19、子宮內(nèi)膜癌詳解

教學(xué)目標(biāo)掌握子宮內(nèi)膜癌的臨床特點、診斷方法與治療原則。了解子宮內(nèi)膜癌的病因、病理、臨床分期。第一頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌,是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，絕大多數(shù)為腺癌。為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。第二頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤僅次于子宮頸癌近年來發(fā)病率上升第三頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的年齡分布

絕經(jīng)后50~59歲婦女最多;60%絕經(jīng)后,30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2%–5%;25歲以下患者極少。第四頁，共43頁。病因雌激素的長期刺激（1）內(nèi)源性雌激素1）來自卵巢分泌的雄激素2）來自性腺外的雌激素（分泌雌激素的腫瘤）（2）外源性雌激素第五頁，共43頁。病因體質(zhì)因素：

肥胖、高血壓、糖尿病、絕經(jīng)延遲、不孕的婦女遺傳因素：20%有家族史第六頁，共43頁。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%↑2×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50%↑3×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的50%↑10×雌激素替代↑4~15

不孕↑1第七頁，共43頁。子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。子宮內(nèi)膜由無對抗的雌激素刺激所引起：長期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；單用雌激素一年，20%子宮內(nèi)膜增生；內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，腺體/間質(zhì)比例升高。伴有細(xì)胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生?？砂l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。第八頁，共43頁。內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌不伴有不典型增生的單純增生極少進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。伴不典型增生復(fù)雜性增生容易進(jìn)展為癌。核異形性的存在是最值得注意的特征。不典型增生進(jìn)展為癌比無不典型增生高10倍（23%和1.6%）。第九頁，共43頁。

內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌

單純增生、復(fù)合增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌。單純增生隨訪15年1%可發(fā)展為癌80%病變可自然消退復(fù)合增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)第十頁，共43頁。月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜第十一頁，共43頁。單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。第十二頁，共43頁。非典型增生（atypicalhyperplasia）輕度中度重度含單純性非典型增生、復(fù)雜性非典型增生第十三頁，共43頁。

病理特點巨檢

彌散型和局限型可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多不同組織類型的癌肉眼無明顯區(qū)別侵肌時子宮體積增大，浸潤肌層癌組織境界清楚，呈堅實灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊。第十四頁，共43頁。局限型彌漫型第十五頁，共43頁。Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.子宮內(nèi)膜癌III期侵肌全層、宮頸、附件侵肌第十六頁，共43頁。病理特點鏡檢（1）內(nèi)膜樣腺癌國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO,1970)提出內(nèi)膜癌組織學(xué)3級分類法：I級（高度分化癌）；II級(中度分化癌)；III級（低度分化或未分化癌）（2）腺癌伴鱗狀上皮分化（3）漿液性腺癌：惡性程度最高，預(yù)后極差（4）透明細(xì)胞癌：易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移第十七頁，共43頁。子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G2

子宮內(nèi)膜腺癌G3第十八頁，共43頁。子宮內(nèi)膜腺鱗癌

第十九頁，共43頁。子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜漿液腺癌

第二十頁，共43頁。轉(zhuǎn)移途徑

直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移第二十一頁，共43頁。第二十二頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）（臨床分期)用于單純放療/術(shù)前15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實分期。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

（手術(shù)-病理分期）

組織學(xué)分級、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移第二十三頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌臨床分期

（FIGO，1971）（Clinicalstaging)

用于單純放療/術(shù)前

Ⅰ期癌局限于宮體Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度＞8cm腺癌組織學(xué)分級：G1高分化腺癌G2中分化腺癌G3低分化腺癌

Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無子宮外病變 第二十四頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱、直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔外轉(zhuǎn)移Ⅳa膀胱、直腸受累Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 第二十五頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，2000）I

期

Ia

病變局限于子宮內(nèi)膜

Ib

病變浸潤<1/2肌層

Ic

病變浸潤>1/2肌層

II期

IIa

病變只浸潤到宮頸腺體

IIb

病變浸及宮頸間質(zhì)

