經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)簡介宜昌市夷陵醫(yī)院放射科楊運紅目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點是在C臂X線機或CT的引導下，采用經(jīng)皮穿刺置入工作套管于椎間盤突出部位，并置入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復破損纖維環(huán)，解除神經(jīng)壓迫，松解神經(jīng)根粘連的技術(shù)。椎間孔鏡技術(shù)概念目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點發(fā)明具有里程碑性意義。其工作套管更加靠后，在硬膜外腔直接對致壓物切除，達到神經(jīng)根有效減壓經(jīng)安全三角進針，器械進入盤內(nèi)切除髓核，為間接減壓，不能直接切除脫出髓核，對脫出型療效不佳操作同切吸類似，工作套管內(nèi)置入內(nèi)鏡，由內(nèi)向外操作發(fā)展史椎間孔鏡技術(shù)是介入與內(nèi)窺鏡技術(shù)的完美結(jié)合椎間盤切吸YESS技術(shù)TESS技術(shù)目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點國外文獻報告術(shù)后隨訪31個月，優(yōu)良率81.4%。國內(nèi)報告88.4%~95%左右，對于病史短，年齡輕，無病中病，療效更佳。優(yōu)良率與嚴格掌握手術(shù)適應癥成正相關發(fā)展史療效直接減壓、量化、安全、創(chuàng)傷輕、出血少、恢復快、療效可靠、并發(fā)癥少、費用低1、學習曲線相對較長。2、鏡下術(shù)野范圍與開放手術(shù)相比較小。3、手術(shù)適應癥相對較窄。優(yōu)點缺點目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點椎間孔鏡操作器械德國SFESYSTM脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點椎間孔鏡操作器械各種環(huán)鋸、髓核鉗工作套管目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點椎間孔鏡操作器械環(huán)踞及保護套管目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點椎間孔鏡操作器械雙極射頻儀及射頻針目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點椎間孔解剖椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道，由4壁2口組成：上壁：為上位椎弓根下緣，下壁：為下位椎弓根的上緣，前壁：從上到下分別為上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上緣，三者之間高度比上位椎體占據(jù)最多，下位椎體最少，椎間盤居二者之間。后壁：由關節(jié)突關節(jié)和黃韌帶構(gòu)成。內(nèi)口：朝向椎管側(cè)隱窩。外口：與周圍組織關系復雜，上下為橫突根部上下緣，前為安全三角區(qū)域，后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔。目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點椎間孔解剖安全三角工作區(qū)與椎間孔的解剖關系目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)適應癥與禁忌癥

適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等），有明確的根性壓迫癥狀為最佳手術(shù)適應癥。椎間孔狹窄（小關節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷）椎體后緣骨刺。椎間盤嚴重感染適應癥目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)適應癥與禁忌癥

重要臟器功能不全及有出血傾向神經(jīng)元性疾病孕婦精神異常者中央性骨性椎管狹窄癥腰椎Ⅱ°以上滑脫禁忌癥目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法1、定位：患者俯臥或側(cè)臥位。C型臂X線機正位透視下標定腰椎棘突中線，經(jīng)病變椎間盤上緣劃一條水平線，中線旁開12-14cm局麻，穿刺針經(jīng)安全三角穿刺達椎間盤后緣（L3/4、L4/5)。目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法

腰5/骶1定位：正位透視下標定髂嵴最高點至腰5/骶1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位下標定一條經(jīng)骶1上關節(jié)突至骶1椎體后上緣的側(cè)位線，兩條直線的交點為穿刺點，穿刺的方向骶1的后上緣，一般情況下穿刺針的角度腰4/5為30-40°，腰5/骶1為40-50°。特殊情況下，如突出物巨大，可平行穿刺。麻醉以1%的利多卡因逐層至小關節(jié)突。穿刺途徑：皮膚皮下脂肪腰筋膜骶棘肌橫突間肌腰方肌腰大肌上關節(jié)突外側(cè)緣椎間孔。目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法2、局麻，穿刺，椎間盤造影：用18G穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體的上關節(jié)突前下緣處，在關節(jié)突周圍注射重比重0.5%的利多卡因2-5ml。將前端彎曲15-20°的22G穿刺針插入16G穿刺針芯內(nèi)，彎曲端朝向椎間盤方向并注入混合造影劑（歐乃派克4ml，美藍1ml容積比4：1）行椎間盤造影。目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法GuntramKrzok,M.D.UntererSchlossweg2-99894Friedrichroda18G-針22G針目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法GuntramKrzok,M.D.UntererSchlossweg2-99894Friedrichroda目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法3、工作通道擴張：拔除針芯，經(jīng)穿刺針插入導絲，保留導絲，拔除穿刺針，以導絲為中心切皮6mm,沿導絲插入多級擴張管行通道擴張，并用環(huán)鋸切割部分關節(jié)突，正側(cè)位透視無誤，拔除導絲、導桿、環(huán)鉆，沿工作套管插入外徑6.3mm，內(nèi)徑3.8mm的內(nèi)窺鏡。目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點GuntramKrzok,M.D.UntererSchlossweg2-99894Friedrichroda擴張引導管手術(shù)方法目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點GuntramKrzok,M.D.UntererSchlossweg2-99894Friedrichroda手術(shù)方法置入環(huán)鉆引導管目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法環(huán)鉆

