從血糖長(zhǎng)期控制的重要性看新老降糖藥的差異

從血糖長(zhǎng)期控制的重要性

看新老降糖藥的差異目前一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)我國(guó)糖尿病血糖控制狀況不容樂(lè)觀2010年全國(guó)98658名≥18歲成人糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在所有糖尿病患者中，接受治療的患者僅為25.8%，血糖控制率不到40%n=11444“知曉”是指所有糖尿病患者中報(bào)告了確診糖尿病的患者比例；“治療”是指所有糖尿病患者中使用糖尿病治療藥物的患者比例；“血糖控制”是指接受治療后HbA1c<7.0%的患者比例。XuY,etal;2010ChinaNoncommunicableDiseaseSurveillanceGroup.JAMA.2013;310(9):948-959.30.1%25.8%39.7%目前二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病高血糖與大血管并發(fā)癥密切相關(guān)UKPDS35研究：糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率與血糖水平具有強(qiáng)相關(guān)性，隨著血糖水平升高，心肌梗死、卒中、心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.HbA1c(%)危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比心肌梗死HbA1c(%)HbA1c(%)危險(xiǎn)比卒中心衰HbA1c每降低1%，心肌梗死的相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低14%（P<0.0001）、卒中風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低12%（P=0.035）、心衰風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低16%（P=0.021）。研究設(shè)計(jì)：UKPDS35研究是一項(xiàng)在英格蘭、蘇格蘭和北愛(ài)爾蘭23家醫(yī)院開展的前瞻性、觀察性研究，旨在確定2型糖尿病患者高血糖與糖尿病并發(fā)癥（大血管和微血管并發(fā)癥）的關(guān)系。研究中4585名患者被納入并發(fā)癥發(fā)生率分析，3642名患者被納入并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析。主要復(fù)合終點(diǎn)為與糖尿病相關(guān)的任何終點(diǎn)或死亡、全因死亡率。次要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死、卒中、截肢（包括外周血管疾病引起的死亡）和微血管疾?。ㄖ饕獮橐暰W(wǎng)膜光凝術(shù)）。單一終點(diǎn)包括非致死性心衰和白內(nèi)障摘除術(shù)。目前三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病高血糖與微血管并發(fā)癥密切相關(guān)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志2014,6(7):447-498.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變HbA1c每降低1%，微血管并發(fā)癥的相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低37%（P<0.0001）UKPDS35研究HbA1c(%)危險(xiǎn)比微血管并發(fā)癥目前四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)DCCT/EDIC研究：

血糖長(zhǎng)期控制可降低T1DM患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-986.TheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications(DCCT/EDIC)StudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353(25):2643-2653.研究設(shè)計(jì)：DCCT研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，在1型糖尿病患者中，評(píng)價(jià)強(qiáng)化降糖以維持血糖接近正常水平是否可降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。研究共納入1441名1型糖尿病患者，其中726名無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變（一級(jí)預(yù)防隊(duì)列），715名有輕度視網(wǎng)膜病變（二級(jí)預(yù)防隊(duì)列），隨機(jī)接受強(qiáng)化降糖治療（胰島素泵或每日至少3次胰島素注射，n=730）或標(biāo)準(zhǔn)降糖治療（每日1-2次胰島素注射，n=711），平均隨訪6.5年并定期評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變和其他并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展。EDIC研究旨在探討DCCT研究期間的強(qiáng)化降糖治療是否影響長(zhǎng)期的心血管疾病發(fā)生率，心血管疾病定義為非致死性心肌梗死、卒中、心血管死亡、確定的心絞痛或需要行冠脈血運(yùn)重建術(shù)。EDIC研究平均隨訪17年，93%的患者隨訪至2005年2月1日。11975HbA1c(%)0246810時(shí)間(年)心血管事件的累積發(fā)生率非致死性心肌梗死、卒中或心血管死亡的累積發(fā)生率時(shí)間(年)時(shí)間(年)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)強(qiáng)化降糖組標(biāo)準(zhǔn)降糖組70571468368862961811392存在風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)強(qiáng)化降糖標(biāo)準(zhǔn)降糖70572168669464063711896-42%(P=0.02)-57%(P=0.02)強(qiáng)化降糖組標(biāo)準(zhǔn)降糖組目前五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)ADVANCE研究：

