APACHE-評(píng)分系統(tǒng)在呼吸內(nèi)科急危重癥中的應(yīng)用

RICU常見入住原因呼吸肌無(wú)力彌漫性肺泡出血肺栓塞、脂肪栓塞ARDS阻塞性睡眠暫停綜合征胸部創(chuàng)傷其他第一頁(yè)，共80頁(yè)。我所常見重癥原因肺結(jié)核合并各種感染COPD急發(fā)肺結(jié)核合并大咯血肺結(jié)核合并ARDS重癥肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭結(jié)核性腦膜炎其他第二頁(yè)，共80頁(yè)。前言▲急診呼吸內(nèi)科急危重癥患者的特點(diǎn)

▲病種多；

▲病情重；

▲變化快；

▲治療監(jiān)護(hù)干預(yù)性強(qiáng)；如完全依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或直覺判斷病情,難免主觀模糊,并缺少可比性。第三頁(yè)，共80頁(yè)。判斷疾病的嚴(yán)重程度

◆輕中重？◆如何分級(jí)？◆并存病、并發(fā)癥時(shí)如何評(píng)判？◆人為因素？◆演變過程？如何預(yù)測(cè)演變？◆如何預(yù)測(cè)死亡？前言第四頁(yè)，共80頁(yè)。產(chǎn)生背景▲需要建立一個(gè)科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估患者的危重程度,預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)?！u(píng)價(jià)不同病種患者病情,比較治療效果,選擇正確的治療方法，也需要一種客觀的、簡(jiǎn)便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測(cè)的評(píng)分方法。第五頁(yè)，共80頁(yè)。產(chǎn)生背景

危重病患者病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的研究已成為當(dāng)今危重癥醫(yī)學(xué)研究工作中的一個(gè)新領(lǐng)域。近20年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者在這方面進(jìn)行了深入而廣泛的研究,提出了一系列評(píng)分方法。第六頁(yè)，共80頁(yè)。評(píng)分的要求◆癥狀、體征、生理參數(shù)----加權(quán)或賦值◆量化評(píng)價(jià)◆能預(yù)測(cè)危重患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)◆評(píng)價(jià)治療措施第七頁(yè)，共80頁(yè)。常見危急重癥評(píng)分方法●急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEI、Ⅱ、Ⅲ、IV）●急性呼吸窘迫癥評(píng)分方法（ARDSScore）●彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法（DICScore）●多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法（MODSScore）●昏迷程度評(píng)分方法（GCS）●死亡率預(yù)測(cè)方法（MPM）●簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（SAPS）第八頁(yè)，共80頁(yè)。產(chǎn)生背景APACHE評(píng)分系統(tǒng)是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛而較權(quán)威的一種評(píng)分方法。隨著評(píng)分系統(tǒng)不斷得到改進(jìn)和完善,目前已在諸多國(guó)家和地區(qū)推廣使用。第九頁(yè)，共80頁(yè)。什么是APACHE評(píng)分●

APACHE評(píng)分（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，簡(jiǎn)稱APACHE

）即急性生理和慢性健康狀況的評(píng)分?！?/p>

APACHE評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了4個(gè)階段,即APACHEⅠ~IV

。第十頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE的發(fā)展過程

●1978年在美國(guó)由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus團(tuán)隊(duì)經(jīng)過3年努力對(duì)2000份病例的研究，于1981年提出了APACHE原型（即APACHE－Ⅰ）。●

APACHE－Ⅰ由兩部分組成：★急性生理學(xué)評(píng)分（acutephysiologyscore,APS）反映急性疾病嚴(yán)重程度，以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)；★慢性健康狀況評(píng)分（chronichealthscore,CHS）患病前（ICU前3~6個(gè)月）的健康狀況第十一頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅰ評(píng)分方法：APS方法：檢查并記錄患者入ICU后的前32小時(shí)內(nèi)的34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)的分值0~4分；各項(xiàng)分值之和即為APS，最低0分，最高128分。第十二頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅰ評(píng)分方法：

CHS

方法：指患者入ICU前3~6個(gè)月的健康狀況，以字母A~D表示：A－健康，無(wú)功能障礙；B－輕至中度活動(dòng)受限的慢性疾?。籆－癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動(dòng)的慢性疾病；D－活動(dòng)嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE－Ⅰ的總分值，其范圍為0-A至128-D。

第十三頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅰ評(píng)分方法

APS+CHS=APACHE－Ⅰ的總分值其范圍為0-A至128-D。

第十四頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅰ評(píng)分方法：?jiǎn)栴}？

●1.

