腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)演示文稿

腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)3觀念的轉(zhuǎn)變

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)從2006年“營養(yǎng)支持” 的概念----“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變

給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）vs腸外營養(yǎng)（PN）哪一個護(hù)理工作量大？目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)4腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘

如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。沒有條件創(chuàng)造條件也要用。從稀到濃，從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段。

目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)5護(hù)士的責(zé)任在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，進(jìn)行周密的監(jiān)測與護(hù)理十分必要，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，并觀察營養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期的目的。

在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任是：對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測對病人，家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢

蔣朱明《腸內(nèi)營養(yǎng)》目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)6危重病人EN治療的護(hù)理管理危重病人EN途徑的選擇危重病人EN喂養(yǎng)的方式危重病人EN并發(fā)癥的預(yù)防目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)7危重病人EN途徑的選擇

營養(yǎng)途徑的改變20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能，使用它當(dāng)前：隨著EN給予途徑的建立、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和輸注技術(shù)的進(jìn)步，使重癥患者在胃腸功能障礙的情況下進(jìn)行EN成為了現(xiàn)實(shí)。

“如果能夠使用腸內(nèi)營養(yǎng)就盡量使用它”已經(jīng)成為營養(yǎng)支持治療的一個格言目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)8危重病人EN途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)病人的具體情況采用以下幾種途徑進(jìn)行：

1、經(jīng)鼻胃管途徑適用于短期營養(yǎng)支持的病人。

優(yōu)點(diǎn)：簡單、易操作

缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)

適用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險的病人。

優(yōu)點(diǎn)：使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。

缺點(diǎn)：要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。

目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)9危重病人EN途徑的選擇

3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）

適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。

優(yōu)點(diǎn)：去除了鼻管；減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥； 可長期留置營養(yǎng)管。

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）

適用于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。優(yōu)點(diǎn)：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥

外；減少了返流與誤吸風(fēng)險；在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓；可長期留置。目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)10危重病人EN途徑的選擇推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)11經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)

理想的途徑鼻空腸管途徑-需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口途徑-手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長期應(yīng)用＞6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管-適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人

反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)12管飼喂養(yǎng)的方式

推注

-增加護(hù)士工作量

間歇性重力滴注

-速度不易控制

營養(yǎng)泵持續(xù)輸注

目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)13

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡單

患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)14大多數(shù)情況下建議使用：

營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng)可以精確控制輸注速度和輸注量。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥。管飼喂養(yǎng)的方式目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)15輸注泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率100位通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口（PEG）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，

隨機(jī)分為兩組采用兩種方式輸注11.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)16持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃潴留和肺誤吸風(fēng)險。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更容易提供大量營養(yǎng)液減少護(hù)理工作量更為安全和容易耐受目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)17監(jiān)測EN耐受性在ICU中，無需根據(jù)腸道運(yùn)動的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始EN (E級)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查、排氣排便情況確定）；避免不恰當(dāng)終止。（E級）胃殘余量＜500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN（B級）應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險；應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險的措施（E級）ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南2009目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)18監(jiān)測EN耐受性

影響耐受性的因素

-

輸注速度-營養(yǎng)液溫度-營養(yǎng)液濃度提高EN耐受性的措施（速度、溫度、濃度）

-通過重力或使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。-開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。-6小時后，檢查病人的耐受性（如胃潴留量）。-如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，最大速度為100-125毫升/小時。目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)19腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一

推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級）

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)20降低誤吸危險的措施

床頭抬高30°-45°你做到了嗎？目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)22降低誤吸的措施》對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高30°--45° （C級）》對于高危患者或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給予EN(D級)》對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動的藥物，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮） （C級）》可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C級）

ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南2009目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)23吸入性肺炎的預(yù)防原則

一正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑二營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理三預(yù)見性護(hù)理發(fā)現(xiàn)：

目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)24一正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

原則管端離幽門越遠(yuǎn)，誤吸的發(fā)生率越低經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)—理想的途徑目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)25

二營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度）遵守管飼藥物原則正確掌握EN時機(jī)定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)26

二營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度）-減少并發(fā)癥（返流、誤吸）-預(yù)防腹脹、腹瀉-增強(qiáng)對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)27

二營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

遵守管飼藥物原則通過喂養(yǎng)管給藥的步驟-暫時停止輸注營養(yǎng)液。-用15-30毫升溫開水沖洗管道。-用注射器注入藥液。-再次用15-30毫升溫開水沖洗管道。-打開調(diào)速開關(guān)繼續(xù)喂養(yǎng)。注意-不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥。-藥物引起營養(yǎng)液性狀改變，凝結(jié)，導(dǎo)致堵管。-藥物和營養(yǎng)液配伍不當(dāng)，導(dǎo)致藥物吸收下降。目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)28

二營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

正確掌握EN時機(jī)注意觀察腸功能恢復(fù)的指標(biāo)-有無嘔吐-腸鳴音是否恢復(fù)-腹部檢查是否有膨隆-胃內(nèi)殘留物量目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)29

二營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量。-GRV＞200ml，誤吸危險增高至25-40%-GRV≥200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度-GRV≤200ml，可維持原速-GRV≤100ml，增加20ml/h

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006

目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)30

三預(yù)見性護(hù)理發(fā)現(xiàn)

檢查氣管插管的氣囊是否充足觀察痰液中是否混有營養(yǎng)液病人出現(xiàn)泡沫痰目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)31吸入性肺炎的處理發(fā)現(xiàn)誤吸，停止腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整體位，吸凈口腔和咽喉部殘余物有氣管插管或切開的病人立即從氣管內(nèi)吸出液體或食物顆粒目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)32吸入性肺炎的護(hù)理清醒病人拍背，鼓勵咳痰進(jìn)行氣管鏡灌洗，清除食物殘渣同時靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎密切觀察肺部情況目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)33小結(jié)

EN的護(hù)理原則--輸注護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換控制輸注速度從低到高：一般40--60ml/hr到120-150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開始控制輸注濃度也要由低到高要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度；最好常溫下使用，不建議加熱；加熱只是局部，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高30°-45°臥位，定時檢查胃潴留，以減少誤吸發(fā)生率目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)34EN的護(hù)理原則--管道護(hù)理妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此選擇要適合長度的管路胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔2-3日更換1次定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-6小時用溫水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