血糖長(zhǎng)期控制可降低T2DM患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)研究設(shè)計(jì)：ADVANCE研究是一項(xiàng)析因設(shè)計(jì)的多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，在2型糖尿病患者中，評(píng)價(jià)強(qiáng)化降糖使HbA1c≤6.5%對(duì)大血管并發(fā)癥的影響。研究共納入11140名2型糖尿病患者，隨機(jī)接受強(qiáng)化降糖治療（n=5571）或標(biāo)準(zhǔn)降糖治療（n=5569），中位隨訪5年。主要終點(diǎn)為心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）和微血管事件（新發(fā)的或惡化的糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變）的復(fù)合終點(diǎn)。ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-2572.強(qiáng)化降糖組標(biāo)準(zhǔn)降糖組HbA1c平均值(%)隨訪時(shí)間(月)隨訪時(shí)間(月)HbA1c(%)強(qiáng)化降糖組標(biāo)準(zhǔn)降糖組7.327.017.296.707.296.537.296.53存在風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)557155695495549849684911199220247.306.937.316.507.336.52微血管事件的累積發(fā)生率(%)54305431535853535233520751205069505549954824476442584204473494HR0.86(95%CI:0.77-0.97)目前六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)從藥物治療看影響血糖長(zhǎng)期控制的主要原因需要?jiǎng)?chuàng)新機(jī)制的藥物目前七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)傳統(tǒng)單藥治療難以維持血糖長(zhǎng)期控制UKPDS研究：

隨著單藥治療時(shí)間延長(zhǎng)，血糖逐漸惡化ADOPT研究：

隨著時(shí)間延長(zhǎng)，單藥治療失敗率增加369098760HbA1c中位值(%)時(shí)間(年)飲食干預(yù)(n=200)二甲雙胍(n=181)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-865.KahnSE,etal;ADOPTStudyGroup.NEnglJMed.2006;355(23):2427-2443.氯磺丙脲(n=129)格列本脲(n=149)胰島素(n=199)研究設(shè)計(jì)：UKPDS34研究旨在探討二甲雙胍強(qiáng)化降糖治療的優(yōu)點(diǎn)與不足。UKPDS研究共納入4075名2型糖尿病患者，并在753名患者中開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，觀察時(shí)間為10.7年（中位值），患者隨機(jī)接受傳統(tǒng)治療（主要為飲食干預(yù)，n=411）或二甲雙胍治療（n=342），研究人員對(duì)二甲雙胍治療患者和951名超重患者（265名接受氯磺丙脲、277名接受格列本脲、409名接受胰島素治療）進(jìn)行比較分析。主要終點(diǎn)為糖尿病相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)。此外，在537名患者中開展了另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，這些患者已使用最大劑量的磺脲類藥物，空腹血糖仍有增加（），隨機(jī)繼續(xù)磺脲類治療（n=269）或加用二甲雙胍治療（n=268）。研究設(shè)計(jì)：ADOPT研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，旨在評(píng)估羅格列酮、二甲雙胍和格列本脲作為新診斷2型糖尿病患者的起始治療的療效（維持長(zhǎng)期血糖控制的療效）。研究共納入4360名30-75歲的2型糖尿病患者（），隨機(jī)接受羅格列酮4mg/d（可增加至最大劑量4mgbid，n=1456）、二甲雙胍500mg/d（可增加至最大劑量1000mgbid，n=1454）或格列本脲2.5mg/d（可增加至最大劑量7.5mgbid，n=1441）治療，中位治療時(shí)間4.0年。主要終點(diǎn)為單藥治療失敗的時(shí)間，定義為FPG超過(guò)10.0mmol/L（180mg/dL）。單藥治療的累積失敗率(%)HR(95%CI)

羅格列酮vs.二甲雙胍：0.68(0.55-0.85)；P<0.001

羅格列酮vs.格列本脲：0.37(0.30-0.45)；P<0.001格列本脲二甲雙胍羅格列酮時(shí)間(年)目前八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)腸促胰素發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)史1.CreutzfeldtW.RegulPept.2005;128:87–91.2.BaylissWM,etal.JPhysiol.1902;28:325–353.3.LaBarreJ.BullAcadRMedBelg.1932;120:620–634.

