2013-泌尿病例討論

2013-泌尿病例討論第一頁，共70頁。病例分析（一）張××，女性，26歲。

主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個月。

第二頁，共70頁。現(xiàn)病史：1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。停藥10天后患者再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入院。病程中無浮腫及少尿。

既往史：無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。

第三頁，共70頁。體格檢查：Bp120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下肢無水腫。

第四頁，共70頁。輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白（-），尿潛血2+，WBC30～40個/HP，細(xì)菌計數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。

第五頁，共70頁。問題1該病例有哪些臨床特點？

①女性，急性起?、诜磸?fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適③查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）④化驗有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

追問的病史：①有無全身感染癥：②有無排尿不暢，血色尿塊；③有無腎結(jié)石病史。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果如下：雙腎彩超：大小正常。

第六頁，共70頁。問題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

①新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/ml；②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞>5個/HP，且涂片找到細(xì)菌者；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診。

第七頁，共70頁。病例分析（二）董××，女性，57歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個月。

第八頁，共70頁?，F(xiàn)病史：緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，當(dāng)?shù)鼐驮\，化驗?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時潛血陽性。

第九頁，共70頁。10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診”，測血壓170/100mmHg，化驗?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過200μmol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。

第十頁，共70頁。2個月前開始出現(xiàn)乏力，有時惡心，復(fù)查血肌酐860μmol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。

既往史身體健康。

第十一頁，共70頁。體格檢查：T36.7℃，P60次/分，R16次/分，Bp190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。第十二頁，共70頁。輔助檢查：血常規(guī)WBC6.0×109/L、RBC2.56×1012/L、HGB83g/L、PLT177.0×109/L；尿常規(guī)PRO3+、BLD2+、LEU1+；腎功能CRE860μmol/L、BUN25.1mmol/L、UA680.6μmol/L；血鈣2.08mmol/L。

第十三頁，共70頁。問題1該病例有哪些臨床特點？

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

問題3結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？第十四頁，共70頁。問題4腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？

問題5本病例的治療措施有哪些？

第十五頁，共70頁。病例分析（三）黃××，女性，67歲。

主訴：尿中泡沫增多、水腫1個月。

第十六頁，共70頁。現(xiàn)病史：1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。第十七頁，共70頁。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常。患者3個月前檢查尿常規(guī)正常。

第十八頁，共70頁。既往史身體健康。

體格檢查：Bp130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。

第十九頁，共70頁。問題1該病例有哪些臨床特點？

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

第二十頁，共70頁。檢查結(jié)果報告如下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB110g/L；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時尿蛋白定量為5.6g；抗核抗體未見異常；血補體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報:全片共19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。

第二十一頁，共70頁。問題3結(jié)合該病例特點，該患者應(yīng)考慮為何??？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進行鑒別診斷？

第二十二頁，共70頁。病例分析（四）王××，男性，27歲。

主訴：惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。

第二十三頁，共70頁?，F(xiàn)病史：于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點加替沙星0.2g，日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛及眼眶痛，就診于“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”。

第二十四頁，共70頁。考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時尿量約200ml，為求進一步診治今日到我院門診，化驗?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為540μmol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。

既往史無特殊記載。

第二十五頁，共70頁。體格檢查T36.7℃，P70次/分，R16次/分，Bp140/90mmHg，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。第二十六頁，共70頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC6.0×109/L、RBC3.66×1012/L、HGB123g/L、PLT177×109/L；尿常規(guī)：PRO1+、BLD1+、尿比重1.010、上皮細(xì)胞管型2～3/HP；腎功能CRE540μmol/L、BUN15.1mmol/L、UA430.6μmol/L、CO2CP19.5mmol/L；離子Ca2.18mmol/L。

第二十七頁，共70頁。問題1該病例有哪些臨床特點？

臨床特點：①青年男性；②病程短；③以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)；④化驗有輕度貧血、腎功能改變。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

第二十八頁，共70頁。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。第二十九頁，共70頁。結(jié)果如下：血尿素氮為15mmol/L，血肌酐為650μmol/L，血鉀5.85mmol/L，血鈣2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；