Knaus等將APACHE－Ⅰ用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測(cè)個(gè)體患者存活率或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%?！?.APACHE－Ⅰ適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè)。

第十五頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅰ存在問題●3.數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣?！?.項(xiàng)目太多，且某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥?！?.

受治療因素影響。

第十六頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ的發(fā)展●

Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。簡(jiǎn)化PACHEⅠ評(píng)分中不常用或檢測(cè)不便的參數(shù),將慢性健康狀況按不同權(quán)重量化,增加了年齡分值,從而提出了APCAHEⅡ評(píng)分－Ⅱ?！?/p>

APACHEII評(píng)分：即APS+年齡評(píng)分+CHS第十七頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ的改進(jìn)與APACHE－Ⅰ比較，APACHE－Ⅱ主要有如下改進(jìn)：■1.將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測(cè)有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來(lái)的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用?！?.

APS記錄患者入ICU后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短檢測(cè)時(shí)間，減少評(píng)分結(jié)果受治療的影響。第十八頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ的改進(jìn)■3.更換部分檢測(cè)項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無(wú)血?dú)夥治鰰r(shí)將動(dòng)脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測(cè)定等?！?.調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對(duì)預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分（GCS）單獨(dú)記分，再以15減去實(shí)際GCS評(píng)分加入APS總分；■5.急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。■6.將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值。第十九頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ

結(jié)構(gòu)和具體方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)和C項(xiàng)三部分組成●A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)；

●

B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。分5個(gè)年齡段，分別評(píng)為0-6分；

●

C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。第二十頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ要求和具體方法A項(xiàng)(APS)計(jì)分的要求:●時(shí)間：入ICU最初24小時(shí)內(nèi)；

●

最差值：記錄最初24小時(shí)內(nèi)12項(xiàng)生理指標(biāo)的最高值或最低值；

●

根據(jù)附表分別進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值；●12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差?！窦毙陨碓u(píng)分應(yīng)為各項(xiàng)評(píng)分的總和，如有缺項(xiàng)，應(yīng)視為正常，即評(píng)0分第二十一頁(yè)，共80頁(yè)。A項(xiàng):12項(xiàng)生理指標(biāo)及評(píng)分要求

參數(shù)

評(píng)分要求體溫

原文指肛溫，國(guó)內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加0.3或0.5度進(jìn)行評(píng)分，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加誤差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動(dòng)脈壓如護(hù)理記錄中沒有記錄平均動(dòng)脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計(jì)算（收縮壓高時(shí)平均動(dòng)脈壓不一定高，反之亦然

）心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH、血鈉、血鉀、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)根據(jù)附表分別進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值第二十二頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：C項(xiàng)（慢性健康評(píng)分）

參數(shù)

評(píng)分要求血肌酐1.同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者。注意：肌酐過低也有分(SCr<0.6mg/dL或53μmol/L時(shí)為2分)2.急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐先行評(píng)分后將分值x2，而非將肌酐數(shù)值x2后再進(jìn)行評(píng)分急性腎功能衰竭的定義為：每日尿量<410ml，每日肌酐升高>1.5mg/dL或132.6μmol/L，且未接受長(zhǎng)期透析血HCO3血HCO3：血液酸堿度以動(dòng)脈血PH值為好，當(dāng)沒有血?dú)饨Y(jié)果時(shí)使用靜脈血HCO3—代替。第二十三頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：C項(xiàng)（慢性健康評(píng)分）

參數(shù)

評(píng)分要求氧合

1.如FiO2<0.5，根據(jù)PaO2進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測(cè)FiO2的準(zhǔn)確性不會(huì)影響評(píng)分結(jié)果

2.如FiO2≥0.5，根據(jù)A-aDO2(肺泡—?jiǎng)用}氧分壓差)進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測(cè)FiO2將影響計(jì)算值以及氧合評(píng)分結(jié)果.

