老人糖尿病高血脂指南解讀

老年人糖尿病高血脂指南解讀演示文稿目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)2（優(yōu)選）老年人糖尿病高血脂指南解讀目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)背景目前人口老齡化程度日益嚴(yán)重，預(yù)計(jì)至2050

年全球老年人口比例將從現(xiàn)在的15%

上升至25%。2

型糖尿病的發(fā)生具有增齡效應(yīng)，年齡因素是影響糖尿病發(fā)展的重要因素之一。老年糖尿病患者病情復(fù)雜、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高、器官功能逐漸衰退。當(dāng)前許多老年糖尿病患者的管理并不理想，很大一部分老年人群的臨床和社會(huì)需求未被滿足。目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)流行病學(xué)IDF估計(jì)，60歲～79歲人群中超過19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計(jì)到2035年，這一數(shù)字將超過2.52億。此外，IDF估計(jì)超過一半的2型糖尿病患者未被確診，導(dǎo)致在糖尿病診斷之前就有致殘并發(fā)癥的發(fā)生。目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)篩查和診斷

推薦所有老年人都應(yīng)該每3年篩查1次糖尿病，且應(yīng)根據(jù)臨床狀況適當(dāng)增加篩查頻率。在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，指南基本延用了1999

年世界衛(wèi)生組織（WHO）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)水平的提高，指南中也增加了“HbA1c

≥

6.5%”這一標(biāo)準(zhǔn)。目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)和鍛煉

對(duì)于糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是處于空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量減退（IGT）或HbA1c

水平在6.1%

～

6.4%

之間的人群，應(yīng)盡早通過改變生活方式來預(yù)防老年糖尿病的發(fā)生。改變生活方式首先要做到營(yíng)養(yǎng)均衡。加強(qiáng)鍛煉是改變生活方式的另一個(gè)重要方面。目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)教育、自我管理和血糖監(jiān)測(cè)

對(duì)糖尿病患者個(gè)體化管理。對(duì)血糖控制設(shè)定細(xì)致的、符合實(shí)際的達(dá)標(biāo)值。對(duì)糖尿病并發(fā)癥的定期篩查。對(duì)患者和陪護(hù)人員的教育和培訓(xùn)。目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)降糖作用體重增加對(duì)β細(xì)胞數(shù)量和功能的影響心血管風(fēng)險(xiǎn)低血糖目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)血糖控制目標(biāo)個(gè)體化較寬松較嚴(yán)格積極性差，依從性差自我管理能力低積極性高，依從性高自我管理能力強(qiáng)目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)2型糖尿病治療路徑10一線藥物治療二甲雙胍磺脲類或DPP-4抑制劑二線藥物治療：在一線藥物基礎(chǔ)上增加為兩藥治療三線藥物治療：三種口服藥物或胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑磺脲類或DPP-4抑制劑后續(xù)治療選擇替換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入下一步治療磺脲類或DPP-4抑制劑二甲雙胍（若未作為一線藥物）基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素或或或目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)預(yù)防低血糖有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并發(fā)癥。對(duì)于老年2型糖尿病患者，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)比降低HbA1c水平更重要!

目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)降糖治療一般原則在選擇降糖藥物前，與患者及其主要護(hù)理人員討論降糖目標(biāo)、方案和藥物劑量。老年糖尿病患者在接受藥物治療時(shí)，應(yīng)采取“以最低有效劑量應(yīng)用并緩慢逐漸增量”的原則，同時(shí)要監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)。中止無效或不必要的治療。在選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)獲益比。目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)從《2013ACC/AHA

ASCVD血脂指南》看血脂管理的臨床實(shí)踐

——強(qiáng)化、優(yōu)化、簡(jiǎn)化目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)LDL-C水平每升高30mg/dL，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加30%CIRCS研究——入組了8,131名年齡為40-69歲的、無卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基線危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，隨訪至2003年，共155例受試者發(fā)生CHD，評(píng)估基線時(shí)LDL-C水平與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性CIRCS研究（n=8,131）LDL-C與心血管疾病關(guān)系最為密切目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)

15.9/13.2

7.9

2.8他汀可使膽固醇有效降低并帶來獲益安慰劑MI率/100例受試者/5年22.6

4S

n=4,444TC

6.8

mmol/l

LIPID

CARE

n=9,014

n=4,159TC

5.6

mmol/lTC

5.4

mmol/l

WOSCOPS

n=6,595

TC

7.0

mmol/l

AFCAPS

/TexCAPS

n=6,605

TC

5.7

mmol/lWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622冠心病+正常膽固醇水平

無冠心病+

高膽固醇水平

無冠心病+

一般膽固醇水平+

低HDL膽固醇水平

冠心病+高膽固醇水平1994－1998主要他汀類研究目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(5):390-429GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818PerkJ,etal.EurHeartJ.2012May3.[Epubaheadofprint]高危/極高?；颊叩慕礚DL-C目標(biāo)愈趨嚴(yán)格高危100mg/dl(最佳70mg/dl)2004美國(guó)NCEPATPIII2007中國(guó)成人血脂異常防治指南高危100mg/dl極高危80mg/dl2009加拿大血脂異常和心血管疾病預(yù)防指南高危<2mmol/L(77mg/dl)或≥50%高危<2.5mmol/L(<~100mg/dl)極高危<1.8mmol/L(70mg/dl)和/或≥50%2011歐洲ESC/EAS血脂異常治療指南2012

ESC心血管疾病預(yù)防指南強(qiáng)化降脂時(shí)代到來

PROVE-ITHPSTNTJUPITER2013“ATP

IV”?目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)2013ACC/AHA減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性

