肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識演示文稿

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識演示文稿目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點（優(yōu)選）肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點其最基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈及其屬支鑄型（后面觀）目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點

(1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血

(2)直腸下端肛管交通支：痔

(3)前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張

(4)腹膜后交通支：擴張、充血

門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張（Esophagogastricvarices，EGV）出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、肝病學(xué)分會、內(nèi)鏡學(xué)分會及從事該項工作的外科和放射介入科專家，制定出我國肝硬化門靜脈高壓EGV出血的防治共識。目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點表1

推薦意見的分類及分級項目

說明證據(jù)分類

IIIIIaIIbIII

有證據(jù)支持或大多數(shù)人認為該種治療措施對患者有益或有效

依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼δ撤N治療措施是否對患者有益、有效尚不能達成一致意見現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認為某種治療措施有益或有效沒有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖娬J為尚不能肯定證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認為某種診療措施無益、無效，甚至可能有害

目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點項目

說明證據(jù)分級

ABC多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析單中心的臨床驗證或非隨機的研究結(jié)果僅來自專家意見、病例分析或診療常規(guī)

目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點二、基本概念1.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：（1）控制急性EGV出血。（2）預(yù)防EGV首次出血（一級預(yù)防）與再次出血（二級預(yù)防）。（3）改善肝臟功能儲備。目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點2.EGV出血與再出血

：（1）EGV出血的診斷：出血48h內(nèi)進行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C）（2）提示EGV出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血：6h內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定，收縮壓<70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>100次/min或心率增加>20次/min；間斷嘔血或便血，收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降>30g/L。目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點（3）提示EGV再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min；在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降>30g/L

早期再出血：出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。

遲發(fā)性再出血:出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血。目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點3.食管胃靜脈曲張（EGV）分級（型）：

食管靜脈曲張按其曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級（IIa，C）分級（度）靜脈曲張形態(tài)紅色征輕度（G1）中度（G2）重度（G3）直線形或略有迂曲直線形或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀無有無有有或無目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點

胃靜脈曲張主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位而定。胃食管靜脈曲張（gastroesophagealvarices,GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1，GOV2，GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型（IGV1，IGV2）。目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點胃食管靜脈曲張（GOV）GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲孤立的胃靜脈曲張（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃靜脈曲張位于胃底迂曲交織GOV3十分罕見目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點三、EGV的自然史

食管胃靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因為其破裂會導(dǎo)致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥。肝硬化患者將近50％會出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)；而ChildA級患者只有40％有靜脈曲張，ChildC級患者則為85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血。目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點

無靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強預(yù)測因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg)。靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點

靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％。出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15％）風(fēng)險最高。出血的其它預(yù)測因子是肝硬化失代償（ChildB/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。雖然40％的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得了進展，但6周內(nèi)死亡率仍至少達20％目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點決定靜脈曲張破裂的主要因素曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會靜脈內(nèi)的壓力HVPG當(dāng)HVPG降至＜12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風(fēng)險明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險也低目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點四、食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2～3年胃鏡檢查1次（I，C）。建議有輕度靜脈曲張者每1～2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查1次（I，C）。目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa，C）。出血風(fēng)險不大時，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實（III，B），但需重視對原發(fā)病的治療。目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血（I，A）。若出血風(fēng)險不大（Child-PughA級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險者也可進行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機理降低心輸出量（β1效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點五、控制活動性急性出血

恢復(fù)血容量

a.快速補液輸血，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上（I，B）。b.過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。c.避免僅用氯化鈉溶液補充液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。

綜合治療目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點血容量充足的指征：（1）收縮壓90~120mmHg。（2）脈搏<100次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140mmol/L。（4）神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌。目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物生長抑素及其類似物（I，A）：這類藥物包括十四肽生長抑素、八肽生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽（vapreotide）等H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑抗生素的應(yīng)用目前二十四頁\總數(shù)