A-aDO2=（大氣壓-47）×FiO2-PaO2×1.25第二十四頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：A項(xiàng)

采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)需要估測(cè)FiO2，可采用經(jīng)驗(yàn)公式(FiO2=O2流量x4+21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量<6lpm時(shí))，或見下表鼻導(dǎo)管面罩氧流量（lpm

）123456815重復(fù)吸入FiO20.230.250.270.300.350.400.450.500.70第二十五頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：A項(xiàng)（慢性健康評(píng)分）參數(shù)

評(píng)分要求格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

1.使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循bestguess的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS2.兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分

3.有人工氣道的患者進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用5-3-1評(píng)分（見下表）第二十六頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：A項(xiàng)

第二十七頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：

A項(xiàng)

●

第二十八頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：

A項(xiàng)

●

第二十九頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：B項(xiàng)（年齡評(píng)分）年齡（歲）≤44

45-54

55-64

65-74

≥75

分值0

2

3

5

6第三十頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：慢性健康評(píng)分●

符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷的患者才有慢性健康評(píng)分

★擇期手術(shù)后入ICU，為2分

★急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU，為5分●

若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷，無(wú)論入院情況如何，均沒有慢性健康評(píng)分（即慢性健康評(píng)分為0）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表：第三十一頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：C項(xiàng)（慢性健康評(píng)分）

肝臟活檢證實(shí)的肝硬化及明確的門脈高壓；既往因門脈高壓引起的上消化道出血；或既往發(fā)生肝功能衰竭/肝性腦病/肝昏迷心血管休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如：心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等或符合美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)制定的心功能4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

呼吸慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動(dòng)重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；或明確的慢性低氧、CO2潴留、繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥、重度肺動(dòng)脈高壓(>40mmHg)或呼吸機(jī)依賴腎臟接受長(zhǎng)期透析治療免疫功能應(yīng)用治療影響感染的抵抗力，如免疫功能抑制治療，化療，放療，長(zhǎng)期或近期使用大劑量激素，或罹患疾病影響感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS第三十二頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：●最終APACHEII評(píng)分=A+B+C●

APACHEII評(píng)分的理論最高值為71分第三十三頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：預(yù)期病死率的計(jì)算根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)期病死率ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEII評(píng)分x0.146)+(0.603,若為急診手術(shù))+(診斷分類系數(shù))其中：R為預(yù)期病死率（病死率指住院病死率而非ICU病死率）第三十四頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀：計(jì)算APACHEII評(píng)分●

判斷是否為急診手術(shù)急診手術(shù)定義為：由計(jì)劃手術(shù)開始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)●

確定入ICU的診斷分類系數(shù)（或權(quán)重）第三十五頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)解讀

第三十六頁(yè)，共80頁(yè)。第三十七頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE1男，71歲，因意識(shí)障礙5天來(lái)急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下：，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，，，Cr:51.1μmol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：。血?dú)夥治觯篜h值，氧分壓67mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。第三十八頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE1AT:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2合計(jì)得分：11分

Cr:51.1μmol/L=2

紅細(xì)胞比積：26.7%=2

白細(xì)胞計(jì)數(shù)：Glasgow:15-12=3第三十九頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE1B年齡的分：

71歲=5

合計(jì)得分：5分

C慢性健康計(jì)分：

COPD=5

合計(jì)得分：5分

A+B+C=21分第四十頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE2女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時(shí)檢查如下：，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，，，Cr:52.5μmol/L，紅細(xì)胞比積：24.5%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：。血?dú)夥治觯篜h值，氧分壓90mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)混亂，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。第四十一頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE2AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0Cr:52.5μmol/L=2紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：Glasgow:15-14=1合計(jì)得分5第四十二頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE2B年齡的分：