第三十頁，共70頁。胸片示兩肺紋理增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小120×50mm、右腎大小110×48mm，雙腎實質(zhì)回聲增強，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內(nèi)血流較豐富，膀胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。

第三十一頁，共70頁。問題3結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？

第三十二頁，共70頁。該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿期），其依據(jù)：①病史短，24小時尿量少于400ml；②化驗?zāi)I功能血肌酐超過正常，且絕對值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；④無貧血，無低鈣高磷；⑤腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。

第三十三頁，共70頁。其病因診斷為腎實質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎），其依據(jù)：

①患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點喹諾酮類藥物史；②輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；③既往否認(rèn)慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。

第三十四頁，共70頁。病例分析（五）李××，男性，27歲。

主訴：腰痛、血尿3周。

第三十五頁，共70頁。現(xiàn)病史:患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白3+，潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血，體重下降5kg。

第三十六頁，共70頁。既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查：T36.2℃，Bp150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm×6.3cm×5.2cm，右腎13.8cm×6.2cm×5.1cm。

第三十七頁，共70頁。腎活檢病理：免疫熒光IgG++，C3++呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢(GCW)沉積。光鏡可見44個腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個腎小球有細(xì)胞性新月體形成，11個腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤，小動脈無明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡：腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。第三十八頁，共70頁。入院后漸無尿，予血透3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次)，給予甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。第三十九頁，共70頁。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？問題2本病例為哪型腎小球腎炎？問題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進一步應(yīng)怎樣進行診治？

第四十頁，共70頁。病例分析（六）謝××，女性，21歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1個月，少尿10天。

第四十一頁，共70頁?，F(xiàn)病史：1個月前于感冒后自服“速效感冒膠囊”，次日，出現(xiàn)雙下肢皮膚針尖大小出血點，伴顏面部浮腫，尿頻、血尿、腰痛及下腹部疼痛，隨即到當(dāng)?shù)啬承l(wèi)生所就診，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，紅細(xì)胞10～15/HP，白細(xì)胞3～5/HP，診斷為“急性腎盂腎炎”，給以“青霉素”400萬U靜脈點滴，治療7天后皮疹消失，但其他癥狀無明顯緩解。第四十二頁，共70頁。改用“左氧氟沙星”靜脈點滴，患者的下腹疼痛有所緩解，但其他癥狀體征仍存在，并逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛及尿量減少，每日約100ml，加用速尿等利尿劑后尿量無明顯增多，擬診為“急性腎功能衰竭”轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院。第四十三頁，共70頁。入院后，患者出現(xiàn)少量咯血、煩躁不安、四肢抽搐及無尿等表現(xiàn)，測血壓為180/130mmHg，診斷為“肺出血-腎炎綜合征、惡性高血壓”，立即予以“壓寧定”靜脈點滴及“立止血”靜脈注射，病情有所好轉(zhuǎn)，因懷疑患者為“抗腎小球基底膜腎病”而轉(zhuǎn)院擬行腎穿刺活組織檢查以證實診斷。

第四十四頁，共70頁。既往史：健康。體格檢查Bp160/110mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺聽診未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢可見輕度指凹性水腫。雙下肢伸側(cè)、雙足背及雙踝部可見散在的針尖大小出血點。

第四十五頁，共70頁。輔助檢查血常規(guī)：Hb108g/L，WBC11.0×109/L，PLT125×109/L；尿常規(guī)Pro3+，RBC10～15/HP；血生化BUN27.5mmol/L，Scr540μmol/L，CO2CP16.0mmol/L。抗GBM抗體陰性。

第四十六頁，共70頁。入院診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，入院后第二天即行腎穿刺活檢術(shù)，病理診斷為“新月體性腎炎”(細(xì)胞性新月體)。即給予甲基強的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及尿激酶靜脈點滴治療，治療一個療程后，患者的病情明顯緩解，即咯血停止、皮膚出血點消失，尿量逐漸恢復(fù)至正常。經(jīng)過綜合治療1月余，患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院休養(yǎng)。

