高血壓病中醫(yī)高血壓指南

匯報(bào)內(nèi)容一、2014JNC8指南交流二、病因及辨證論治目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)2014美國成人高血壓指南（JNC8）目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)姍姍來遲的JNC8經(jīng)過漫長的等待，《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布。“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，距離2003年JNC7發(fā)布已過去了十年，真可謂十年磨一劍！新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者，推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)JNC8的意義指南制定組確定了高血壓管理中三個(gè)最重要、關(guān)注度最高的問題。1、何時(shí)開始降壓治療？專家組進(jìn)一步明確了需要開始治療的血壓水平。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JNC7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。2、血壓治療目標(biāo)值是多少？新指南對以上三個(gè)問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90mmHg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。此外，對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。3、高血壓治療起始用藥如何選？指南推薦：對于不是黑人的高血壓群體，起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對于黑人高血壓群體，推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始應(yīng)該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)JNC8推薦意見表目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)推薦內(nèi)容推薦等級推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦——A級推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級18~29歲，專家意見——E級推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級推薦四在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專家意見——E級推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級推薦八在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。中等推薦——B級推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用另一種藥物。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。專家意見——E級目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)基于證據(jù)的降壓藥物劑量表目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)藥物類別藥物名稱初始每日劑量（mg）RCT中的目標(biāo)劑量（mg）每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201-2噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲達(dá)帕胺1.251.25-2.51目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)JNC8推薦管理流程圖目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)降壓治療方案的調(diào)整策略表目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；◎如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

二、病因及辨證論治目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

中醫(yī)對病因的認(rèn)識(shí)□情志失調(diào)

情志指喜怒憂思悲等情中情志的變化，長久持續(xù)的情志刺激可以是人體的氣機(jī)紊亂，臟腑的陰陽失衡，氣血失調(diào)導(dǎo)致高血壓發(fā)病。大怒—傷肝—血隨氣升—引起血壓升高—頭痛、頭暈甚至中風(fēng)卒到憂—為一些事不開心會(huì)悶出病來內(nèi)經(jīng)說：恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安何來。老年人平時(shí)就要保持心情愉悅。目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

肥是指油膩的東西，甘是指甜的東西，特別是老年人要少吃，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肥者令人內(nèi)熱，熱郁化火，甘者令人中滿，難以消化，就會(huì)造成動(dòng)脈硬化，血壓升高。另外少吃鹽，少飲酒。

□飲食不節(jié)中醫(yī)對病因的認(rèn)識(shí)目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

過度的勞和逸，都會(huì)引起血壓的改變，中醫(yī)認(rèn)為，勞力過多，耗傷元?dú)?，?jīng)脈有所失養(yǎng)，老年人尤其要避免勞神過度，勞神過度就會(huì)傷陰，陰一虛，肝陽上亢就來了。安逸過多也不行，中醫(yī)說“久臥傷氣，久坐傷肉，越是不動(dòng)，氣血就越不流暢，導(dǎo)致脾胃功能異常，痰濕內(nèi)生。中醫(yī)對病因的認(rèn)識(shí)□過度的勞和逸目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

高血壓，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇。經(jīng)臨床實(shí)踐，中醫(yī)辨證，常見的證型有陰虛陽亢、肝火亢盛、痰瘀互結(jié)、腎氣虧虛四種證型。。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)肝火亢盛最多見病人面紅火氣大——陽熱證。伴有：頭暈、頭痛，急躁易努、失明多夢、口苦、肢體麻木、舌質(zhì)紅，脈弦。

（一）肝火亢盛目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（一）肝火亢盛證

舌：舌紅苔黃。目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（一）肝火亢盛證

治則：平肝潛陽、清火息風(fēng)方劑：調(diào)肝降壓方或天麻鉤藤飲

調(diào)肝降壓清涼疏，柴佛丹梔菊香附，芩芍鉤藤與夏枯，牡蠣用生先煎服。目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

癥狀：主癥：頭部脹痛、腰膝痠軟腰酸痛--腎虛次癥：五心煩熱---五心，手腳加心口窩心悸---心慌失眠，耳鳴，健忘。此型以虛為主，表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭暈、耳鳴、眼睛干澀、口咽干燥，因有內(nèi)熱。