第二十六頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，2000）Ⅲ期Ⅲa期：腫瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。Ⅲb期：陰道轉(zhuǎn)移。Ⅲc期：盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期Ⅳa期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第二十七頁，共43頁。手術(shù)病理分期ⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb第二十八頁，共43頁。手術(shù)病理分期ⅢaⅢbⅢc第二十九頁，共43頁。

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道流血陰道排液疼痛全身癥狀

第三十頁，共43頁。臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮內(nèi)膜活檢。常用活檢方法所取得的標(biāo)本組織病理學(xué)具有及好的相關(guān)性。第三十一頁，共43頁。診斷1．病史2．臨床表現(xiàn)3．分段刮宮4．其他輔助診斷方法（1）細(xì)胞學(xué)檢查、組織學(xué)活檢（2）宮腔鏡檢查（3）B超檢查第三十二頁，共43頁。

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細(xì)胞學(xué)檢查）陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變宮腔活檢

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）內(nèi)膜厚度<5mm觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢診斷與輔助診斷的選擇出血第三十三頁，共43頁。鑒別診斷1．絕經(jīng)過渡期陰道流血2．老年性陰道炎3．子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉4．原發(fā)性輸卵管癌5．子宮頸管癌、子宮肉瘤第三十四頁，共43頁。治療1．手術(shù)治療：早期首選I期擴(kuò)大子宮全切術(shù)II期子宮根治術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴清掃術(shù)2．手術(shù)加放射治療I期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放射治療。II、III期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用外照射或腔內(nèi)照射。放療結(jié)束后1-2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)第三十五頁，共43頁。治療3．放射治療

老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)，III、IV期病例不宜手術(shù)者均可考慮放射治療4．孕激素治療

對晚期或復(fù)發(fā)癌患者，不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療。第三十六頁，共43頁。治療5．抗雌激素制劑治療

三苯氧胺(TMX)或稱他莫昔芬，為一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素作用。其適應(yīng)癥與孕激素治療相同。6．化療

晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者考慮使用化療，常用的化療藥物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)。第三十七頁，共43頁。手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）經(jīng)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查分級G1，無肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累分級G2、G3有肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累

不行淋巴結(jié)切除

盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或取樣

手術(shù)病理分期

確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療第三十八頁，共43頁。子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。第三十九頁，共43頁。測評患者，羅某，女，32歲，未婚。2+年前無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，似排卵期出血，后陰道流血逐漸增多，紅色，量少于月經(jīng)量，淋漓不盡，與月經(jīng)無關(guān)，B超檢查，盆腔未見明顯異常，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院給予中藥治療，好轉(zhuǎn)。后仍陰道流血，1年前于北京某醫(yī)院就診，診為“月經(jīng)失調(diào)”，給予“媽富隆，琪寧”等藥物治療，仍陰道不規(guī)則流血，10個月前B超發(fā)現(xiàn)宮頸異?；芈暎蛭椿?，無性生活史，故經(jīng)本人同意后給予陰道檢查，未見異常，3個月前因陰道大出血，于某醫(yī)院就診給予止血治療，2天前于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸突出壞死組織，送病理報告示：子宮內(nèi)膜樣腺癌。第四十頁，共43頁。入院婦科檢查：外陰，陰道未見異常，宮頸：肥大，Ⅱ度糜爛，宮頸管前壁捫及直徑約4cm包塊，質(zhì)硬。宮體：前位，40天妊娠大小，質(zhì)軟，無壓痛，附件：雙側(cè)未見明顯異常。入院查B超示：子宮，前位大小5.6×6.0×4.1cm3，形態(tài)不規(guī)則，肌層回聲欠質(zhì)，子宮內(nèi)膜0.8cm，右卵巢大小3.0×2.3cm2，卵泡直徑0.8cm，子宮頸明顯增大，大小約6.5×5.2×5.1cm3，回