心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南所有推薦均來自他緊緊圍繞明確降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)汀相關(guān)高等級(jí)隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT)證據(jù)或薈萃分析目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)綜觀以往及最新指南，血脂管理的臨床實(shí)踐強(qiáng)調(diào)“三化原則”KOL立足謹(jǐn)記實(shí)行目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)新指南創(chuàng)新之處1明確4類他汀獲益人群2取消LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)新指南確定的4類他汀獲益人群臨床確診ASCVD者；年齡≥21歲，原發(fā)性LDL–C升高≥4.9mmol/L（190mg/dL）者；年齡40-75歲，（70-189mg/dL），臨床無ASCVD的糖尿病患者；臨床無ASCVD和糖尿病，

但10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者。StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)否ASCVD他汀獲益組(>21歲)明確強(qiáng)化他汀治療的4類ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%且年齡40-75歲是≤75歲高強(qiáng)度他汀>75歲或不適合高強(qiáng)度他汀中強(qiáng)度他汀是高強(qiáng)度他汀是中高強(qiáng)度他汀是中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%高強(qiáng)度他汀否根據(jù)匯總隊(duì)列公式估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)否他汀預(yù)防ASCVD獲益尚不確定進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以往指南中強(qiáng)效降低LDL-C50%的治療目標(biāo)；由于無相關(guān)RCT明確對(duì)LDL–C目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，故未推薦確切LDL-C目標(biāo)值；而提示無臨床癥狀但LDL-C>70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75歲患者，

需定期估算ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。健康的生活習(xí)慣是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)。對(duì)于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)30%-50%≥50%有效降低LDL-C是減少ASCVD

事件的關(guān)鍵要素內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫細(xì)胞

脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變破裂PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913LDL-C關(guān)鍵因素強(qiáng)效他汀中效他汀ASCVD減少ASCVD事件目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的原因RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值。不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小。2.使用LDL-C目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他汀）3.為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前有證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)0LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀510152025300一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防LDL-C最佳目標(biāo)為70mg/dL(1.8mmol/L)專家組從RCT及其亞組分析中找到了有力的證據(jù)，證明LDL-C的最佳控制水

平為70mg／dL（1.8mmol／L）或更低；將70mg／dL的LDL-C水平作為最佳控制目標(biāo)是可以接受的。目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)如何達(dá)到強(qiáng)化降脂目標(biāo)？？？如何幫助患者達(dá)到目標(biāo)？選劑量：證據(jù)&安全性

選藥物：非他汀vs他汀目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)入選3414例低HDL-C水平（<40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl?；颊唠S機(jī)加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評(píng)估煙酸能否降低CV殘余風(fēng)險(xiǎn)。累積主要終點(diǎn)事件患者百分比（%）血脂水平變化（mg/dl）：（基線和治療2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62煙酸+他汀安慰劑+他汀P=0.79主要終點(diǎn)：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.AIM-HIGH：

煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來獲益新指南不支持非他汀治療的獲益目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)以他汀為對(duì)照，加用其他調(diào)脂藥，

更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件在25,673例試驗(yàn)者中，他汀+煙酸組LDL-C降低了10

mg/dL，基于以前的研究，預(yù)計(jì)這種脂質(zhì)的差異可能會(huì)轉(zhuǎn)化為減少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件隨訪時(shí)間LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37HPS2-THRIVE（他汀+煙酸）

HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal(2013)34,1279–1291研究主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運(yùn)重建的發(fā)生率。目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)非他汀治療獲益不明確，且有潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)基于RCT證據(jù)——新指南對(duì)不同LDL-C

降幅他汀種類/劑量的明確推薦高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40

(80)

mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評(píng)估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的RCTs中驗(yàn)證。?僅來自一項(xiàng)RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量?盡管RCTs評(píng)估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量 有充分證據(jù)的高強(qiáng)度他汀僅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)阿托伐他汀80mg進(jìn)一步降低事件主要心血管事件累積發(fā)生率％相對(duì)危險(xiǎn)降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P<0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)瑞舒伐他汀20mg降低心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207可定40mg未在中國(guó)上市瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥CV-1103-CR-00630123456789012345年安慰劑n=8901瑞舒伐他汀20mg/dn=8901出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比%風(fēng)險(xiǎn)率：0.56(95%CI:0.46-0.69)P<0.000012年的NNT=955年的NNT*=25JUPITER研究既往無CAD病史(n=17802)

男性≥50歲;女性≥60歲LDL-C<130mg/dLhsCRP≥2.0mg/L目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)并非所有他汀劑量均有充分證據(jù)劑量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5mg--------10mgAURORA1CARDS3,ASCOT?LLA420mgJUPITER2----IDEAL5,SEARCH1040mg--------HPS1180mg----IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL9FDA不推薦1.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437–45.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.SchwartzGG,,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分證據(jù)證據(jù)無證據(jù)目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十八點(diǎn)為患者選擇有充分證據(jù)及

可達(dá)到降脂目標(biāo)的他汀VOYAGER是一項(xiàng)大型薈萃分析，共分析了37項(xiàng)、研究期≥4周的32,258例血脂異?；颊呓邮苋鹗娣ニ　⑼蟹ニ?、辛伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系.VOYAGER薈萃分析12

(n=32,258)*p<0.001瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比?p<0.001瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比##p<0.01阿托伐他汀80mg與瑞舒伐他汀10mg相比

#p<0.05阿托伐他汀20mg與瑞舒伐他汀5mg相比

?*###510201020408040801020劑量(mg)↓50%##AURORA1JUPITER2CARDS3,ASCOT?LLA4IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL9IDEAL3,SEARCH10HPS111.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:68