輸尿管結(jié)石鈥激光手術(shù)護(hù)理查房

輸尿管結(jié)石鈥激光手術(shù)護(hù)理查房第1頁/共27頁鈥激光碎石的原理及特點(diǎn)鈥激光是利用稀有元素鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，穿透度淺，對(duì)周圍組織熱損傷小，穿透發(fā)生率低，不會(huì)造成結(jié)石移位，對(duì)近鄰的損傷小，使用安全。

鈥激光運(yùn)用400微米光纖進(jìn)行激光消融，將結(jié)石擊碎至直徑小于2mm，更利于碎石的排出；并可根據(jù)不同的使用目的，調(diào)節(jié)不同的能量脈沖設(shè)置，也可用于精確的外科切割和良好凝固止血，是操作幾乎在無出血視野下進(jìn)行，基于其以上特點(diǎn)，鈥激光治療輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)優(yōu)于EWSL或氣壓彈道碎石術(shù)。

鈥激光是治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的首選方法，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，見效快，安全，一次性治愈率高，無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。第2頁/共27頁鈥激光在泌尿外科的適應(yīng)癥上尿路下尿路結(jié)石治療尿道狹窄切開腎盂輸尿管連接部狹窄切開膀胱結(jié)石粉碎上尿路腫瘤切除膀胱腫瘤切除止血輸尿管口膨出切除輸尿管息肉切除經(jīng)尿道前列腺切除第3頁/共27頁鈥激光碎石術(shù)的禁忌癥全身性出血性疾病未控制，重要臟器患有嚴(yán)重疾病以及感染性疾病活動(dòng)期的患者；結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時(shí)解決；尿道狹窄擴(kuò)張不成功；身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位者；女性月經(jīng)期。第4頁/共27頁主要內(nèi)容患者基本資料1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2主要護(hù)理診斷\問題3護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)4第5頁/共27頁

病例匯報(bào)一般資料：患者秦中祥，男，59歲，已婚，主訴：反復(fù)左腰部疼痛入院體格檢查：T36.6℃，P75次/分，R19次/分，BP143/88mmg，體重92Kg。意識(shí)狀態(tài)清楚，表情正常，情緒穩(wěn)定，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，營(yíng)養(yǎng)正常無假牙，無引流管，主動(dòng)體位，二便正常，皮膚完好。專科檢查：左側(cè)腎區(qū)叩擊痛；輔助檢查：外院報(bào)告提示左腎積水伴左側(cè)輸尿管上端結(jié)石，前列腺肥大。第6頁/共27頁

現(xiàn)病史：患者5月前無明顯誘因情況下突發(fā)左腰腹部疼痛不適，發(fā)作時(shí)體溫升高，疼痛難忍，碾轉(zhuǎn)反側(cè)，大汗淋漓，惡心、嘔吐，無肛門停止排氣、無尿血、無膿尿、無尿痛、無尿流中斷、無排尿困難、無午后低熱、無寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石”，行4次ESWL治療（具體不詳），效果差，癥狀漸加重，為進(jìn)一步診治，遂到我院就診。第7頁/共27頁

入院后遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，擇期手術(shù)治療，血、尿常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)等各項(xiàng)檢查正常，胸片及心電圖正常第8頁/共27頁彩色多普勒超聲檢查報(bào)告

右側(cè)集合系統(tǒng)未見分離，左側(cè)集合系統(tǒng)分離約21mm，于右腎中段、左腎下極分別掃見直徑約4mm強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，彩色多普勒顯示豐富血流信號(hào)。右側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，上段內(nèi)徑約10mm，其內(nèi)掃見一枚12*6mm強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

前列腺：大小49*34mm，形態(tài)增大，包膜完整，回聲欠均勻。第9頁/共27頁

經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后于10:41術(shù)畢回房，麻醉清醒，無嘔吐，T36.2°C、P82次/分、R19次/分、BP146/100mmHg、SP02100%,留置左輸尿管通暢，尿液呈淡黃色，嚴(yán)密觀察尿液的量、性質(zhì)和顏色等并做好記錄。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理、禁食6h后流質(zhì)飲食，抗感染、補(bǔ)液、止血、供氧及床邊心電監(jiān)護(hù)等處理。第10頁/共27頁

術(shù)后第一天患者精神、睡眠可，術(shù)后生命征平穩(wěn)，給予停止心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理，留置尿管通暢,尿液呈淡黃色，遵醫(yī)囑予拔尿管后排尿正常；予普食，鼓勵(lì)多飲水。第11頁/共27頁定義病理生理輔助檢查治療原則

臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)介紹輸尿管結(jié)石發(fā)病因素第12頁/共27頁1、什么是輸尿管結(jié)石?輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。屬于尿石癥的一種。由于尿鹽晶體易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。第13頁/共27頁2、病理生理

尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石排出過程中停留該處所致。狹窄一：腎盂輸尿管連接處

狹窄二：輸尿管跨髂血管處狹窄三：輸尿管膀胱連接處

尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻等相關(guān)。第14頁/共27頁3、發(fā)病因素流行病學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物泌尿系因素：尿液瘀滯、尿路異物及感染最近研究：與解剖結(jié)構(gòu)異常相關(guān)第15頁/共27頁4、臨床表現(xiàn)輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的癥狀基本相似疼痛血尿其他癥狀

在輸尿管中上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石在下移過程中，常引起典型的患側(cè)腎絞痛，疼痛可像大腿內(nèi)側(cè)放射。肉眼血尿鏡下血尿畏寒、發(fā)熱膿尿腎區(qū)壓痛膀胱刺激征腎積水無尿第16頁/共27頁5、輔助檢查尿常規(guī)檢查：有紅細(xì)胞出現(xiàn)。泌尿系X線平片：在輸尿管的途徑上顯出結(jié)石影。尿路造影：在輸尿管內(nèi)顯出結(jié)石影。超聲檢查：在輸尿管行程上顯出結(jié)石。CT及輸尿管腎鏡檢查：當(dāng)腹部平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確定診斷時(shí)，作此項(xiàng)檢查明確診斷并進(jìn)行治療。第17頁/共27頁6、治療原則⑴非手術(shù)治療：結(jié)石直徑小于0.6cm,表面光滑，無尿路梗阻，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。①大量的飲水：每天1000?4000ml,保持每日尿量大于2000ml②加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) ③調(diào)整飲食④藥物治療⑤ESWL⑵手術(shù)治療:①開放手術(shù)：用于輸尿管鏡及ESWL失敗者②非開放手術(shù)：a、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)b、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（一般應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石）c、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)d、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)第18頁/共27頁術(shù)前準(zhǔn)備積極完善相關(guān)檢查，術(shù)前練習(xí)俯臥位，以適應(yīng)術(shù)中需求。術(shù)前常規(guī)備皮，禁食水。術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理對(duì)患者進(jìn)全面評(píng)估，講解手術(shù)方式，讓患者了解病情，減輕患者焦慮和恐懼情緒。第19頁/共27頁疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷/問題焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道滑脫、結(jié)石復(fù)發(fā)知識(shí)缺乏：與缺少術(shù)后指導(dǎo)有關(guān)第20頁/共27頁

疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1、觀察：病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系。2、向患者解釋術(shù)后創(chuàng)傷本身以及麻藥作用消退后存在一定程度疼痛。3、指導(dǎo)患者分散注意力，如聽輕音樂、深呼吸等以減輕疼痛。4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物(地佐辛）。術(shù)后護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)：患者自述疼痛癥狀減輕第21頁/共27頁術(shù)后護(hù)理措施知識(shí)缺乏：與缺少術(shù)后指導(dǎo)有關(guān)1、向患者解釋麻醉、手術(shù)方等相關(guān)知識(shí)。2、飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食水，待胃腸功能恢復(fù)指導(dǎo)患者進(jìn)食普通飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。3、臥位與休息：指導(dǎo)患者盡量側(cè)臥位、半臥位，利于引流。4、向患者及家屬解釋引流管和導(dǎo)尿管的目的，如出現(xiàn)異常及時(shí)提醒。效果評(píng)價(jià)：患者與家屬對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)有一定掌握第22頁/共27頁術(shù)后護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)心理護(hù)理：1、向患者解釋疾病治愈需要一定的過程，消除緊張感，減輕焦慮。2、介紹類似疾病成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，積極配合治療。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，積極配合治療第23頁/共27頁

術(shù)后護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道滑脫并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理1、出血：觀察血尿變化情況。遵醫(yī)囑給予止血藥物。2、感染和管道滑脫：a、加強(qiáng)觀察生命征、尿色、量、性狀；b、多飲水----內(nèi)沖刷作用、控制感染；c、做好腎造瘺口

和引流管的護(hù)理（腎造瘺管的護(hù)理）；d、感染時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素。效果評(píng)價(jià)：患者無并發(fā)癥發(fā)生，感染應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理第24頁/共27頁

健康指導(dǎo)潛在并發(fā)癥：結(jié)石復(fù)發(fā)

1.避免食用含鈣及含草酸量高的食物，如牛奶，濃茶，菠菜等。宜食用粗纖維豐富的食物。

2.保持精神