（二）陰虛陽亢目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（二）陰虛陽亢證

舌：舌紅少苔。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（二）陰虛陽亢證治法：滋陰清熱方劑：杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲陰虛較重，內(nèi)熱也較重，主要表現(xiàn)為口干明顯、大便秘結(jié)、喝水多，加知母、黃柏，腎陰虛則心陰虛，心火旺、心煩失眠,加黃連、酸棗仁、夜交藤都行。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

此型常見于肥胖、血糖高、血脂高的高血壓病人病人的表現(xiàn)也是頭暈，但與前兩者不同是一種頭被蒙起來的昏沉沉的感受，還有胸脘痞滿，胸口像有東西塞住、胃口不好、甚至惡心渾身困倦、舌體比較胖、且有齒印、舌苔膩脈弦滑。治法：既有平肝健脾，又要化痰去濁。

方劑：半夏白術(shù)天麻湯若胃口很不好，可以加些砂仁、厚樸、炒麥芽、雞內(nèi)金，若還夾雜一些熱象可以加黃連、瓜蔞、菊花、夏枯草。（三.1）痰濕中阻型目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

主要表現(xiàn)為眩暈，頭痛，痛為刺痛、痛處固定，還有四肢發(fā)麻、口舌青紫、舌暗或有紫色，脈細(xì)澀，或有早搏。治法：活血化瘀通竅方劑：通竅活血湯

（三.2）瘀血阻絡(luò)型目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（三）痰瘀互結(jié)證治則：祛痰化濁、活血通絡(luò)。方劑：半夏白術(shù)麻湯合通竅活血湯加減。半夏白術(shù)天麻湯，苓草橘紅棗生姜，眩暈頭痛風(fēng)痰盛，痰化風(fēng)熄復(fù)正常。通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜，川芎黃酒赤芍藥，表里通經(jīng)第一方。

目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（四）腎氣虧虛證癥狀：（鑒別陰虛陽亢）主癥：腰脊痠痛(外傷性除外)，脛痠膝軟或足跟痛。次癥：耳鳴耳聾--常見耳鳴，按壓減輕心悸氣短--氣短發(fā)脫或齒搖--牙發(fā)不固下元不固--夜尿頻，尿后有余瀝或失禁，遇冷加重舌脈：舌淡苔白。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（四）腎氣虧虛證治則：平補(bǔ)腎氣，調(diào)和血脈。方劑：補(bǔ)腎和脈方加減。左歸丸補(bǔ)腎和脈性用平，黃芪黃精與寄生，靈脾女貞懷杜仲，歸芎天麻澤地龍。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)性涼、味苦甘。其降壓作用是通過迷走神經(jīng)而產(chǎn)生的。有降低膽固醇提升高密度脂蛋白的作用。多用于高血壓、高血脂和便秘等癥。決明子

目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

鉤藤

具有平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜的功效不但有降壓作用且可緩解高血壓頭痛，頭暈，耳鳴，心悸等癥狀。適用于頭目脹痛，眩暈，面赤，煩躁的病人，常用量10~15克目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

有明顯降壓作用，其機(jī)制主要是通過對抗腎上腺素，擴(kuò)張血管和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞。適用于頭痛、眩暈、目赤等癥，常用量10~15克。野菊花目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

可以降壓也可以降血脂?？梢耘c枸杞子等配物使用，降壓效果更好。具有溫補(bǔ)作用適用于眩暈伴腰膝酸軟腎虛病人。

杜仲目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

適用于高血壓伴冠心病及腦供血不足者。用葛根30-50克煎服，每日早晚分服，對改善高血壓頸項(xiàng)強(qiáng)、頭暈頭痛、耳嗚、肢麻有效。但降壓幅度不大。

葛根目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

其降壓主要是擴(kuò)張未梢血管及對抗腎上腺升壓效應(yīng)有關(guān)。玉米須還有利尿及消除高血壓蛋白尿的作用。

玉米須每日用玉米須30克煎服當(dāng)茶飲，3個(gè)月左右生效，且降壓療效鞏固。目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)

□綠茶：綠茶是茶里最好的茶，里面含有茶多酚，茶多酚能發(fā)揮很強(qiáng)的抗氧化作用，另一個(gè)好處是調(diào)節(jié)情緒。

□菊花茶：杭白菊每次3克左右泡茶飲用，每日3次?？捎镁栈?/p>