剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

優(yōu)選剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于五點疼痛是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應(yīng)。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達疼痛的確切詞匯。疼痛是身體局部或整體的感覺。國際疼痛學(xué)會（IASP，1979）疼痛的定義目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于五點疼痛中樞痛覺感受器局部組織損傷有害刺激AδC

釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。大腦脊髓丘腦機械損傷化學(xué)因素溫度變化痛覺沖動脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束上行引起疼痛心理因素病理改變目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于五點4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正常恢復(fù)藥物治療

自發(fā)痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛4目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于五點疼痛的意義：雙刃劍有益的：是一種警報信號，有利于個體規(guī)避傷害。是機體病變的提示信號，提醒病人求醫(yī)，同時也是幫助醫(yī)生診斷病情的依據(jù)。有害的：是許多疾病的主訴癥狀，是痛苦的根源。造成器官功能障礙。造成藥物濫用、自殺等社會問題。目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于五點術(shù)后疼痛對機體的影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于五點從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于五點8從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于五點住院手術(shù)病人68%手術(shù)后出現(xiàn)中~重度疼痛,且27%常規(guī)鎮(zhèn)痛后不能緩解門診手術(shù)患者中38%因術(shù)后疼痛返院,占當(dāng)日返院原因第一位小至腹股溝疝大至體外循環(huán)手術(shù),術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達19%~56%目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于五點疼痛評價的特殊工具面譜表情語言測定評分（verbalratingscaleVRS）數(shù)字測定評分（numbericalratingscaleNRS）視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是臨床上最常用的評價工具，VAS評分則是基礎(chǔ)的研究工具目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于五點1、面譜表情目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于五點2、語言測定評分

（verbalratingscaleVRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于五點3、數(shù)字測定評分

（numbericalratingscaleNRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于五點4、視覺模擬評分

(visualanaloguescaleVAS)

畫10cm橫線，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛。０１２３４5６７８９１0目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于五點15剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛危害急性疼痛對軀體機能的負面影響

心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于五點術(shù)后鎮(zhèn)痛歷程現(xiàn)今上世紀(jì)90年代后上世紀(jì)80到90年代上世紀(jì)七十年代前多模式鎮(zhèn)痛PCA硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于五點17

手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術(shù)（Perkins和Kehlet）

術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于五點18

產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況

疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于五點19剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴張，會陰擴張體神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡×神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于五點展望無法手術(shù)疼痛難忍忍受手術(shù)鎮(zhèn)痛不足安全手術(shù)多模鎮(zhèn)痛享受手術(shù)完全無痛過去以前現(xiàn)在未來目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于五點疼痛是第五生命體征

（5thVitalSign）

疼痛治療是基本人權(quán)

(Reliefofpainispartofhumanright)無痛是享受美好人生的前提(Painfreeisthebasisof

enjoyablelife)目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于五點22

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于五點術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展80年代，術(shù)后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年代中后期，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和PCA時代。目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于五點病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入

PCA成功而安全的應(yīng)用有賴于醫(yī)護人員和病人及其家屬對PCA技術(shù)的認可和正確而充分的使用。目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于五點病人自控鎮(zhèn)痛法（PCA）

適應(yīng)證：廣泛的疼痛治療。如術(shù)后急性疼痛、分

娩鎮(zhèn)痛、癌痛、慢性疼痛等。

特點：新技術(shù)，給藥靈活及時，可不依賴醫(yī)護人員

符合病人止痛的心理，易維持有效血藥濃度

有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

但存在一定的副作用，如機械故障，用量

不當(dāng)，設(shè)置程序錯誤，成本較高。

病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于五點PCA的優(yōu)點1.安全，病人容易接受；2.消除了等待鎮(zhèn)痛的時間；3.根據(jù)不同病人對藥物的需求差異，使用最低有效濃度(MEAC)