4.McIntyreN,etal.Lancet.1964;41:20–21.5.ElrickH,etal.JClinEndocr.1964;24:1076–1082.6.Hopsu-HavuVK,GlennerGG.Histochemie.1966;7(3):197–201.7.NauckM,etal.Diabetologia.1986;29:46–52.8.KreymannB,etal.Lancet.1987;2:1300–1304.9.KiefferTJ,etal.Endocrinology.1995;136;3585–3596.10.DeaconCF,etal.JClinEndocrinolMetab.1995;80:952–957.GLP-1被鑒定為一種人類腸促胰素8GIP被鑒定為一種人類腸促胰素1證實(shí)腸促胰素效應(yīng)1,4,5DPP-4被鑒定為一種滅活GIP和GLP-1的酶9,10證實(shí)了腸促胰素在2型糖尿病患者中的作用7首次描述DPP-46首次觀察到腸道對(duì)胰腺分泌的影響1,21902年1932年1964年1966年1973年1986年1995年1987年首次確定腸促胰素3DPP-4=二肽基肽酶-4，GIP=葡萄糖依賴性促胰島素肽，GLP-1=胰高血糖素樣多肽-1目前九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)GLP-1與GIP：兩種主要的腸促胰素GLP-1由回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞釋放以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)β細(xì)胞釋放胰島素抑制胃排空減少食物攝入和減輕體重以葡萄糖濃度依賴的方式抑制α細(xì)胞釋放胰高血糖素臨床前模型發(fā)現(xiàn)其有保護(hù)β細(xì)胞的作用GIP由十二指腸的K細(xì)胞釋放以葡萄糖依賴濃度的方式刺激β細(xì)胞釋放胰島素輕度抑制胃排空對(duì)胃納和體重沒(méi)有明顯作用沒(méi)有抑制α細(xì)胞釋放胰高血糖素的作用臨床前模型發(fā)現(xiàn)其有保護(hù)β細(xì)胞的作用MeierJJ,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab.2004;18(4):587-606.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26(10):2929-2940.FarillaL,etal.Endocrinology.2003;144(12):5149-5158.目前十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)GLP-1在T2DM患者中以葡萄糖濃度依賴的方式

增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌NauckMA,etal.Diabetologia.1993;36(8):741-744.安慰劑GLP-1安慰劑GLP-1安慰劑GLP-1*P<0.05目前十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)DPP-4抑制劑創(chuàng)新機(jī)制，全面改善血糖控制西格列汀通過(guò)增加活性腸促胰素水平，促進(jìn)胰島素釋放、抑制胰高血糖素分泌，全面改善血糖控制釋放活性腸促胰素GLP-1和GIPa空腹血糖和餐后血糖食物攝取α細(xì)胞分泌胰高血糖素（GLP-1）肝糖輸出胃腸道DPP-4酶GLP-1失活西格列?。―PP-4抑制劑）β細(xì)胞分泌胰島素（GLP-1和GIP）葡萄糖濃度依賴性葡萄糖依賴性胰島GIP失活β細(xì)胞α細(xì)胞外周葡萄糖攝取KiefferTJ,etal.EndocrRev.1999;20(6):876-913.AhrénB.CurrDiabRep.2003;3(5):365-372.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26(10):2929-2940.HolstJJ.DiabetesMetabResRev.2002;18(6):430-441.a腸促胰素GLP-1和GIP由腸道全天釋放，進(jìn)餐時(shí)其血漿水平提高。目前十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀單藥全面改善HbA1c、PPG和FPGHbA1c-1.1%FPG2h-PPG-1.8mmol/L-4.5mmol/L基線值=7.5%n=75，P<0.001n=43，P<0.001n=75，P<0.001所有治療患者人群，數(shù)據(jù)為西格列汀與安慰劑的組間差異。主要終點(diǎn)結(jié)果：12周時(shí)西格列汀組HbA1c較基線降低0.65%，安慰劑組增加0.41%，組間差異-1.05%（P<0.001）。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)日本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，旨在評(píng)估西格列汀單藥治療2型糖尿病患者的療效和耐受性。研究共納入151名20-69歲的2型糖尿病患者（HbA1c6.5-10%），隨機(jī)接受西格列汀100mgqd（n=75）或安慰劑（n=76）治療12周。主要終點(diǎn)為12周時(shí)HbA1c較基線的變化。NonakaK,etal.DiabetesResClinPract.2008;79(2):291-298.目前十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀聯(lián)合二甲雙胍顯著改善血糖控制HbA1c-3.0%FPGPPG-3.8mmol/L-5.7mmol/L基線值=9.3%n=33，vs.基線P<0.001n=33，vs.基線P<0.001n=33，vs.基線P<0.001數(shù)據(jù)為西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療24周時(shí)HbA1c、PPG、FPG較基線的變化。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)前瞻性、觀察性、開放性研究，在初治的或新診斷的韓國(guó)2型糖尿病患者中，評(píng)價(jià)三種以二甲雙胍為基礎(chǔ)的二聯(lián)治療方案改善血糖控制的有效性。研究共納入99名2型糖尿病患者（HbA1c≥7.0%），隨機(jī)接受二甲雙胍+磺脲類（格列齊特控釋片60mg/d[n=22]或格列美脲4mg/d[n=9]）、二甲雙胍+吡格列酮15mg/d（n=30）或二甲雙胍+西格列汀100mg/d（n=38）治療24周。主要終點(diǎn)為24周時(shí)HbA1c、PPG和FPG較基線的變化。LeeYK,etal.DiabetesMetabJ.2013;37(6):465-474.目前十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀降糖療效非劣效于磺脲類藥物組間差異-0.01%(95%CI:-0.09%,0.08%)，達(dá)到非劣效性NauckMA,etal;SitagliptinStudy024Group.DiabetesObesMetab.2007;9(2):194-205.基線值7.48%基線值7.52%目前十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)二甲雙胍和西格列汀二聯(lián)治療在2型糖尿病患者中的治療維持時(shí)間：ODYSSEE觀察性研究ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.目前十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究設(shè)計(jì)在法國(guó)開展的多中心、縱向、前瞻性、觀察性研究1569名全科醫(yī)生參與研究納入3453名>18歲的2型糖尿病患者，計(jì)劃隨訪3年主要終點(diǎn)為治療維持時(shí)間，即二聯(lián)治療開始至治療方案發(fā)生改變之間的時(shí)長(zhǎng)，治療方案發(fā)生改變包括加藥、換藥和停藥分組情況招募患者n=4031納入患者n=3453(85.7%)分析人群n=2607(75.5%)二甲雙胍+西格列汀n=1874(71.9%)二甲雙胍+磺脲類n=733(28.1%)治療信息矛盾(n=369)治療信息缺失(n=184)偏離治療方案(n=25)其他西格列汀治療方案(n=846)ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.目前十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)患者基線特征二甲雙胍+西格列汀(n=1874)二甲雙胍+磺脲類(n=733)P值年齡

