食管癌治療新進展

食管癌治療新進展第1頁/共50頁背景我國是食管癌發(fā)病大國，占世界食管癌發(fā)病一半以上食管癌是我國惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢初診80%患者為中晚期，手術(shù)切除5年生存率僅為30%左右近年來食管癌的診治有了許多新進展第2頁/共50頁目錄新的分期手術(shù)路徑及吻合方式二野、三野淋巴結(jié)管狀胃腔鏡食管癌手術(shù)第3頁/共50頁第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細胞分化程度（G），但這兩個因素僅對Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；在T分期中，原位癌（Tis）定義為重度不典型增生，T1分為T1a（侵犯黏膜層）和T1b（侵犯黏膜下層），T4分為T4a（侵犯心包、胸膜或膈?。┖蚑4b（侵犯其他鄰近器官）；N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素；食管癌的分段標志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第4頁/共50頁T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

第5頁/共50頁N分級定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)**:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。

第6頁/共50頁M分級定義:遠處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)**:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠處轉(zhuǎn)移。

第7頁/共50頁H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未規(guī)定H1鱗癌

H2未規(guī)定H2腺癌第8頁/共50頁G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌第9頁/共50頁第6版(2002)第7版(2009)

分期

亞組TNM

亞組TNMHG0期0is000is00—1Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100110022Ⅰb10012100—3-4200—1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200—2-43003-4a00——Ⅱb1-2101-210——Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0——4-0Ⅲb3-4a1b0———20——Ⅳ期Ⅳa——1aⅣ4b————Ⅳb——1b—3—————1——第10頁/共50頁新分期值得思考的問題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術(shù)后患者，對于術(shù)前及非手術(shù)患者如何進行分期尚不明確；食管癌的預(yù)后不僅受淋巴結(jié)數(shù)目的影響，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移距離和部位亦是重要的預(yù)后影響因子，但這些未納入分期中；遠處轉(zhuǎn)移的定義是否合理？第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對其預(yù)后的預(yù)測和指導(dǎo)治療的意義有待觀察。第11頁/共50頁N分級—“量”化N分級反映預(yù)后更準確中山大學(xué)腫瘤防治中心分析了連續(xù)收治的341例胸段食管鱗癌病例,得到了相似的結(jié)論。所有患者均接受根治性切除術(shù)治療,平均每例清掃淋巴結(jié)12.1個、4.7站,平均轉(zhuǎn)移度為22.4%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為1~3個者的1、3、5年生存率分別是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3個者則分別是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度≤20%者的1、3、5年生存率分別是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者則分別是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。第12頁/共50頁N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足

？第7版標準的N分級只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。眾所周知,食管是跨頸、胸、腹多個解剖部位的后縱隔中線肌性器官,其黏膜及黏膜下豐富的毛細淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后,一般注入附近的淋巴結(jié),但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的頸段與胸段、胸段與腹段之間都有管壁內(nèi)外、食管周圍廣泛的淋巴聯(lián)系,食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)越多,轉(zhuǎn)移度越高,其轉(zhuǎn)移的個數(shù)亦越多,說明轉(zhuǎn)移的范圍越廣泛,其預(yù)后越差。第13頁/共50頁N分級—N分級不分“區(qū)”,美中不足

