超聲引導頸內(nèi)靜脈血透置管

超聲動態(tài)引導頸內(nèi)靜脈置管在急診血透患者的應(yīng)用嘉興市中醫(yī)院麻醉科朱波目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點

中心靜脈置管可用于血液動力學監(jiān)測、給予血管活性藥物和強心藥物、靜脈取樣、補液以及胃腸外營養(yǎng)。因此中心靜脈穿刺技術(shù)對于麻醉醫(yī)生是必需的一項技能。

CentralVenousAccess中心靜脈置管目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺

主要依靠可見的或可觸及的解剖標志，穿刺的成功與否取決于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗，以及患者自身情況。

1.avi目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點

急診血透置管患者病情特點：

年齡偏大，惡液質(zhì)較多；伴隨病較多：高血壓，糖尿病，心衰，心律失常等；一般情況欠佳：嚴重電解質(zhì)紊亂，中重度貧血，凝血功能嚴重障礙；穿刺時患者體位往往不是常規(guī)穿刺體位

-----仰臥頭低。目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點內(nèi)徑是普通單腔導管的3倍以上質(zhì)地相對較硬穿刺損傷極大血透雙腔導管特點：目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點右頸內(nèi)靜脈的解剖變異

目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點頸內(nèi)靜脈的位置變異相當常見

如頸內(nèi)靜脈不在頸總動脈外側(cè),那以動脈為標志的穿刺法難于確定穿刺方向,成功率將難以保證。頸內(nèi)靜脈隨著頸部旋轉(zhuǎn)而移動。左側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftRight目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點傳統(tǒng)方法下的靜脈導管

置入可能發(fā)生的并發(fā)癥氣胸血腫血胸乳糜胸氣體栓塞目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點例數(shù)成功率傳統(tǒng)技術(shù)超聲引導誤穿頸動脈穿刺時間首次穿刺成功率傳統(tǒng)技術(shù)

or超聲引導目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點超聲動態(tài)引導頸內(nèi)靜脈置管術(shù)美國成為常規(guī)技術(shù)，制定相應(yīng)操作規(guī)范可視化技術(shù)是麻醉學科發(fā)展的趨勢最新版省《臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范》第八章目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點超聲引導靜脈置管目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點特征靜脈動脈表現(xiàn)

黑色

黑色管壁

薄

厚（三層結(jié)構(gòu)）波動

無

有多普勒頻譜

血流信號連續(xù)、低速，隨呼吸而變化

脈沖式血流信號，有明顯峰值按壓探頭

可壓縮，可完全塌陷

不可壓縮Valsalva

試驗

顯著增粗

不顯著增粗乏氏運動：病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作超聲下動靜脈區(qū)別目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點一、平面內(nèi)技術(shù)二、平面外技術(shù)超聲引導血管穿刺技術(shù)目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點平面內(nèi)技術(shù)(in-plane)目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點平面外技術(shù)(out-of-plane)目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點進針前預(yù)定位評估可以清晰觀察靜脈走行、直徑、寬度、深度、血流情況。有無解剖變異及其周圍組織器官解剖位置?？蓽y量穿刺點至靜脈的距離。目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點右頸內(nèi)靜脈的解剖變異

AVAV目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點多普勒圖像當探頭壓迫時，靜脈可被壓扁。頸內(nèi)靜脈目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點靜脈直徑與深度目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點排除靜脈血栓正常靜脈:管腔內(nèi)為無回聲，可壓閉靜脈血栓:管腔內(nèi)有低回聲不能壓閉目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點頸總動脈：脈沖式血流信號頸內(nèi)靜脈：血流信號連續(xù)、低速，隨呼吸而變化多普勒頻譜圖像超聲視頻（定位）2.avi目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點進針過程實時引導超聲實時引導下可清晰顯示穿刺針的走行情況可以直觀地看到穿刺針刺入靜脈內(nèi)避免并發(fā)癥的發(fā)生提高穿刺一次成功率目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點導管在靜脈腔內(nèi)掃描（縱切面）

（橫斷面）目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點開展情況作為市級課題，2008年起我們選擇急診血液透析患者90例住院病人進行研究，隨機分為3組：A組：體表解剖法組，依據(jù)體表解剖解剖標志定位，行右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺置管。B組：超聲定位組，術(shù)前超聲定位，并標記右頸內(nèi)靜脈，穿刺置管。C組：超聲動態(tài)引導組，使用便攜式彩超定位，全程引導右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點操作主要步驟一，超聲預(yù)定位目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點門診超聲預(yù)定位

彩色多普勒頸總動脈頸內(nèi)靜脈目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點二，小針穿刺目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點針尖進入靜脈

（平面內(nèi)技術(shù)：縱切面）目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點三，12F針穿刺目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點針尖進入靜脈

（平面外技術(shù)：橫斷面）目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點穿刺針目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點四、置入導引鋼絲目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點鋼絲在靜脈腔內(nèi)

（橫斷面）縱切面（縱切面）目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點五、擴張與切皮目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點六、置入導管目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點導管目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點七、確認導管位置目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點八、固定目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點結(jié)果超聲定位組有3.3%，超聲動態(tài)引導組10%的頸內(nèi)靜脈直徑≤7mm。并且23%及17%的患者均不同程度的頸總動脈與頸內(nèi)靜脈重疊。超聲動態(tài)引導組一次置管成功率96%，超聲定位93%，傳統(tǒng)組85%，失敗者均改行股靜脈置管后完成血液透析。超聲動態(tài)引導組一次置管成功率、首次穿刺成功率明顯提高（P<0.01），穿刺次數(shù)明顯下降（P<0.05），穿刺部位血腫發(fā)生率明顯下降（P<0.01）,且無誤穿動脈。超聲動態(tài)引導組操作時間更長（P<0.05）。3.avi目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點術(shù)后隨訪本組患者導管最長留置時間98天，平均（53±12）天。其中2例血液透析過程中出現(xiàn)血流量減少等異常情況，行超聲檢查發(fā)現(xiàn)1例頸內(nèi)靜脈幾乎被血栓完全堵塞。16例常規(guī)彩超檢查時發(fā)現(xiàn)導管周圍血栓形成，所有出現(xiàn)血栓的病例血栓均位于靜脈瓣遠心段，近心段內(nèi)未見血栓回聲。頸內(nèi)靜脈留置導管拔除后超聲檢查11例靜脈壁上發(fā)現(xiàn)血栓。目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點利用平面外技術(shù)時皮膚到血管的穿刺距離較小，穿刺路徑與血管長軸方向平行。經(jīng)正中偏外側(cè)入利用平面內(nèi)技術(shù)進行穿刺。在置管時將超聲探頭斜放，在此平面內(nèi)進針置入導管。采取頭左偏30,穿刺時盡量保持頭低位20°，使靜脈充盈，可Valsalva試驗或鼓肺。操作注意事項目前四十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點操作注意事項由于穿刺針和超聲探頭的壓迫，靜脈容易塌陷,給穿刺帶來困難。因此超聲探頭應(yīng)輕觸皮膚。使用消毒超聲耦合劑，提高影像質(zhì)量。穿刺針宜選取直徑2-3mm穿刺針，超聲回聲更強。目前四十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十八點血透導管管徑粗，擴皮不夠可引起導引鋼絲扭曲，置管困難等。擴皮時深度應(yīng)該達