(歲)62.4±10.8[n=1866]64.2±11.5[n=733]<0.001性別(男)1108(59.4%)[n=1866]422(57.6%)[n=733]0.4BMI(kg/m2)30.3±5.2[n=1738]29.6±5.4[n=686]0.004病程(年)6.4±5.9[n=1702]7.0±5.6[n=644]0.049HbA1c(%)<6.5%6.5-7%>7-8%>8-9%>9%7.5±1.0[n=1735]180(10.4%)396(22.8%)736(42.4%)282(16.3%)141(8.1%)7.6±1.0[n=678]74(10.9%)139(20.5%)280(41.3%)124(18.3%)61(9.0%)0.092空腹血糖(g/L)1.55±0.38[n=1348]1.53±0.40[n=512]0.218研究前治療情況，n(%)無(wú)OAD單藥OAD二聯(lián)OAD三聯(lián)OAD+GLP-1類似物OAD+胰島素或其他100(5.4%)1210(65.3%)464(25.0%)30(1.6%)38(2.1%)11(0.6%)48(6.7%)415(57.6%)235(32.6%)8(1.1%)8(1.1%)6(0.8%)ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.目前十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)二甲雙胍+西格列汀與二甲雙胍+磺脲類相比

治療維持時(shí)間長(zhǎng)一倍乘積極限法的生存率預(yù)計(jì)值包括風(fēng)險(xiǎn)樣本數(shù)和95%Hall-Wellner帶維持治療的時(shí)間(月)維持治療的可能性治療維持時(shí)間：二聯(lián)治療開始至治療方案發(fā)生改變之間的時(shí)長(zhǎng)，治療方案發(fā)生改變包括加藥、換藥和停藥。研究中治療方案沒(méi)有發(fā)生改變的比例：西格列汀組66.9%

(1253/1874)；磺脲類組53.5%(392/733)。研究中53.9%使用格列齊特，24.0%使用格列本脲，21.6%使用格列美脲。西格列汀的中國(guó)適應(yīng)癥為：?jiǎn)嗡幹委?；?dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用。ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.風(fēng)險(xiǎn)樣本數(shù)二甲雙胍+西格列汀1二甲雙胍+磺脲類2Δ=23個(gè)月(P<0.0001)目前十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)二甲雙胍+西格列汀與二甲雙胍+磺脲類