？上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域定義為:上縱隔區(qū),即鎖骨下動脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結(jié)區(qū);腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。按轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少(1、2、3個)將上述病例分為3組。分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域為1、2、3個者的3年生存率分別為35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分別為28.0%、15.7%、0(P=0.009)。第14頁/共50頁遠處轉(zhuǎn)移定義是否合理?第7版標準中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠處轉(zhuǎn)移(M1)。這些改變似乎都不太合適。實際上,在臨床工作中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后往往優(yōu)于其他器官轉(zhuǎn)移,國內(nèi)外對此均有研究報告。特別是開展食管三野淋巴結(jié)清掃術(shù)以來,愈來愈多有鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,僅靠外科治療就得到長期生存。第15頁/共50頁局限性僅適用于單純手術(shù)患者不適用于非手術(shù)治療患者對T4b及M1患者的代表性差不包括頸段食管癌第16頁/共50頁不同的手術(shù)路徑及吻合方式第17頁/共50頁頸部吻合VS胸內(nèi)吻合第18頁/共50頁頸部吻合VS胸內(nèi)吻合第19頁/共50頁頸部吻合VS胸內(nèi)吻合第20頁/共50頁頸部吻合VS胸內(nèi)吻合第21頁/共50頁頸部吻合VS胸內(nèi)吻合第22頁/共50頁頸部吻合VS胸內(nèi)吻合第23頁/共50頁左胸VS右胸第24頁/共50頁左胸VS右胸第25頁/共50頁左胸VS右胸第26頁/共50頁弓上VS弓下第27頁/共50頁弓上VS弓下第28頁/共50頁弓上VS弓下第29頁/共50頁二野、三野淋巴結(jié)清掃

胸內(nèi)食管鱗癌最常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。食管癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，1～4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差第30頁/共50頁二野、三野淋巴結(jié)清掃國內(nèi)外多家文獻報道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見認為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。第31頁/共50頁一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部后－腹主動脈前方第32頁/共50頁二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁LN。

2.擴大LND：(1)＋右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。

3.全LND：

(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。第33頁/共50頁三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除第34頁/共50頁爭論在淋巴結(jié)清掃的問題上，一直存在爭議。日本學(xué)者認為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細胞，減少局部復(fù)發(fā)的機會。第35頁/共50頁二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移耗時長(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？第36頁/共50頁二野、三野淋巴結(jié)清掃因此，這樣的爭議估計還將持續(xù)下去，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機對照試驗來得出結(jié)論。目前國內(nèi)食管癌的手術(shù)方式以胸、腹部二野淋巴結(jié)清除術(shù)為主，只有少數(shù)醫(yī)療單位開展了TFD。第37頁/共50頁管狀胃第38頁/共50頁管狀胃的應(yīng)用在1992年，Liebermann等通過研究尸體胃部血管鑄型標本，得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動脈，盡管胃網(wǎng)膜左動脈分布達到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動脈的交通卻很少，同時，胃右動脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。第39頁/共50頁管狀胃的應(yīng)用管狀胃的優(yōu)點包括：(1)管狀胃長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；(2)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；(3)切除胃小彎部分，賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；第40頁/共50頁管狀胃的優(yōu)點包括：

(4)胃體變窄，胸胃對心肺的壓迫減少，對心肺功能的影響??；(5)胃粘膜泌酸面積減少，胃內(nèi)容物反流量減少，減少誤吸風(fēng)險。第41頁/共50頁管狀胃的缺點：

(1)過多的切割縫合、過長的胃壁切緣可能導(dǎo)致切緣胃出血、愈合不良、胃瘺；(2)管狀胃的動脈血供和靜脈回流均有可能受損，導(dǎo)致管狀胃食管吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高。第42頁/共50頁腔鏡第43頁/共50頁電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)作為一種微創(chuàng)技術(shù)于1992年P(guān)eracchia等最早用于臨床。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有以胸腔鏡食管切除+開腹游離胃+食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為：腫瘤直徑＜5.0cm，無明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長，無明顯外侵及無明顯淋巴結(jié)腫大者，即Ⅰ、Ⅱ期為主和部分Ⅲ期食管癌。第44頁/共50頁國內(nèi)外文獻認為VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者。術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。與常規(guī)手術(shù)之間長期生存率的差別尚無定論。第45頁/共50頁優(yōu)點：(1)減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量；(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；(3)縮短住院時間；(4)使低心肺功能儲備的患者也獲得手術(shù)機會；(5)符合美學(xué)要求。第46頁/共50頁缺點：(1)步驟繁瑣，手術(shù)難度大。(2)依賴器械操作，術(shù)者過度謹慎，影響手術(shù)