似物IDF2011.GlobalIDF/ISPADGuidelineforDiabetesinChildhoodandAdolescence.兒童糖尿病中強(qiáng)化方案的使用強(qiáng)化治療指每天不同時(shí)間段有不同胰島素用量相對應(yīng)，飲食及運(yùn)動(dòng)等應(yīng)與胰島素用量保持平衡，同時(shí)監(jiān)測血糖，以使血糖控制在接近正常范圍內(nèi)目標(biāo)是保持正?；蚪咏５难撬剑苊饧毙圆l(fā)癥的發(fā)生，延緩慢性并發(fā)癥出現(xiàn)，獲得伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量使用建議兒童每天至少應(yīng)使用2次胰島素治療僅有部分緩解期兒童在短期內(nèi)通過1次中效或者長效胰島素即可獲得滿意的代謝控制出于安全性考慮，建議6歲以上兒童使用強(qiáng)化方案胰島素劑量的調(diào)節(jié)胰島素起始劑量IDF2011.GlobalIDF/ISPADGuidelineforDiabetesinChildhoodandAdolescence.門診隨訪及血糖監(jiān)測至少每2-3個(gè)月到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生參考定期隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白預(yù)防慢性并發(fā)癥，每半年至1年應(yīng)檢測血脂、尿微量白蛋白及眼底等胰島素治療時(shí)要加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)

《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）兒童糖尿病血糖控制目標(biāo)控制水平理想良好一般危險(xiǎn)臨床評估血糖升高無高血糖無癥狀多飲、多尿、遺尿視物模糊、發(fā)育不良、青春期延遲、學(xué)校缺勤、皮膚生殖器感染、血管并發(fā)癥征象低血糖無低血糖少數(shù)輕度低血糖，無嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖發(fā)生（意識喪失和/或驚厥）生化檢查評估SMBG（mmol/L）早晨空腹或餐前3.6~5.65~8>8>9血漿葡萄糖（mmol/L）餐后血糖4.5~7.05~1010~14>14睡前血糖4.0~5.66.7~10<6.7或10~11<4.4或>11夜間血糖3.6~5.64.5~9<4.2或>9<4.0或>11HbA1c（%）<6.05<7.57.5~9.0>9.0國際兒童與青少年糖尿病學(xué)會(huì)（ISPAD）糖尿病血糖控制目標(biāo)PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):71–81兒童青少年2型糖尿病近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢兒童及青少年2型糖尿病也表現(xiàn)為胰島素抵抗或（和）胰島素分泌不足但和成人2型糖尿病不一樣，其胰島素敏感性會(huì)隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦不易發(fā)生酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下兒童青少年T2DM的臨床診斷與篩查

國際上診斷兒童T2DM尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前均參照成人標(biāo)準(zhǔn)兒童T2DM多發(fā)生于青春期臨床表現(xiàn)變異大，輕者無癥狀，重者發(fā)生嚴(yán)重高血糖伴酮癥酸中毒兒童T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)

2次隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(或有癥狀1次即可)2次空腹血糖≥7.0mmol/L(或有癥狀1次即可)OGTT（2h）血糖≥11.1mmol/L（如無癥狀，需重復(fù)）空腹血糖受損(IFG)：FPG5.6～6.9mmol/L糖耐量受損(IGT)：OGTT(2h)PG7.8～11.0mmol/L兒童青少年T2DM的治療總體目標(biāo)

通過飲食控制和體育鍛煉取得和維持標(biāo)準(zhǔn)體重、減輕胰島

負(fù)擔(dān)、使血糖處于正常水平減少低血糖的發(fā)生，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)（高血壓、高血脂、

腎病、非酒精性脂肪肝病等）糖尿病的教育必須結(jié)合不同年齡、不同文化背景、不同生

活方式、不同家庭進(jìn)行個(gè)體化教育無論何種治療，有效降低血糖即可有效降低糖毒性，使胰

島β細(xì)胞得到休息，恢復(fù)對葡萄糖的敏感性51首先處理急性并發(fā)癥和合并癥如HHS：高血糖、高血滲透壓≥320mOsm/L或者合并DKA（不常見，不嚴(yán)重）pH<7.3，血酮和尿酮陽性，高血糖，HCO3-<15mmol/L，

脫水>5%，伴或不伴神志改變治療目標(biāo)糾正脫水糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒糾治高血糖防治腦水腫控制感染、高血壓等合并癥兒童青少年T2DM的治療教育、飲食、隨訪及監(jiān)測健康教育、定期隨訪及血糖監(jiān)測同1型糖尿病飲食治療維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重矯正代謝紊亂減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)兒童和青少年2型糖尿病飲食管理與1型不同飲食管理目標(biāo)：達(dá)到正常血糖和HbA1c防止BMI在第85~95百分位數(shù)間的患兒體重進(jìn)一步增加；使BMI＞95百分位數(shù)的患兒體重減輕同時(shí)考慮伴發(fā)疾病，如高血壓、高血脂管理建議兒童2型糖尿病患者多數(shù)超重或肥胖，因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注糖尿病教育和生活方式改變，以防止體重增加或輕體重家庭應(yīng)參與到生活方式改變之中，因?yàn)閮和菀资芨改干罘绞降挠绊懠议L應(yīng)勸告患兒減少能量攝入，關(guān)注健康飲食，減少高能量、高脂肪、高糖分食物攝入。避免食用高糖、高能量飲料如軟飲料和果汁可改善血糖和體重控制PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):100–117管理建議增加每日體育運(yùn)動(dòng)量，減少靜坐行為習(xí)慣，如看電視、使用電腦可有助于保持或達(dá)到健康體重。體育運(yùn)動(dòng)也可降低血脂水平使用降糖藥物或胰島素治療的患兒，須進(jìn)行深入碳水化合物飲食管理教育使用多針胰島素或胰島素泵的患兒，須根據(jù)胰島素:碳水化合物比調(diào)整胰島素劑量用低GI食物替代高GI食物可有助于控制食欲、體重和血脂水平運(yùn)動(dòng)治療在兒童青少年T2DM治療中占有重要的地位有利于控制體重增加胰島素的敏感性有利于血糖的控制促進(jìn)生長發(fā)育運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)