65歲=5

合計(jì)得分：5分

C慢性健康計(jì)分：肝硬化=5

合計(jì)得分：5分

A+B+C=15分第四十三頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE3患者，男性，27歲，主訴因電擊后意識(shí)喪失7分鐘來(lái)院就診。既往體健。入院時(shí)查：，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，紅細(xì)胞比積：31.6%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：。血?dú)夥治觯篜h值，氧分壓39mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)均無(wú)反應(yīng)。第四十四頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE3AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計(jì)數(shù)：Glasgow:15-3=12合計(jì)得分31第四十五頁(yè)，共80頁(yè)。舉例：CASE3B年齡的分：

27歲=0

合計(jì)得分：0分

C慢性健康計(jì)分：無(wú)=0

合計(jì)得分：0分

A+B+C=31分第四十六頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國(guó)13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。第四十七頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)APACHE－Ⅱ敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測(cè)陽(yáng)性率和預(yù)測(cè)陰性率的計(jì)算公式分別為：

敏感性=(預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/總實(shí)際死亡例數(shù))×100%

特異性=(預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù)/總實(shí)際生存例數(shù))×100%

第四十八頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性=(預(yù)測(cè)正確的生存和死亡例數(shù)之和/總病例數(shù))×100%

預(yù)測(cè)陽(yáng)性率=(預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/總預(yù)測(cè)死亡例數(shù))×100%

預(yù)測(cè)陰性率=(預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù)/總預(yù)測(cè)生存例數(shù))×100%第四十九頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)有助于評(píng)比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。第五十頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)APACHE－Ⅲ由APS、年齡評(píng)分和CHS三部分組成，每一部分的評(píng)分細(xì)則（或項(xiàng)目）和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面：每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE－Ⅱ高（例如APS為0~252分，年齡為0~24分，CHS為0~23分，總分為0~299分），且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。擴(kuò)大了急性生理學(xué)評(píng)分的項(xiàng)目，APS在APACHE－Ⅱ基礎(chǔ)上新增了6個(gè)參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。第五十一頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對(duì)疼痛或語(yǔ)言刺激能否睜眼以及其語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。第五十二頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ神經(jīng)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

第五十三頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)APS中的pH和PaCO2兩項(xiàng)不能單獨(dú)計(jì)分，而是由二者的組合共同決定分值。第五十四頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ酸堿失衡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

第五十五頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時(shí)內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時(shí)的最原始數(shù)值。年齡評(píng)分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE－Ⅱ有較大提高。第五十六頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ年齡及慢性健康狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

第五十七頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與未手術(shù)的情況，為了增加對(duì)機(jī)體健康儲(chǔ)備評(píng)定的準(zhǔn)確性，不僅要記錄這些疾病的嚴(yán)重?fù)p害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計(jì)分。第五十八頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)APACHE－Ⅲ患者死亡危險(xiǎn)性預(yù)計(jì)公式為L(zhǎng)n(R/1－R)=APACHE－Ⅲ總分＋患者入ICU的主要疾病分值＋入ICU前接受治療的場(chǎng)所分值。其中疾病分值與APACHE－Ⅱ的病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相似，只是APACHE－Ⅲ將疾病種類及其對(duì)應(yīng)的分值（風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)）增加到75項(xiàng)。第五十九頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)例如：1例79歲男性腸梗阻病人，行急診剖腹探查術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。該病人的APS為45分，年齡17分，CHS為0分（慢性疾病為結(jié)腸癌），入ICU的主要疾?。毙阅c梗阻）分值為－，入ICU前接受治療的場(chǎng)所（急診手術(shù)室）分值為。將上述數(shù)值代入公式得：

