超聲在呼吸危重癥中的應(yīng)用

超聲在呼吸危重癥中的應(yīng)用第1頁/共42頁超聲的基礎(chǔ)知識危重癥所面臨的問題及常用的診療方法危重癥超聲的現(xiàn)狀超聲在呼吸危重癥的應(yīng)用危重癥超聲的臨床實踐第2頁/共42頁超聲的基礎(chǔ)知識人類所知道的波分機械波和電磁波，超聲波屬于機械波人耳對聲波的反應(yīng)范圍為20-20000Hz超過20000Hz為超聲波診斷用的超聲頻率為2MHz-12MHz第3頁/共42頁回聲強度分級高水平回聲也稱強回聲

結(jié)石、鈣化、肺組織、胃腸氣體中等水平回聲也稱等回聲

肝、脾、甲狀腺、乳腺、睪丸低水平回聲也稱弱回聲

皮下脂肪、肌肉、腎皮質(zhì)無回聲

正常血液、膽汁、尿液、腦脊液第4頁/共42頁超聲探頭第5頁/共42頁呼吸重癥所面臨的問題起病急，進展快需要動態(tài)評估病情危重難以移動第6頁/共42頁超聲在呼吸重癥的優(yōu)勢快速、方便、直觀評估內(nèi)容全面動態(tài)評估患者病情國外關(guān)于呼吸相關(guān)危重癥超聲已經(jīng)有了大量的實踐，國內(nèi)也在逐漸開展第7頁/共42頁重癥超聲的現(xiàn)狀1947年-1949年發(fā)明超聲儀器，1958年在上海第六人民醫(yī)院開始應(yīng)用重癥超聲：國外：1980？國內(nèi)：2006年開始北京協(xié)和醫(yī)院，清華大學(xué)華信醫(yī)院，中日友好醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院ICU，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，廣東省清遠市清新縣人民醫(yī)院等。萬方數(shù)據(jù)庫重癥超聲：8篇。肺超聲：21篇。第8頁/共42頁超聲在呼吸危重癥的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評估引導(dǎo)各種介入操作第9頁/共42頁超聲的肺部征象胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回聲線。肺滑動征（正常）：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運動A線（正常）：胸膜-肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強度依次遞減B線（異常）：當(dāng)肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大，聲束形成多次反射（彗星尾征）B3線、B7線：B線間距為3mm或更小時，表示肺泡性肺水腫，B線間距為7mm時，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表示間質(zhì)性肺水腫2條以下的B線通常意義不大肺點：檢查胸壁時，隨呼吸運動，胸膜滑動產(chǎn)生和消失的點第10頁/共42頁正常肺組織超聲影像第11頁/共42頁第12頁/共42頁第13頁/共42頁第14頁/共42頁氣胸第15頁/共42頁第16頁/共42頁第17頁/共42頁胸腔積液第18頁/共42頁前外側(cè)肺泡胸膜綜合征（PLAPS）PLAPSposterolateralalveolarand/orpleuralsyndromeBLUEBedsideLungUltrasoundinEmergency第19頁/共42頁BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點氣胸沒有肺點進一步檢查存在消失第20頁/共42頁現(xiàn)尚有研究超聲指導(dǎo)ARDS診斷機械通氣脫機尋找最佳PEEP等相關(guān)研究第21頁/共42頁超聲在循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用除外結(jié)構(gòu)的異常血流動力學(xué)的評估a.評估心臟功能（左心及右心）b.評價心臟前負荷和容量反應(yīng)性

第22頁/共42頁23擴張型心肌病大量心包積液第23頁/共42頁心功能評估左心室收縮功能

每搏量(SV)，射血分數(shù)（EF），左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能

室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心室面積變化分數(shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能：E/A，減速時間第24頁/共42頁25前負荷及容量反應(yīng)性容量指標：心室的容積，心房的形態(tài)動態(tài)指標：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率指導(dǎo)液體治療：容量復(fù)蘇

第25頁/共42頁26下腔靜脈（IVC）直徑變化率下腔靜脈直徑（cm）隨呼吸變化中心靜脈壓（cmH2O）塌陷

塌陷塌陷

塌陷RA：左房第26頁/共42頁27左心室收縮末期面積（LVEDA）在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量負荷過重當(dāng)心臟向心性肥厚時不準確第27頁/共42頁28左室流出道流速變異率（隨呼吸）在心尖五腔心主動脈瓣口近端多普勒測血流速度隨呼吸變異率>12%可繼續(xù)補液試驗敏感性100%，特異性89%第28頁/共42頁29引導(dǎo)各種介入操作……靜脈、動脈置管漿膜腔穿刺第29頁/共42頁超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管SCV：鎖骨下靜脈AxillaryVein：腋靜脈

Pleuralline：

胸膜線rib：肋骨第30頁/共42頁超聲引導(dǎo)下鑒別動靜脈特征靜脈動脈搏動無有管壁薄厚按壓探頭可壓縮不可壓縮多普勒頻譜血流信號連續(xù)、低速、隨呼吸變化脈沖式血流信號，有明顯峰值第31頁/共42頁例一6床趙某，肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移,2月22日喘息加重，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸后患者氧和及血壓反而難以維持第32頁/共42頁第33頁/共42頁第34頁/共42頁第35頁/共42頁例二監(jiān)護病房3床張某，男，腦梗塞、氣管切開，呼吸機輔助呼吸，血壓、經(jīng)皮血氧飽和度測不出血到哪里去了消化道、氣道、溶血？第36頁/共42頁第37頁/共42頁第38頁/共42頁治療后第39頁/共42頁總結(jié)1、超聲在