中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌詳解演示文稿

中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)（優(yōu)選）中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌目前二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)世界·肺癌全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%WHO統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)患者超過120萬(wàn)例，死亡110萬(wàn)例目前三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)中國(guó)·肺癌

2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53.57/10萬(wàn)，中國(guó)人口標(biāo)化率25.34/10萬(wàn)，同期死亡率45.57/10萬(wàn)我國(guó)目前每年新發(fā)肺癌患者約50萬(wàn)，近20年我國(guó)肺癌發(fā)病率以每年11％速度遞增衛(wèi)生部《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》1973-2005年，肺癌死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)比例從8.5%升至22.9%

預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)每年將有100萬(wàn)新發(fā)肺癌患者，90萬(wàn)人死于肺癌，中國(guó)將成為世界第一肺癌大國(guó)目前四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)病因

吸煙87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史氡6%肺癌歸因于氡。氡是人類所接觸到的唯一氣體放射性元素（由鐳衰變產(chǎn)生），氡衰變產(chǎn)生α粒子對(duì)呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，誘發(fā)肺癌石棉暴露3%-4%肺癌歸因于石棉暴露慢性肺部疾患、結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者家族史目前五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

診斷目前六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)QUESTION?目前七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)

因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別，主要可分為以下四類：1支氣管-肺局部癥狀與體征2肺外胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀與體征3胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征4全身癥狀和副癌綜合征目前八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)支氣管-肺局部癥狀與體征

咳嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳少量痰咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血喘鳴、呼吸困難：聽診局限哮鳴音肺不張、阻塞性肺炎、發(fā)熱

胸痛：多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關(guān)

目前九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀與體征

聲音嘶啞：喉返神經(jīng)受腫物、淋巴結(jié)壓迫、侵犯Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部無汗等上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部、上半身瘀血、水腫頸部腫脹、頸靜脈怒張胸腔積液：胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵心包積液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神經(jīng)受侵，半邊或全部

目前十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征5-10%的患者以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀就診確診肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等骨骼轉(zhuǎn)移：疼痛、病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：肝、腎上腺、腹腔淋巴結(jié)皮膚軟組織轉(zhuǎn)移：骨髓轉(zhuǎn)移：目前十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)全身癥狀和副癌綜合征

非特異性全身癥狀：疲乏、消瘦、惡病質(zhì)

副癌綜合征：與原發(fā)腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)的癥狀體征

2%的患者因此就診，最后確診肺癌

發(fā)生機(jī)制：腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類蛋白目前十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)副腫瘤綜合征庫(kù)興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高

抗利尿激素綜合征:抗利尿激素尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神癥狀、甚則意識(shí)模糊等

高鈣血癥:甲狀旁腺素相關(guān)蛋白脫水、疲倦、嗜睡、意識(shí)障礙，惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等

目前十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：血液系統(tǒng)異常：血小板增多癥、類白血病反應(yīng)DIC皮膚改變：黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病副腫瘤綜合征目前十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肺癌臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜10%的患者診斷時(shí)無癥狀，隨著高危人群篩查，無癥狀患者比例增加出現(xiàn)典型癥狀體征時(shí)，往往已經(jīng)是疾病晚期

因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，對(duì)一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕，盡可能在肺癌早期獲得診斷目前十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)診斷分期目前十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)影像學(xué)檢查X線胸片：最基本螺旋CT：最主要和最常用MR成像：選擇性

B型超聲：選擇性SPECT:選擇性PET-CT：選擇性分子影像學(xué)生命顯像目前十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物癌細(xì)胞產(chǎn)生、分泌、釋放的或人體對(duì)于新生物反應(yīng)而產(chǎn)生的進(jìn)入體液或組織中的物質(zhì)高危人群普查、診斷與鑒別診斷、療效觀察與預(yù)后判斷、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)建議檢查以下腫標(biāo)

CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA153

目前十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)細(xì)胞組織學(xué)病理學(xué)檢查痰、胸（腹）水細(xì)胞學(xué)檢查支氣管灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡下活檢經(jīng)皮穿刺活檢（肺、轉(zhuǎn)移灶）胸腔鏡、縱隔鏡活檢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢手術(shù)標(biāo)本目前十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)組織學(xué)分型（2011年2月）1癌前病變2鱗癌（squamouscellcarcinoma）3腺癌（adenocarcinoma）4大細(xì)胞癌（largecellcarcinoma）5腺鱗癌（adenosquamouscarcinoma）在nsclc中占不到1%6肉瘤樣癌（sarcomatoidcarcinoma）7神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌（carcinoidtumor）與不典型類癌、小細(xì)胞癌（smallcellcarcinoma）/大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8涎腺源性癌目前二十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)分期分期目的選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預(yù)后