長(zhǎng)期控制HbA1c的療效相近N=1735N=678N=1263N=490N=1089N=370N=921N=286N=793N=245N=688N=206N=592N=190Group:P=0.024Time:P<0.001Interaction:P=0.014ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.研究中53.9%使用格列齊特，24.0%使用格列本脲，21.6%使用格列美脲。西格列汀的中國(guó)適應(yīng)癥為：?jiǎn)嗡幹委煟划?dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)ODYSSEE觀察性研究–研究結(jié)論2型糖尿病患者接受二甲雙胍和西格列汀二聯(lián)治療，治療維持時(shí)間（定義為沒(méi)有任何加藥、停藥或換藥）較二甲雙胍和磺脲類二聯(lián)治療更長(zhǎng)（P<0.0001）二甲雙胍+西格列汀治療維持時(shí)間中位值：43.2個(gè)月二甲雙胍+磺脲類治療維持時(shí)間中位值：20.2個(gè)月兩組降低HbA1c的水平都是0.6%，療效相近二甲雙胍+西格列汀癥狀性低血糖發(fā)生率低于二甲雙胍+磺脲類（9.7%vs.21.0%）ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.西格列汀的中國(guó)適應(yīng)癥為：?jiǎn)嗡幹委煟划?dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)接受二甲雙胍+西格列汀或二甲雙胍+磺脲類治療的2型糖尿病患者啟用胰島素治療的時(shí)間InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究設(shè)計(jì)回顧性隊(duì)列研究，使用GE中心電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，索引周期為2006年10月17日至2013年5月31日，索引日定義為開始西格列汀或磺脲類治療的時(shí)間，索引日前1年定義為基線期研究通過(guò)傾向評(píng)分匹配共納入3864對(duì)≥18歲的2型糖尿病患者，其中3864名使用二甲雙胍+西格列汀，3864名使用二甲雙胍+磺脲類*治療時(shí)間≥90天，隨訪時(shí)間從索引日持續(xù)至開始胰島素使用的時(shí)間或索引周期結(jié)束時(shí)InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.研究中磺脲類包括氯磺丙脲、妥拉磺脲，甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列本脲、微粉化格列本脲和格列美脲。索引周期2005年10月17日2006年10月17日12個(gè)月基線期隨訪直至啟用胰島素2013年5月31日2013年8月31日二甲雙胍基礎(chǔ)上加用西格列汀或磺脲類（索引日）啟用胰島素目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究目的和患者入組標(biāo)準(zhǔn)研究目的：2型糖尿病患者在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用西格列汀或磺脲類藥物治療，評(píng)估和比較啟用胰島素治療的時(shí)間和可能性（患者比例）入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲的2型糖尿病患者擁有基線期以及索引日后至少90天的醫(yī)療記錄基線期使用了二甲雙胍，沒(méi)有使用其他口服降糖藥在索引日后連續(xù)使用二甲雙胍+西格列汀或二甲雙胍+磺脲類治療至少90天在索引日后90天內(nèi)沒(méi)有使用除研究藥物外的其他口服降糖藥索引日前沒(méi)有1型糖尿病史索引周期內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)妊娠或繼發(fā)性糖尿病InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究終點(diǎn)InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)傾向評(píng)分匹配后的基線特征西格列汀組(N=3864)磺脲類組(N=3864)P值n%n%索引日前二甲雙胍的使用情況272170.4%272170.4%1.000平均值標(biāo)準(zhǔn)差平均值標(biāo)準(zhǔn)差使用二甲雙胍的時(shí)間(日)221.8127.9222.1130.50.994n%n%糖尿病相關(guān)合并癥低血糖110.3%110.3%1.000微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病腎1%0.8%0.3%3.1%16336161204.2%0.9%0.4%3.1%0.8200.5400.5770.859大血管疾病卒中短暫性腦缺血發(fā)作充血性心衰心肌梗死缺血性心臟病，包括心絞痛心律不齊外周動(dòng)脈疾病1831051878152404.7%0.3%0.1%0.5%0.2%2.1%1.3%1.0%1991372178258425.2%0.3%0.2%0.5%0.2%2.1%1.5%1.1%0.4010.5310.5630.6301.0000.9370.5640.824InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)二甲雙胍+西格列汀與二甲雙胍+磺脲類相比

總體上可延緩啟用胰島素的時(shí)間InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.研究中磺脲類包括氯磺丙脲、妥拉磺脲，甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列本脲、微粉化格列本脲和格列美脲。西格列汀的中國(guó)適應(yīng)癥為：?jiǎn)嗡幹委?；?dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用。二甲雙胍+西格列汀(n=3864)二甲雙胍+磺脲類(n=3864)治療開始后時(shí)間(年)胰島素使用的累積概率(%)采用似然比檢驗(yàn)，P=0.003440302010001234567目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)二甲雙胍+西格列汀與二甲雙胍+磺脲類相比

可延緩基線HbA1c<9%患者啟用胰島素的時(shí)間InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.治療開始后時(shí)間(年)胰島素使用的累積概率(%)P=0.009140302010001234567二甲雙胍+西格列汀(n=3864)二甲雙胍+磺脲類(n=3864)研究中磺脲類包括氯磺丙脲、妥拉磺脲，甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列本脲、微粉化格列本脲和格列美脲。西格列汀的中國(guó)適應(yīng)癥為：?jiǎn)嗡幹委?；?dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)TimetoInsulin–研究結(jié)論在這項(xiàng)真實(shí)世界研究中，二甲雙胍+西格列汀治療的2型糖尿病患者啟用胰島素治療的可能性較二甲雙胍+磺脲類治療的患者更低6年內(nèi)西格列汀組啟用胰島素治療的比例為26.6%，磺脲類組為34.1%校正協(xié)變量后，與磺脲類組相比，西格列汀組患者啟用胰島素治療的風(fēng)險(xiǎn)降低24%（HR0.76；95%CI0.65–0.90；P=0.0011）InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.西格列汀的中國(guó)適應(yīng)癥為：?jiǎn)嗡幹委?；?dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)TECOS研究：西格列汀與安慰劑相比，