第四十七頁，共70頁。問題1本病例誤診的原因，以及從這個病歷中得到的教訓(xùn)是什么？

誤診原因：

①該例患者沒有長時間存在的典型性皮膚紫癜，而是表現(xiàn)為一過性及不易發(fā)現(xiàn)的針尖樣皮疹，使醫(yī)師及患者均未注意到此表現(xiàn)而導(dǎo)致誤診。第四十八頁，共70頁。②表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的過敏性紫癜性腎炎在臨床上不多見，容易被誤診為其他因素所引起的急性腎功能衰竭。③過敏性紫癜性腎炎也可以出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，這是由于肺部毛細(xì)血管因紫癜改變引起肺出血而出現(xiàn)的癥狀。常常容易與引起“肺出血腎炎綜合征”的其他疾病混淆，從而引起誤診。

第四十九頁，共70頁。病例分析（七）××，男性，59歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，加重半年。

第五十頁，共70頁。現(xiàn)病史：12年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，不正規(guī)服降壓藥。6年前發(fā)現(xiàn)下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白+，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給予“雷公藤多苷片”、小劑量激素(強的松30mg/d)等治療。

第五十一頁，共70頁。半年前水腫加重，尿蛋白2+，并夜尿增多，每晚3～4次。發(fā)病以來無尿頻、尿急、尿痛，無多飲、多食、多尿及體重下降，無四肢關(guān)節(jié)紅腫及疼痛，無藥物過敏。

第五十二頁，共70頁。既往史：體健。

體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R22次/分，Bp160/100mmHg。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

第五十三頁，共70頁。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞1～3/HP；24小時尿蛋白定量1.65g；血常規(guī)Hb110g/L，RBC3.6×1012/L，WBC8.1×l09/L；血BUN8.8mmol/L，血漿白蛋白36g/L；抗核抗體及ANCA陰性；腎臟彩超左腎長徑9.5cm，右腎長徑9.3cm。

第五十四頁，共70頁。應(yīng)用絡(luò)活喜5mg，qd，使血壓控制到135～145/80～90mmHg。2個月后水腫消退，尿蛋白(+)。24小時尿蛋白定量0.62g，3個月后復(fù)查血Cr104mmol/L，BUN6.2mmol/L。

第五十五頁，共70頁。問題1該病例曾誤診為慢性腎炎，如何對誤診進行分析？問題2高血壓腎病早期的檢查手段是什么問題3高血壓腎病的診斷要點是什么？

第五十六頁，共70頁。①有原發(fā)性高血壓病史，病程>5年，程度>150/100mmHg；②有持續(xù)性蛋白尿；③有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜病變；④腎活檢符合良性小動脈腎硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度相一致；⑤除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病。

問題4高血壓腎病如何進行治療？

第五十七頁，共70頁。病例分析（八）魏××，男性，20歲。

主訴：水腫半年。第五十八頁，共70頁。現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部和雙下肢水腫，勞累后加重，伴有雙側(cè)腰部酸痛，無明顯其他不適，且尿量無顯著減少，未予重視。2個月前在當(dāng)?shù)嘏紶枩y血壓高，約160/100mmHg，同時行尿常規(guī)檢查，尿蛋白3+，血白蛋白下降（不詳），遂診斷為：“腎病綜合征”。

第五十九頁，共70頁。進而口服“強的松”治療，60mg/d，共20d，尿量較前略減少，24h約為1000ml，水腫較前亦加重，近半年體重增加約5kg。

既往史：健康。

第六十頁，共70頁。體格檢查：T36.5℃，R16次/分，P80次/分，Bp150/80mmHg，神志清楚，眼瞼輕度水腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及音，心率80次/分，律整，未聞及病理性雜音，腹軟，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無扣擊痛。雙下肢中度可陷性水腫。第六十一頁，共70頁。問題1該病例有哪些臨床特點？

臨床特點：①青年男性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿為主癥；④存在高血壓；⑤未行腎活檢即行糖皮質(zhì)激素治療，激素治療20日未顯效。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

第六十二頁，共70頁。結(jié)果如下：血常規(guī)、血離子及血糖正常；血肌酐132μmol/L；存在明顯低白蛋白血癥為22.8g/L；血脂顯著升高，總膽固醇為第六十三頁，共70頁。8.11mmol/L、甘油三酯為1.87mmol/L；肝功能改變，谷草轉(zhuǎn)氨酶為44IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為61IU/L；肝