目前廣泛采用的分期標(biāo)準(zhǔn)是AJCC/UICC修訂的2009年第七版

TNM分期系統(tǒng)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

TNM分期第七版(2009)0期原位癌ⅠA期T1a,bN0M0ⅠB期T2aN0M0ⅡA期T2bN0M0T1a,bN1M0T2aN1M0ⅡB期T2bN1M0T3N0M0ⅢA期T1a,b;T2a,bN2M0T3N1,2

M0T4N0,1M0ⅢB期T4N2M0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM190-2000年歐/美/亞洲等19個(gè)國(guó)家46個(gè)研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料

目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)小細(xì)胞肺癌分期（美國(guó)退伍軍人醫(yī)院）局限期指僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部(limited-stagesclc,LS-SCLC)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液廣泛期指擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或惡性胸水（extensive-stagesclc,ES-SCLC）,占60%左右目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)鑒別診斷目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肺門增大：淋巴瘤、結(jié)節(jié)病胸腔積液：胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)西醫(yī)治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

根據(jù)病人機(jī)體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位、病理類型和異質(zhì)性、基因表達(dá)及受體情況以及發(fā)展趨向，合理、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有各種手段，提高治愈率和病人生活質(zhì)量?jī)?nèi)科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活質(zhì)量綜合治療（2013年）目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

外科治療最適宜進(jìn)行手術(shù)的肺癌，Ⅰ期、Ⅱ期、部分經(jīng)過選擇的ⅢA期（如T3N1M0）放射治療局部治療手段；輔助治療手段；姑息治療手段

化學(xué)治療新輔助化療；輔助化療；根治性化療；姑息性化療；局部化療；增敏化療

靶向治療目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

化學(xué)治療二十世紀(jì)八十年代開始，化療進(jìn)入臨床應(yīng)用有效延長(zhǎng)了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治療方法目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)烷化劑類：CTX、IFO、BCNU等抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等抗生素類：ADM、EPI、BLM、MMC等植物堿類：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶類：ASP等激素類：TAM、Prednisone等雜類：CDDP、CBP、DTIC、OXP等化學(xué)藥物(結(jié)構(gòu)分類)目前三十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)阻止DNA合成雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM)

培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM）順鉑（諾新、Cisplatin、CDDP）卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）抑制紡錘體功能長(zhǎng)春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB)

紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)

紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11)

拓?fù)涮婵?和美新、Topotecan、TPT)

依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）CELL

LIFECYCLE化學(xué)藥物(機(jī)制分類)目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)化療藥物不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經(jīng)毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過敏及其它不良反應(yīng)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)非小細(xì)胞肺癌目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)姑息化療（晚期NSCLC）一線化療標(biāo)準(zhǔn)方案：含鉑兩藥方案常用方案：TP、DP、NP、GP、PP（q21d）療效：PR15%-36%；中位PFS4-6個(gè)月；總OS8-11月維持治療常用方案：DOC、PEM、GEM二線化療

DOC、PEM、GEM目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

化學(xué)治療進(jìn)展：注重組織學(xué)類型

2008年Scagliotti等報(bào)告了JMDB研究（第一項(xiàng)顯示不同病理類型NSCLC患者生存差異的前瞻性Ⅲ期臨床研究（一線治療））亞組分析：

腺癌PEM+CDDP

OS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP(12.6個(gè)月vs10.9個(gè)月）；大細(xì)胞癌PEM+CDDPOS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP（10.4個(gè)月vs6.7個(gè)月）；

鱗癌相反GEM聯(lián)合CDDPOS優(yōu)于PEM+CDDP（10.8個(gè)月vs9.4個(gè)月）目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)化學(xué)治療進(jìn)展：聯(lián)合靶向治療

ECOG-4599研究首次證實(shí)病理亞型在選擇化療聯(lián)合靶向治療中的重要性Bevacizumab（靶向VEGF單抗）聯(lián)合PC治療非鱗癌緩解率10%-27%，生存期10.2→12.5個(gè)月目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要根據(jù)病理亞型來確定治療策略肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理，而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性，病理類型僅是影響治療選擇的一項(xiàng)潛在因素，應(yīng)結(jié)合分子生物學(xué)標(biāo)記等預(yù)測(cè)指標(biāo)，更好地指導(dǎo)臨床治療目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)靶向治療以阻斷異常信號(hào)通路和代謝過程為特征治療靶點(diǎn)明確，毒副反應(yīng)較低目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)新生血管藥物：BevacizumabEndostar表皮生長(zhǎng)因子藥物：表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）