起始長(zhǎng)期胰島素治療的比例更低GreenJB,etal;TECOSStudyGroup.NEnglJMed.2015;373(3):232-242.Supplementto:GreenJB,BethelMA,ArmstrongPW,etal.Effectofsitagliptinoncardiovascularoutcomesintype2diabetes.NEnglJMed.DOI:10.1056/NEJMoa1501352研究設(shè)計(jì)：TECOS研究是一項(xiàng)多國(guó)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的事件驅(qū)動(dòng)性研究，共納入14735名≥50歲有心血管疾病史的2型糖尿病患者（HbA1c6.5-8.0%），其中意向治療分析納入14671名患者，這些患者在原有治療（不包括其他DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑）基礎(chǔ)上加用西格列汀100mgqd（若eGFR≥30-<50mL/min/1.73m2，調(diào)整劑量為50mg，若eGFR<30mL/min/1.73m2，調(diào)整劑量為25mg，n=7332）或安慰劑（n=7339），隨訪中位值3.0年。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)。HR0.70(P<0.001)目前三十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)從藥物治療看影響血糖長(zhǎng)期控制的主要原因需要?jiǎng)?chuàng)新機(jī)制的藥物避免使用容易引起低血糖的藥物目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)TECOS研究：西格列汀不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)P=0.33GreenJB,etal;TECOSStudyGroup.NEnglJMed.2015;373(3):232-242.研究設(shè)計(jì)：TECOS研究是一項(xiàng)多國(guó)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的事件驅(qū)動(dòng)性研究，共納入14735名≥50歲有心血管疾病史的2型糖尿病患者（HbA1c6.5-8.0%），其中意向治療分析納入14671名患者，這些患者在原有治療（不包括其他DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑）基礎(chǔ)上加用西格列汀100mgqd（若eGFR≥30-<50mL/min/1.73m2，調(diào)整劑量為50mg，若eGFR<30mL/min/1.73m2，調(diào)整劑量為25mg，n=7332）或安慰劑（n=7339），隨訪中位值3.0年。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀與磺脲類相比低血糖發(fā)生率低NauckMA,etal;SitagliptinStudy024Group.DiabetesObesMetab.2007;9(2):194-205.報(bào)告低血糖的患者比例減少85%研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、活性對(duì)照、平行分組的非劣效性研究，共納入1172名18-78歲的2型糖尿病患者（HbA1c6.5%-10.0%）。患者在二甲雙胍劑量滴定至穩(wěn)定（≥1500mg/日）后，隨機(jī)加用西格列汀100mgqd（n=588）或格列吡嗪5mg/日（最大劑量可滴定至20mg/日，符合試驗(yàn)方案人群中的平均劑量為10.3mg/日，n=584）治療52周。主要終點(diǎn)為52周時(shí)符合試驗(yàn)方案人群中HbA1c較基線的變化。P<0.001目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀與磺脲類相比低血糖發(fā)生率低研究中53.9%使用格列齊特，24.0%使用格列本脲，21.6%使用格列美脲。西格列汀的中國(guó)適應(yīng)癥為：?jiǎn)嗡幹委?；?dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用。ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)從藥物治療看影響血糖長(zhǎng)期控制的主要原因需要?jiǎng)?chuàng)新機(jī)制的藥物避免使用容易引起低血糖的藥物避免使用增加體重的藥物目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)3B研究亞組分析：

超重或肥胖是影響血糖達(dá)標(biāo)的重要因素P<0.001ZhouX,etal;CCMRAdvisoryBoardandCCMR-3BStudyInvestigators.PLoSOne.2016;11(1):e0144179.研究中43.0%的2型糖尿病患者超重（BMI24-27.9kg/m2），16.7%肥胖（BMI≥28kg/m2）。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀與磺脲類相比減輕體重主要終點(diǎn)結(jié)果：符合試驗(yàn)方案人群中，二甲雙胍+西格列汀較基線7.30%降低HbA1c0.54%(n=248)，二甲雙胍+格列吡嗪較基線7.31%降低0.51%(n=256)，差異為-0.03%(95%CI:-0.13%,0.07%)，療效相近。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性對(duì)照研究，在2型糖尿病患者中，評(píng)估二甲雙胍基礎(chǔ)上加用西格列汀或格列吡嗪治療2年的療效與安全性。研究共納入1172名18-78歲的2型糖尿病患者（HbA1c6.5-10.0%）。患者在二甲雙胍劑量滴定至穩(wěn)定（≥1500mg/日）后，隨機(jī)加用每日1次西格列汀100mg（n=588）或格列吡嗪5mg/日（最大劑量可滴定至20mg/日，符合試驗(yàn)方案人群中的平均劑量為10.3mg/日，n=584）治療2年。療效終點(diǎn)為1年時(shí)符合試驗(yàn)方案人群中HbA1c較基線的變化。2年的研究結(jié)果未進(jìn)行預(yù)定義療效假設(shè)，因此不進(jìn)行推論檢驗(yàn)。SeckT,etal;SitagliptinStudy024Group.IntJClinPract.2010;64(5):562-576.Δ=-2.3kg(95%CI:-3.0,-1.6)所有治療患者人群目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀在血糖管理中較磺脲類更有優(yōu)勢(shì)西格列汀