Ln(R/1－R)=（45+17）－4.6974+0.0752

=－1.2928

R/1－R=0.2745

R=0.215

即該病人的預(yù)計(jì)死亡率為21.5%第六十頁(yè)，共80頁(yè)。APACHE－Ⅲ及其改進(jìn)APACHE－Ⅲ通過對(duì)患者入ICU時(shí)病情的評(píng)定及死亡風(fēng)險(xiǎn)率的預(yù)測(cè)，以及在治療過程中反復(fù)評(píng)分對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，有助于臨床醫(yī)師決定治療的手段、強(qiáng)調(diào)及評(píng)價(jià)新療法的價(jià)值，為提高醫(yī)療質(zhì)量，合理利用ICU資源，確定患者脫離ICU監(jiān)護(hù)的最佳時(shí)機(jī)或估計(jì)需要繼續(xù)治療的時(shí)間提供了客觀、科學(xué)的根據(jù)。第六十一頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ

與APACHE－ⅢAPACHEⅡ和APACHEⅢ對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)都有較滿意的結(jié)果,有人證APACHEⅢ更接近實(shí)際死亡率，APACHEⅡ的預(yù)測(cè)值較實(shí)際病死率偏高,特別在低分段更是如此。第六十二頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用自APACHEⅡ

評(píng)分系統(tǒng)問世以來(lái),便以其簡(jiǎn)便和可靠的特點(diǎn)倍受醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。目前已成為世界范圍內(nèi)急診重癥普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)。在我國(guó)雖然發(fā)展較晚,但在北京、上海等地已經(jīng)引入并開始使用該系統(tǒng)。第六十三頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用目前，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)主要用于評(píng)估危重患者的病情，將病情嚴(yán)重度分類，從而采取不同治療方案并且預(yù)測(cè)其病死率。第六十四頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用APACHE評(píng)分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分值越高,病情越重,死亡危險(xiǎn)性越大。江學(xué)成等APACHEⅡ值<10分,醫(yī)院死亡的可能性小;分值10~20分,病死率約50%;分值>20分,病死率約80%~100%。江學(xué)成等。危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分臨床應(yīng)用和意

中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2000,4,12(4):1951第六十五頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用Knaus等對(duì)13家醫(yī)院的5815例ICU的患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)，APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，即分值越高，病死率也越高，其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%。并且依據(jù)評(píng)分的不同對(duì)患者病情的嚴(yán)重度進(jìn)行分類，便于采取不同的治療方案，表明APACHE是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。KnausWA，DraperEA，WangerDP，etal．APACHEⅡ:aseverity

ofclassificationsystem［J］．CritCareMed，1985，13(40):818-829．第六十六頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用Naved等對(duì)ICU患者入院后第2天和第7天進(jìn)行APACHE評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分值為3～10分的患者出院率較高(達(dá)%)，分值為31～40分的患者病死率較高(達(dá)84．6%)，認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)有助于對(duì)患者的病情作出分類，隨著評(píng)分的增加病死率也在增加。NavedSA，SiddiquiS，KhanFH．APACHE-Ⅱscorecorrelation

withmortalityandlengthofstayinanintensivecareunit［J］．J

CollPhysiciansSurgPak，2011，21(1):4-8．第六十七頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用Lee等發(fā)現(xiàn)具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的ICU患者，在APACHEⅡ評(píng)分＞8.5分時(shí)，其再次住院的可能性較大。LeeHF，LinSC，LuCL，etal。Revisedacutephysiologyandchronichealthevaluationscoreasapredictorofneurosurgeryintensive

careunitreadmission:acase-controlledstudy［J］．JCritCare，2010，25(2):294-299．第六十八頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用鐘善全等對(duì)546例確診為急性腦出血患者行APACHEⅡ評(píng)分，死亡組的評(píng)分高于存活組(25.8±7.5vs4±4.1，P＜0.01)，與急性腦出血的實(shí)際病死率呈正相關(guān)。鐘善全，黃櫻，張?jiān)婈唬瓵PACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)急性腦出血病情及預(yù)后的評(píng)估［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(2):304-305．第六十九頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用樊景云等探討APACHEⅡ系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨APACHEⅡ評(píng)分增加，病死率亦隨之增加，24hAPACHEⅡ