C225酪氨酸激酶：GefitinibErlotinibIcotinib目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)IPASS研究2009年IPASS研究顯示：在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),EGFR突變陽(yáng)性患者使用吉非替尼有效率71.2%，陰性者1.1%;EGFR突變陽(yáng)性患者PC有效率47.3%，陰性者23.5%

目前四十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

日本學(xué)者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)與人類間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因在NSCLC中出現(xiàn)頻率5-10%，與EGFR突變相比，多見于年輕/不吸煙/男性患者，多不會(huì)與EGFR突變/KRAS突變同時(shí)存在，EML4-ALK陽(yáng)性患者對(duì)EGFR-TKI治療不敏感，表現(xiàn)對(duì)EGFR-TKI的原發(fā)耐藥EML4-ALK融合基因目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)Crizotinib克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)EML4-ALK融合基因表達(dá)的腫瘤細(xì)胞具有抑制作用，對(duì)于ALK陽(yáng)性肺癌患者Crizotinib具有顯著療效2011年8月美國(guó)FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽(yáng)性NSCLC的一線治療2013年1月SFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽(yáng)性NSCLC的一線治療費(fèi)用昂貴目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)小細(xì)胞肺癌目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)I期小細(xì)胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療其它期別的局限期小細(xì)胞肺癌手術(shù)結(jié)果不優(yōu)于化放療局限期小細(xì)胞肺癌在化療基礎(chǔ)上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率

化療與放療結(jié)合是小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)小細(xì)胞肺癌如不治療局限期中位生存期3-4個(gè)月，廣泛期2個(gè)月SCLC治療無重要進(jìn)展，總生存15年無明顯改善一線方案：有效率80-90％，CR10-50％EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

局限期患者CR率為40-60％，中位生存期10-14月，5年存活率達(dá)10-20％廣泛期患者CR率為20-30％，中位生存期7-11個(gè)月，5年存活率達(dá)0-5％目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)中醫(yī)治療目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)源流述要

肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促，喘鳴、并見消瘦、乏力、食欲減退等，在中醫(yī)肺積、痰飲、咳嗽、發(fā)熱、胸痛、息賁等病證中對(duì)本病有類似描述。肺癌晚期患者干咳無痰、痰粘不利、煩渴潮熱、痰血綿綿、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，又可屬中醫(yī)肺痿范疇《難經(jīng)》曰：肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺癰《雜病源流犀燭》云：邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰、為血，皆邪正相博，邪既傷正，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)晚期肺癌

綜合治療

穩(wěn)定腫瘤病灶改善臨床癥狀提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間中醫(yī)干預(yù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)讓患者真正從臨床獲得受益目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)肺主氣、司呼吸

主宣發(fā)、肅降

主通調(diào)水道朝百脈、主治節(jié)

肺為嬌臟，位居華蓋，喜潤(rùn)惡燥易受外邪侵襲，易耗傷氣陰目前五十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)病因肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素以正氣而言，包括著先天稟賦和氣血陰陽(yáng)的盛衰先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛，邪毒乘虛而入以邪氣而言，具有多因素，綜合性的特點(diǎn)穢濁邪毒之氣（煙）侵襲，灼傷肺金，耗損正氣七情失調(diào)，氣機(jī)紊亂，血行瘀滯，或氣郁化火蘊(yùn)毒飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾虛生濕聚痰，痰濕阻滯

諸邪多因素綜合作用，則形成氣（氣滯）、血（血瘀）、痰（痰凝）、濕（濕聚）、毒（熱毒）膠結(jié)目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)

肺氣虧損，治節(jié)失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失布，津聚為痰，痰凝氣滯，血行失暢，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，久而漸成肺中積塊肺癌因虛而得，因虛致實(shí)，虛多氣陰兩虛，實(shí)在氣滯、血瘀、痰凝、毒聚瘀痰毒蘊(yùn)久，繼而進(jìn)犯肝腦，注筋蝕骨，侵注心包，變證百出病位在肺，與脾、胃、腎關(guān)系密切病機(jī)目前五十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于一點(diǎn)脾虛痰濕證癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑治法：健脾燥濕，