vs.磺脲類降糖療效相近治療維持時(shí)間更長(zhǎng)總體上延緩啟用胰島素的時(shí)間低血糖發(fā)生率更低減輕體重ValensiP,etal.DiabetesMetab.2015;41(3):231-238.InzucchiSE,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(10):956-964.NauckMA,etal;SitagliptinStudy024Group.DiabetesObesMetab.2007;9(2):194-205.目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)FDA提出

降糖新藥與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)原則FDA：為了確定降糖新藥在2型糖尿病患者中的安全性，申請(qǐng)者必須證實(shí)該藥物不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)不可接受的心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加Toestablishthesafetyofanewantidiabetictherapytotreattype2diabetes,sponsorsshoulddemonstratethatthetherapywillnotresultinanunacceptableincreaseincardiovascularrisk.http目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)臺(tái)灣傾向評(píng)分匹配研究——在2型糖尿病患者中，比較二甲雙胍基礎(chǔ)上加用DPP-4抑制劑或加用磺脲類對(duì)臨床結(jié)果的影響OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.目前四十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.華人世界重要的研究結(jié)果2015年11月3日發(fā)表于AnnalsofInternalMedicine（2014年度影響因子17.810）目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究設(shè)計(jì)研究目的：在接受二甲雙胍加用DPP-4抑制劑或磺脲類治療的2型糖尿病患者中，比較全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE，包括缺血性卒中和心肌梗死）發(fā)生率、心衰致住院率和低血糖發(fā)生率研究方法：傾向評(píng)分匹配研究（以人群為基礎(chǔ)的觀察性隊(duì)列研究）數(shù)據(jù)來(lái)源于臺(tái)灣健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入2009年至2012年期間年齡≥20歲的2型糖尿病患者，總計(jì)匹配10089對(duì)（10089名使用二甲雙胍+DPP-4抑制劑的患者和10089名使用二甲雙胍+磺脲類的患者）隨訪至發(fā)生死亡或2013年12月31日，平均隨訪時(shí)間3.3年評(píng)價(jià)指標(biāo)包括藥物暴露情況、藥物暴露時(shí)間、全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE）、心衰致住院率、低血糖等OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.臺(tái)灣研究目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究流程圖二甲雙胍單藥治療患者（n=273091）聯(lián)合治療（二甲雙胍+其他藥物）（n=135899）使用DPP-4抑制劑或磺脲類作為二聯(lián)藥物（n=70340）排除患者（n=137193）缺少出生日期或性別等信息：314年齡<20歲：2204未開始聯(lián)合治療：134675使用非研究藥物（n=65559）二甲雙胍+磺脲類（n=60209）二甲雙胍+DPP-4抑制劑（n=10131）OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.臺(tái)灣研究目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)傾向評(píng)分匹配后的基線特征特征DPP-4抑制劑組