；4.有利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生；5.硬膜外鎮(zhèn)痛有利于腸道排氣；6.便于術(shù)后及早活動及功能鍛煉；7.減輕了護理人員的工作負擔(dān)；目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于五點多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于五點鎮(zhèn)痛原則、目的及方法目的提高病人的生活質(zhì)量促進功能快速完全恢復(fù)減輕癥狀早日出院原則確定傷害性刺激的來源和強度要明確傷害性刺激和其他精神心理痛苦之間的潛在聯(lián)系維持有效的的鎮(zhèn)痛水平用藥個體化口服靜脈肌肉注射皮下注射給藥硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛物理及電療法方法目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于五點29二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于五點30產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于五點關(guān)注點剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛治療涉及母嬰雙方的安全主張“多模式鎮(zhèn)痛方法”對減少鎮(zhèn)痛藥物進入乳汁進行了探討目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于五點嗎啡與靜脈使用阿片類藥物相比，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物更有利于緩解術(shù)后疼痛。椎管內(nèi)使用嗎啡是單次經(jīng)椎管給予阿片類藥物進行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供長效的鎮(zhèn)痛作用。目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于五點嗎啡一項薈萃分析表明，對剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射嗎啡后，第一次需要額外使用鎮(zhèn)痛藥的平均時間是27h（11h-29h）。另一項關(guān)于非剖宮產(chǎn)手術(shù)的薈萃分析表明，鞘內(nèi)使用嗎啡（50-200mcg）后平均的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間是503min(8.38h)（95%可信區(qū)間為315min-641min）。椎管內(nèi)使用嗎啡進行鎮(zhèn)痛的時間長短可能具有劑量依賴性？目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于五點最佳椎管內(nèi)嗎啡的給藥劑量因個體對于椎管內(nèi)阿片類藥物的作用具有差異性，很難確定其最佳劑量。椎管內(nèi)給予嗎啡鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，因此建議使用劑量為（鞘內(nèi)50—200mcg，硬膜外2—4mg）。劑量再增大可能會增加其副作用，而不會增強其鎮(zhèn)痛效果。目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于五點病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）PCEA是比較成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。但能減少孕婦的活動，增加護士的工作量，產(chǎn)生額外的費用，同時也可增加置管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險（血腫、感染等）。對于需要大量術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于五點親脂性阿片類藥物椎管內(nèi)使用嗎啡則需要45-60min才能達到鎮(zhèn)痛峰值。相比較，親脂性阿片類藥物起效快（如鞘內(nèi)使用芬太尼和舒芬太尼）可改善術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果（尤其對于子宮切除術(shù)患者效果更佳）。給剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射芬太尼或者舒芬太尼還可以降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生、降低局麻藥的用量（同時減少低血壓的發(fā)生），更有利于術(shù)后從椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)為其他藥物鎮(zhèn)痛治療。鞘內(nèi)給予10~50mcg芬太尼對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時間有限，作用時間平均是2-4h。目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于五點非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs分子量大、蛋白結(jié)合率高，因而進入母乳的量更少。美國兒科學(xué)會和母乳喂養(yǎng)協(xié)會認為大多數(shù)NSAIDs類藥物可用于哺乳期的母親非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有效，尤其對于內(nèi)臟絞痛效果更佳NSAIDs類藥物可減少阿片類藥物30%—50%的用量，同時降低阿片相關(guān)的副作用目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于五點NSAIDs類藥NSAIDs類藥物半衰期短、安全使用的歷史長、進入乳汁的量少酮咯酸（新生兒相對劑量（RID）RID為0.2%-0.4%）最適合用于哺乳期婦女鎮(zhèn)痛。(RID=AID/母親藥物劑量（mg/kg/天）)塞來昔布轉(zhuǎn)移到乳汁的量少（RID為0.3%），是哺乳期的安全用藥。對乙酰氨基酚在副作用少方面具有優(yōu)勢，RID為1%-2%，沒有對新生兒造成危害的報告。盡管對乙酰氨基酚用于早產(chǎn)兒或者有肝功能不全的新生兒時需十分謹慎，但該藥可用于哺乳期婦女。目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于五點降低新生兒藥物暴露方法使用最低有效劑量經(jīng)最有效的途徑給藥（椎管內(nèi)vs.靜脈/口服阿片類）掌握母乳喂養(yǎng)的生理和藥物轉(zhuǎn)運規(guī)律（在藥物濃度峰值期間避免喂奶，在給藥之前進行哺乳或者短期內(nèi)不哺乳）選擇乳汁轉(zhuǎn)運比較低的藥物使用有長期安全記錄的藥物。39目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于五點實施所有的阿片類藥物都可能經(jīng)過胎盤而作用于新生兒。最好在夾閉臍帶之后再經(jīng)鞘內(nèi)或硬膜外給小劑量阿片類藥物。剖宮產(chǎn)術(shù)中接受椎管內(nèi)麻醉的患者，應(yīng)該首選椎管內(nèi)阿片藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后再考慮其副作用：如惡心、嘔吐、瘙癢等椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的益處超過了這些藥物可能引起的呼吸抑制的風(fēng)險。聯(lián)合用藥預(yù)防惡心嘔吐:胃復(fù)安和5-HT3受體拮抗劑瘙癢，首選阿片受體拮抗劑（例如納布啡2.5-5mg，納洛酮）。5-HT3受體拮抗劑劑可能對預(yù)防椎管內(nèi)阿片類藥物引起的瘙癢有效。目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于五點不同藥物靜脈鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較PCIAVSPCEA哌替啶：起效時間相似，靜脈用藥靜息和運動疼痛評分較高血漿哌替啶和去甲哌替啶濃度是硬膜外的兩倍芬太尼：靜脈用藥的疼痛評分和藥物消耗量均高于硬膜外，但兩組患者滿意度相似氫嗎啡酮：靜脈用藥劑量是硬膜外的3-4倍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分相似，靜脈組嗜睡程度較深，瘙癢較少嗎啡：硬膜外用藥較靜脈用藥效果好副作用低目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于五點硬膜外用藥具有鎮(zhèn)痛評分低，阿片內(nèi)藥物消耗量低及血漿藥物濃度低的優(yōu)點ASA指南提倡椎管內(nèi)阿片類藥物優(yōu)于間歇性靜脈或肌注給藥但是一些阿片類藥物相關(guān)的副作用比如瘙癢在椎管內(nèi)用藥的產(chǎn)婦更多見目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于五點提示!局麻藥物的乳汁透過很少羅哌卡因蛋白結(jié)合率高，乳汁透過率低，可能是最適合的長效局麻藥剖宮產(chǎn)術(shù)后，在傷口使用低劑量的酮咯酸（超過48h使用30mg）具有顯著的鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的釋放）目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于五點硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)證硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于五點硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點鎮(zhèn)痛完善

?病人可早期活動阿片類藥物使用量少

?較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜?阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對興奮：腸蠕動增強

?減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于五點硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點呼吸系統(tǒng)影響小

?鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。

?靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時深呼吸及咳嗽時人可引起疼痛。早期下床活動和出院

?呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少

?腸蠕動恢復(fù)快目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于五點硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷,發(fā)生率為0.32