惡性胸腔積液診斷與治療的專家共識

惡性胸腔積液診斷與治療的專家共識第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一在廣州呼吸疾病研究所鐘南山院士、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科朱元玨教授、解放軍總醫(yī)院呼吸科劉又寧教授的指導(dǎo)下，由我國20多名呼吸病專家深入討論制定的首部“惡性胸腔積液診斷和治療專家共識”近日在《中華內(nèi)科雜志》2014年第3期正式發(fā)表。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一MPE的定義惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計，美國每年MPE的患者數(shù)超過150000人。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一MPE的病因幾乎所有腫瘤均可出現(xiàn)MPE,肺癌最常見,約占MPE的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因。卵巢和胃腸道的腫瘤也可引起MPE，但較少見。約5%~10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)后出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計算，中位生存期為3-12個月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長，無法找至原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一MPE的診斷

臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷性胸腔穿刺術(shù)閉式胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)外科活檢術(shù)支氣管鏡檢查術(shù)第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一共識里首先強調(diào)，確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸水細(xì)胞沉淀中找至惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀，反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見，是否出現(xiàn)胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。惡性胸膜間皮瘤患者?？尚赝?，多局限在病變部位，一般表現(xiàn)為鈍痛。MPE患者出現(xiàn)咯血高度提示為支氣管源性腫瘤。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。既往病史亦很重要，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一影像學(xué)檢查胸片可表現(xiàn)中至大量胸水(500~2000ml)，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果縱隔未向?qū)?cè)移位，提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤（常見于惡性胸膜間皮瘤）。CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實質(zhì)病變進(jìn)行評估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢查有助于了解MPE患者的胸膜受累情況，并有助于少量MPE胸腔穿刺術(shù)的定位，從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。MRI對MPE的診斷價值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預(yù)測價值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一診斷性胸腔穿刺胸穿無絕對禁忌證。相對禁忌癥包括少量胸水(側(cè)臥時胸水至胸壁厚度<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少(PT或APTT為正常范圍均值2倍,血小板計數(shù)>50000/ul)患者出血的機會。胸穿的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟的刺傷。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一當(dāng)考慮MPE時,須行胸穿并行以下檢查:有核細(xì)胞計數(shù)分類、總蛋白、LDH、葡萄糖、pH、淀粉酶及腫瘤細(xì)胞學(xué)。胸水細(xì)胞學(xué)檢查是確診MPE最簡單的方法。診斷率與病變范圍和腫瘤類型等有關(guān),在62%~90%之間。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。這些可溶性指標(biāo)的敏感度普遍不高，多為40%-60%，但特異度相對較高，可達(dá)到80%-90%，因此具有一定的參考價值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷效率。其他方法如免疫組化染色和染色體分析可輔助診斷。但因敏感性及特異性低,不能作為確診手段。染色體分析在白血病和淋巴瘤診斷中有幫助。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一閉式胸膜活檢閉式胸膜活檢術(shù)的禁忌證包括出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并發(fā)癥有氣胸、血胸和胸膜反應(yīng)等。閉式胸膜活檢術(shù)對MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40%-75%。有研究顯示，細(xì)胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術(shù)確診。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)科胸腔鏡由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。有研究顯示胸腔鏡的診斷率高于細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢的聯(lián)合檢查。三者聯(lián)合的診斷率為97%。胸腔鏡在各種類型MPE中診斷敏感性類似。胸腔鏡還可發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，此時可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后，90%以上的胸腔積液將得至明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢查后仍難以確診，可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開胸活檢術(shù)。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一外科活檢術(shù)外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。行外科胸腔鏡通常需要全麻和單肺通氣。由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進(jìn)行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌證，此時應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。術(shù)前胸片或超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的胸膜粘連則應(yīng)行開胸活檢術(shù)。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。當(dāng)治療性胸穿后肺仍不能復(fù)張時,在胸膜固定術(shù)前也應(yīng)行纖支鏡檢查,除外支氣管內(nèi)堵塞。

第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一MPE的治療MPE的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。MPE治療方案的選擇取決于多種因素，包括患者的癥狀和體能狀況、預(yù)期生存時間、原發(fā)腫瘤類型及對全身治療的反應(yīng)、胸水引流后肺復(fù)張程度等。治療方法包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜固定術(shù)、門診長期留置胸腔引流管、胸腔鏡、及其他治療等。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一臨床觀察臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預(yù)，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者，應(yīng)綜合評估后決定是否采取單純的觀察。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一治療性胸穿

胸穿為治療MPE的基本方法。治療性胸腔穿刺術(shù)最好在超聲定位或引導(dǎo)下進(jìn)行。胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀（咳嗽、胸部不適），第一次穿刺排液量應(yīng)控制在600ml內(nèi)，最多不超過1000ml，并注意放液速度不能過快。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。且胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個月的患者。反復(fù)胸腔穿刺易導(dǎo)致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)的操作視野。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴(kuò)散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一肋間置管引流肋間置管一般置細(xì)管大量MPE的引流量應(yīng)逐步增加，首次排液不應(yīng)超過1L。隨后每隔2h可引流1L，引流過程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應(yīng)停止引流。復(fù)張性肺水腫是一種較少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往由于肺臟長期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負(fù)壓吸引使萎陷的肺臟快速復(fù)張所致。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一胸膜固定術(shù)如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng)，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導(dǎo)致胸膜腔消失而達(dá)至治療MPE的目的。腫瘤廣泛胸膜轉(zhuǎn)移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術(shù)失敗。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一胸腔內(nèi)注射硬化劑后最常見的不良反應(yīng)是胸膜炎性胸痛和發(fā)熱。行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為3mg/kg，一次最大劑量為250mg。理想的硬化劑必須具備以下幾個特征：分子量大、有化學(xué)極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量–反應(yīng)曲線陡峭、人體可耐受且無或僅有輕微的不良反應(yīng)等。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一多項研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對非均?；郏；劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2.5-10g。遺憾的是，我國目前不生產(chǎn)也不銷售可供用于胸膜固定的醫(yī)用滑石粉?！狹anesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一胸膜固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動體位與否不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布，且操作耗時較長，給患者帶來不便和不適感，因此無論選擇何種硬化劑，胸腔注射后患者均不需要轉(zhuǎn)動體位。胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔。一般注射硬化劑24-48h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實肺完全復(fù)張且MPE引流量<150ml/d。如未達(dá)至拔管指征應(yīng)適當(dāng)延長引流時間。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。胸膜固定術(shù)失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg(shù)失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預(yù)見胸膜固定術(shù)的失敗，亦無研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步應(yīng)采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸水，并根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一門診長期留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對肺萎陷的或希望縮短住院時間的患者。每隔一段時間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流，可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑是通過降解胸膜腔中的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。與全身用藥不同，胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑極少出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)或出血傾向等并發(fā)癥。對多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)胸腔鏡治療胸腔鏡的明顯優(yōu)勢在于一次操作中可同時進(jìn)行診斷、胸水引流和胸膜固定術(shù)。第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)胸腔鏡治療胸腔鏡術(shù)是一項安全、并發(fā)癥發(fā)生率低的操作，最常見的并發(fā)癥為膿胸和繼發(fā)于感染或復(fù)張性肺水腫的急性呼吸衰竭；分次緩慢引流胸水可預(yù)防復(fù)張性肺水腫。對體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已確診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術(shù)。對已明確診斷的MPE且胸部影像學(xué)提示肺萎陷的患者，行胸腔鏡術(shù)獲益相對較少。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一其他治療

全身治療某些腫瘤如小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE可能對化療有較好的反應(yīng)，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