(n=10089)磺脲類組

(n=10089)標(biāo)化差異年齡(歲)57.957.80.005男性，n(%)5433(53.9%)5449(54.0%)-0.003糖尿病病程(月)50.850.80.001合并癥，n(%)冠狀動(dòng)脈疾病腦血管疾病心肌梗死高血壓心衰外周血管疾病消化性潰瘍慢性腎臟病肝病房顫血脂異常心臟瓣膜病癌癥自身免疫性疾病3641(36.1)2105(20.9)405(4.0)7288(72.2)872(8.6)480(4.8)2688(26.6)1140(11.3)4020(39.8)285(2.8)7535(74.7)950(9.4)1197(11.9)478(4.7)3612(35.8)2127(21.1)419(4.2)7269(72.0)878(8.7)505(5.0)2659(26.4)1133(11.2)4016(39.8)290(2.9)7545(74.8)936(9.3)1196(11.9)466(4.6)0.006-0.005-0.0070.004-0.0020.0010.0070.0020.001-0.003-0.0020.0050.0000.006OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.臺(tái)灣研究目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)DPP-4抑制劑相比磺脲類顯著降低全因死亡率OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.HR0.63(P<0.001)臺(tái)灣研究目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)DPP-4抑制劑相比磺脲類顯著降低MACE*OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.HR0.68(P<0.001)*心肌梗死或缺血性卒中臺(tái)灣研究目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)DPP-4抑制劑相比磺脲類顯著降低缺血性卒中發(fā)生率OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.HR0.64(P<0.001)臺(tái)灣研究目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)研究結(jié)論與加用磺脲類治療相比，2型糖尿病患者在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用DPP-4抑制劑治療的全因死亡、MACE、缺血性卒中和低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低OuSM,etal.AnnInternMed.2015;163(9):663-672.臺(tái)灣研究目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀——全球應(yīng)用最廣泛的DPP-4抑制劑目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀高效抑制DPP-4酶活性TatosianDA,etal.DiabetesTher.2013;4(2):431-442.研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、開放性的5個(gè)階段交叉研究，旨在比較不同DPP-4抑制劑對(duì)2型糖尿病患者血清中DPP-4酶活性的抑制百分比的谷值。研究共納入22名18-65歲的2型糖尿病患者（HbA1c6.5-10.0%，平均值7.4%），這些患者為初治患者或已停用降糖藥至少6周或12周。研究包括5個(gè)階段，每個(gè)階段為期5天，患者僅應(yīng)用一種治療藥物，分別為(1)每日1次沙格列汀5mg，(2)每日1次西格列汀100mg，(3)每日1次維格列汀50mg，(4)每日2次維格列汀50mg，(5)安慰劑，兩個(gè)階段之間間隔至少10天。研究的主要終點(diǎn)為第6天清晨的DPP-4酶抑制率谷值，通過(guò)比較每個(gè)階段第5天清晨給藥后24小時(shí)與給藥前DPP-4酶活性而得。研究沒(méi)有評(píng)估DPP-4抑制劑的降糖療效，因此DPP-4酶抑制作用之間的差異對(duì)降糖療效的影響尚不清楚。第6天清晨的DPP-4酶抑制率谷值（95%CI）：西格列汀100mgqd（n=17）91.7%（91.4,92.1）；維格列汀50mgbid（n=17）90.6%（88.9,92.1）；沙格列汀5mgqd（n=20）73.5%（66.6,79.0）；維格列汀50mgqd（n=18）28.9%（17.9,38.4）；安慰劑（n=17）3.5%（-0.7,7.5）。*僅針對(duì)維格列汀每日2次方案。主要分析時(shí)間點(diǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀強(qiáng)效降低亞洲/中國(guó)T2DM患者HbA1c1.MohanV,etal.DiabetesResClinPract.2009;83(1):106-116.2.YangW,etal.JDiabetes.2012;4(3):227-237.3.PanC,etal;InstitutionInvestigators.DiabetesObesMetab.2012;14(8):737-744.4.PanCY,etal.DiabetesMetabResRev.2012;28(3):268-275.5.YangW,etal.DiabetesResClinPract.2011;94(2):217-224.6.ZengZ,etal.CurrMedResOpin.2013;29(8):921-929.7./ct2/show/study/NCT01289119?term=alogliptin+China&rank=1§=X301258.http:///ct2/show/results/NCT01289119?term=alogliptin+China&rank=1§=X30125#evnt藥物治療時(shí)間患者人數(shù)基線HbA1cHbA1c改變*西格列汀西格列汀118周5308.7%-1.0%西格列汀+二甲雙胍224周3958.5%-0.9%維格列汀維格列汀+二甲雙胍324周4388.0%-0.5%沙格列汀沙格列汀424周5688.1%-0.5%沙格列汀+二甲雙胍524周5707.9%-0.4%利格列汀利格列汀+二甲雙胍和磺脲類624周1928.14%-0.68%阿格列汀?阿格列汀7,816周506-0.58%阿格列汀+二甲雙胍7,816周506-0.69%*數(shù)據(jù)為組間比較的平均差異；?阿格列汀在中國(guó)人群中開展的臨床試驗(yàn)尚未正式發(fā)表，目前尚不清楚具體的HbA1c基線值。以上數(shù)據(jù)來(lái)自不同研究，不應(yīng)直接比較。目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)西格列汀vs.沙格列汀：更有效降低FPGScheenAJ,etal.DiabetesMetabResRev.2010;26(7):540-549基線值7.69%7.68%研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、平行分組、陽(yáng)性對(duì)照的3b期非劣效研究，共納入801名≥18歲的2型糖尿病患者（HbA1c6.5-10.0%），接受固定劑量二甲雙胍（1500-3000mg/日）治療，并隨機(jī)接受沙格列汀5mg/日（n=403）或西格列汀100mg/日（n=398）治療18周。主要終點(diǎn)為18周時(shí)HbA1c較基線的絕對(duì)變化，若組間差異的95%CI的上限低于0.3%，則認(rèn)為沙格列汀非劣效于西格列?。ǚ显囼?yàn)方案人群）。0.09%(95%CI:-0.01,0.20)基線值8.