擴張引導管

目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法GuntramKrzok,M.D.UntererSchlossweg2-99894Friedrichroda環(huán)鉆目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點環(huán)鉆保護管環(huán)鉆手術(shù)方法目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法退出環(huán)鉆目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法環(huán)踞切除的小關節(jié)骨質(zhì)切除的骨質(zhì)

殘留骨質(zhì)切面

目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法GuntramKrzok,M.D.99880Waltershausen-Fr?ttst?dterWeg1擴張器引導管工作管目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法工作管目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法環(huán)鉆位置目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法工作套管位置目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法放置內(nèi)窺鏡目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法椎間盤摘除4、椎間盤摘除：經(jīng)工作套管置入脊柱內(nèi)窺鏡，鏡長174mm，外徑6.3mm，工作腔內(nèi)鏡3.8mm,角度30°,放大倍數(shù)為10倍以上。在窺鏡監(jiān)視下，用不同角度的髓核鉗將髓核摘，探查和松解神經(jīng)根，以雙極射頻止血，修整纖維環(huán)裂口，置入引流管。目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法鏡下分離經(jīng)美蘭染色的髓核組織目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法鏡下鉗夾摘除染色的髓核組織目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法鏡下用射頻針止血、消融目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法射頻消融、摘除髓核目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法鏡下硬膜囊辨認目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前四十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法鏡下神經(jīng)根辨認目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法摘除的髓核組織目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前五十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)方法目前五十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點術(shù)后注意事項臥床3小時以上，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度劇烈活動。目前五十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點術(shù)后討論一、脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)中工作套管經(jīng)擴大的椎間孔進入硬膜外腔，在硬膜外腔摘除椎間盤。整個手術(shù)操作均在放大10倍以上直視下進行，手術(shù)安全、可靠、量化、基在手術(shù)醫(yī)生的掌控之中。既往盤內(nèi)微創(chuàng)方法對巨大型、脫出型、游離型并伴有椎間孔狹窄癥的治療基本上無有效手段。脊柱內(nèi)窺鏡的應用，有效的切除神經(jīng)根周圍致壓物、是真正意義上精確微創(chuàng)手術(shù)。目前五十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點術(shù)后討論二、嚴格手術(shù)指征：盡管目前脊柱內(nèi)窺鏡椎間孔入路下技術(shù)治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨到優(yōu)勢。但不可把它當成全能技術(shù)，對任意擴大手術(shù)指征的行為均會增加手術(shù)風險、加大創(chuàng)傷、和降低手術(shù)成功率。目前五十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點術(shù)后討論三、手術(shù)適應癥的選擇及操作理念經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)，其最大優(yōu)勢在于椎間孔擴大后工作套管直接插入硬膜外腔，在內(nèi)窺鏡直視下摘除壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織。是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。本技術(shù)的最佳適應癥為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對于中小型的包容性椎間盤突出，應用此技術(shù)反而加重創(chuàng)傷，應用其他微創(chuàng)治療技術(shù)可以取得良好的療效。目前五十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點術(shù)后討論應建立個性化的治療方案，本著以最小的創(chuàng)傷來達到最佳的治療效果為理念。對于穿刺角度，應根據(jù)神經(jīng)根壓迫的程度而定，突出的椎間盤可壓迫神經(jīng)根的起始段或自硬膜囊發(fā)出處。根據(jù)椎間盤突出的大小或部位決定穿刺角度。穿刺角度越小越貼近壓迫部位，角度越大則離壓迫部位越遠目前五十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)病例孫XX術(shù)前術(shù)后目前五十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)病例周XX術(shù)前術(shù)后1周周XX術(shù)前術(shù)后1周目前六十頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)病例周XXT1術(shù)前T1術(shù)后1周周XXT1術(shù)前T1術(shù)后1周目前六十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十七點手術(shù)病例周