甲狀腺危象合并急性腦梗塞病例分享

甲亢危象合并急性腦梗塞一例

病史-現(xiàn)病史

患者徐x女25歲主訴：突發(fā)神志不清、不能言語8小時余?，F(xiàn)病史：患者于8小時前無明顯誘因下突發(fā)神志不清、不能言語、流涎，伴右側(cè)肢體活動障礙，家屬將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)至我院。急診查頭顱CT提示顱內(nèi)腔隙性陳舊性腦梗塞，建議MRI。測體溫38℃、心率110次/分。否認外院治療病史-既往史既往甲亢病史4年，間斷服用抗甲狀腺藥物（具體不詳），未規(guī)律復(fù)診；否認高血壓、糖尿病等病史。個人史＆家族史否認輸血、冶游史、酗酒、CO中毒及藥物濫用等病史。生于原籍，未到過外地，幼時生長發(fā)育及智力正常，否認甲狀腺相關(guān)疾病家族史。體格檢查T：38.3℃，P：106次/分，R：24次/分，BP：120/90mmHg,急性病容，表情淡漠，神志不清，不能言語，查體欠合作。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率106次/分，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。氣管居中，甲狀腺I°腫大；右上肢肌力1級，左上肢及雙下肢肌力5級，肌張力正常輔助檢查:血常規(guī)：白細胞7.56*109/L，血紅蛋白130g/l，血小板177*109/L；甲狀腺功能：FT346.18pmol/l，F(xiàn)T4＞7.77ng/dl，TSH＜0.005uIU/ml，TPOAb258.3IU/ml，TGAb107.6IU/ml，TRAb14.9IU/L；生化：ALT33U/LAST20U/L,肌酐30umol/l，總膽固醇2.85mmol/l，甘油三酯0.59mmol/l，血糖4.04mmol/l；電解質(zhì)：K4.3mmol/l，Na138mmol/l，CL99mmol/l，Ca2.47mmol/l；心電圖：竇性心動過速；甲狀腺彩超：左側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)和多發(fā)混合性回聲，右側(cè)甲狀腺內(nèi)極低回聲結(jié)節(jié)；腹部彩超：肝膽胰脾及雙腎未見明顯異常；輔助檢查頭顱MRI：左側(cè)顱腦急性腦梗塞初步診斷：1.甲狀腺危象2.急性腦梗死3.原發(fā)性甲狀腺機能亢進診斷依據(jù)：1.患者既往甲亢病史，抗甲狀腺藥物服用不規(guī)律，且入院后查甲狀腺功能示T3T4高，TSH低，2.患者入院時體溫38.3（15分），心率106次/分（5分），入院時譫妄（中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀20分），合并急性腦梗死（10分），綜上評分50分；（＞45分可診斷為甲亢危象），3.患者右上肢肌力1級，不能言語，飲水嗆咳等癥狀及影像學(xué)檢查支持急性腦梗死。體溫37.25分37.81038.31538.92039.425≥4030

心率99-1095110-11910120-12915130-13920≥14025中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無0輕（焦慮）10中（譫妄、昏睡、精神病）20重（癲癇、昏睡）30甲狀腺危象診斷標(biāo)準(zhǔn)充血性心衰無0輕度（腳腫）10中度（雙側(cè)肺底濕潤）15重度（肺水腫）20消化系統(tǒng)無0中度（惡心、嘔吐、腹痛）10重度（不能解釋的黃疸）20

心房顫動無0有10

誘因無0有10注：分?jǐn)?shù)≥45甲亢危象分?jǐn)?shù)25-44危象前期分?jǐn)?shù)＜25無危象甲亢危象搶救流程

甲亢患者+誘因發(fā)熱但體溫在38~39℃心率快但在HR120~160,多汗，煩躁，焦慮，食欲減退，惡心，腹瀉發(fā)熱體溫>39℃，心率快HR>160，大汗淋漓或躁動譫妄，昏睡，昏迷，嘔吐，腹瀉甲亢危象前期甲亢危象靜脈輸液以保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡積極治療誘發(fā)因素退熱鎮(zhèn)靜：退熱劑（禁用阿斯匹林），必要時人工冬眠心得安10-20mgq4h或q6h糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200~400mgQdPTU200mgQ6h~Q8h血漿置換或腹膜透析無效復(fù)方碘溶液5滴鼻飼Q6h該患者的治療藥物劑量用法丙硫氧嘧啶首劑300mgst此后100mg病情平穩(wěn)后改賽治10mgtid口服

Q6H心得安10mgQ6H阿司匹林腸溶片100mgqn瑞舒伐他汀鈣片10mgqn隨訪觀察患者隨訪觀察療效評估：患者怕熱、心慌等臨床癥狀明顯緩解，復(fù)查T3T4較前明顯下降。安全性、耐受性評估：無皮疹、發(fā)熱、咽痛等不適。Rx：賽治10mgTID

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為什么要用甲巰咪唑替換賽治？甲巰咪唑治療甲亢引起粒細胞減少和皮疹的風(fēng)險與丙硫氧嘧啶相當(dāng),引起的總的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但肝損傷的風(fēng)險比丙硫氧嘧啶低。

循證醫(yī)學(xué)森林圖：甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶總不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義Begg圖：總不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義甲巰咪唑組肝功能損害發(fā)生率更低兩者發(fā)病機制的關(guān)系：1.自身免疫異常,研究表明甲亢是一種自身免疫性疾病,腦血管病也存在免疫功能異常改變,并在各種免疫性疾病中也可測出抑制因子和抗凝因子。它可以抑制凝血酶原激活復(fù)合物產(chǎn)生，并又可影響前列環(huán)素受體及血管內(nèi)皮細胞，這些都能導(dǎo)致缺血性腦血管病發(fā)生。2.甲亢可引起蛋白質(zhì)、脂肪及糖代謝紊亂，細胞內(nèi)分解微粒體活性物質(zhì)增高和氨基酸釋放增加，影響細胞膜通透性，血粘度增加，從而導(dǎo)致腦灌注量和腦循環(huán)量下降。3.甲狀腺毒素性作用因素,甲亢病人甲狀腺素分泌增加,交感神經(jīng)興奮性增高,血中兒茶酚胺轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素增加,導(dǎo)致小動脈痙攣、血粘度增高。注意事項：1、對精神行為異常者，及時使用鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥：可選用安定或氟哌啶醇；2、由于水楊酸類藥物可抑制甲狀腺激素的結(jié)合，甲亢患者不提倡使用阿司匹林，甲亢合并房顫時使用華法林抗凝，在無出血風(fēng)險時，給予阿司匹林抗血小板聚集，防止梗死進一步加重，該患者使用阿司匹林腸溶片后，并未見到影響甲狀腺危象及甲亢并且控制的不良反應(yīng)。參考文獻[1]翟曉丹,單忠艷.甲狀腺危象的處理[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2011,17(02):65-66+71.[2017-08-30].[2]韓冬梅,崔巍.甲狀腺危象合并急性腦梗死4例并文獻復(fù)習(xí)[J].疑難病雜志,2014,13(09):955-957.[2017-08-30].[3]施秉銀.甲狀腺危象的藥物處理[J].藥品評價,2013,10(15):29-31.[2017-08-30].[4]何山,高敏,張志德.甲亢術(shù)后甲狀腺危象10例臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,(01):112-113.[2017-08-30].[5]莫雪君.甲巰咪唑與