評(píng)分，10分為臨界點(diǎn)時(shí)對(duì)評(píng)估重癥急性胰腺炎患者預(yù)后效果最佳。認(rèn)為第3天患者的評(píng)分值高低與死亡相關(guān)性最高。樊景云，黃宗文，郭佳，等．APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用［J］．世界華人消化雜志，2008，16(7):792-795．第七十頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用馬文暉等在研究APACHEⅡ評(píng)分與醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者感染率的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，評(píng)分越高感染發(fā)生的機(jī)會(huì)就越高、病死率就越高，特別是APACHEⅡ評(píng)分＞15分的患者為ICU醫(yī)院感染重點(diǎn)防控對(duì)象，提示在臨床工作中對(duì)評(píng)分較高的患者要注意預(yù)防感染。馬文暉，王力紅，張京利，等．重癥監(jiān)護(hù)病房患者APACHEⅡ評(píng)分與醫(yī)院感染相關(guān)性研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(2):183-186．第七十一頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用唐韻等探討動(dòng)態(tài)APACHEⅡ評(píng)分在內(nèi)科急診ICU中的預(yù)后評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，各病種中以肺部感染患者評(píng)分最高，對(duì)評(píng)分≥25分的患者，應(yīng)積極預(yù)防感染和增強(qiáng)搶救措施，以降低病死率。隨著病情的進(jìn)展或干預(yù)治療，第48小時(shí)內(nèi)、第72小時(shí)內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分值出現(xiàn)了顯著差異，提出入ICU的患者連續(xù)3天予以評(píng)分可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后。馬文暉，王力紅，張京利，等．重癥監(jiān)護(hù)病房患者APACHEⅡ評(píng)分與醫(yī)院感染相關(guān)性研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(2):183-186．第七十二頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用王春艷等觀察20例危重癥患者(APACHEⅡ評(píng)分≥16分)的細(xì)胞免疫功能，結(jié)果是CD4細(xì)胞活性APACHEⅡ評(píng)分≤25分患者明顯高于APACHEⅡ評(píng)分＞25分的患者，外周血T淋巴細(xì)胞CD4細(xì)胞活性與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，CD4細(xì)胞活性降低是危重患者的一個(gè)參考指標(biāo)。此發(fā)現(xiàn)也許可以部分地解釋評(píng)分越高的患者其感染的機(jī)會(huì)就越高，因?yàn)镃D4輔助淋巴細(xì)胞的活性降低后，患者的細(xì)胞免疫功能也降低，所以容易出現(xiàn)感染。王春艷，吳紅梅，李坤，等．探討危重癥患者免疫功能與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系［J］．中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2007，12(12):9-10．第七十三頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用王辰等發(fā)現(xiàn)危重癥患者的血清膽堿酯酶水平與其APACHEⅡ評(píng)分的分值呈負(fù)相關(guān)，血清膽堿酯酶水平越低下，APACHEⅡ評(píng)分分值越高，病情越危重，病死率越高，認(rèn)為血清膽堿酯酶水平是反映危重癥病情及評(píng)價(jià)預(yù)后的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。王辰，朱宇清，曾慶，等．危重癥患者血清膽堿酯酶水平與A-PACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性［J］．中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，5(3):248-249．第七十四頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用陳兵等發(fā)現(xiàn)血乳酸水平越高，APACHEⅡ評(píng)分越高，兩者呈正相關(guān)。陳兵，張璐．危重病患者血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性研究［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26(1):63．第七十五頁(yè)，共80頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前在臨床中的應(yīng)用魏紅艷等對(duì)223例老年危重病患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，觀察凝血纖溶指標(biāo)異常是否與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間、D-二聚體與APACHEⅡ評(píng)分之間呈正相關(guān)，抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。將D-二聚體、蛋白C與APACHE