02-哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估及治療流程

02-哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估及治療流程第一頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容提要哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療123第二頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘急性發(fā)作定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過(guò)肺功能(PEF或FEV1)評(píng)估可定量化和監(jiān)測(cè)哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第三頁(yè)，共34頁(yè)。600500500400300200100004812162024PEF（L/Min）時(shí)間（h）正常人患者哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作第四頁(yè)，共34頁(yè)。慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥時(shí)間BarnesPJ慢性炎癥過(guò)程中的急性發(fā)作哮喘反復(fù)急性發(fā)作第五頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物急性上呼吸道感染情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)前等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第六頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運(yùn)動(dòng)時(shí)感到疲乏或乏力運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常PEF值降低出現(xiàn)感冒樣或過(guò)敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）睡眠障礙中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第七頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)-1臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)體位可平臥喜坐位講話(huà)方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥出汗無(wú)有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95pH中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第八頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)-2臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)體位端坐呼吸講話(huà)方式單字不能講話(huà)精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60＜60PaCO2(mmHg)＞45＞45SaO2（吸空氣,%）≤90≤90pH降低中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第九頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁﹑疲乏或嗜睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘，或<60%正常預(yù)計(jì)值，或無(wú)法測(cè)定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十頁(yè)，共34頁(yè)。重癥哮喘發(fā)作的常見(jiàn)原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對(duì)β2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過(guò)度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴(lài)型哮喘病人突然停用激素或減量速度過(guò)快藥物因素……中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十一頁(yè)，共34頁(yè)。有死亡高危因素的哮喘患者以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒(méi)有使用吸入糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴(lài)于速效吸入型β2受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十二頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征經(jīng)測(cè)定PEF<35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動(dòng)度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2<92%,PaO2<60mmHgPaCO2≧45mmHg中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十三頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容提要哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程123第十四頁(yè)，共34頁(yè)。醫(yī)院治療流程-1初始病情評(píng)估病史、體檢(聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，如果患者瀕死)

初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％（兒童≥95％）霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，每20分鐘1個(gè)劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過(guò)程中禁用鎮(zhèn)靜劑1小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)

中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)PEF：60～80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值。體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：吸氧每60min吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1～3h嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”初始治療后無(wú)改善治療：吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈注射鎂中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十五頁(yè)，共34頁(yè)。醫(yī)院治療流程-21-2小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)

療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒(méi)有病痛PEF>70%預(yù)計(jì)值血氧飽和度>90%（兒童95％）療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒(méi)有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常：重度體征，嗜睡、意識(shí)模糊PEF<30%預(yù)計(jì)值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急診治療吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂溶液監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類(lèi)藥物必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣定期評(píng)估

出院標(biāo)準(zhǔn)PEF>60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：正確服用藥物檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護(hù)病房6-12小時(shí)內(nèi)療效不完全(如上)：如果在6-12小時(shí)內(nèi)無(wú)改善則考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房改善中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十六頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容提要哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療123第十七頁(yè)，共34頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十八頁(yè)，共34頁(yè)。速效β2激動(dòng)劑為首選支氣管擴(kuò)張劑速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi)1次/20min輕-中度：手撳式定量氣霧劑(適合家庭使用)第1h內(nèi)2~4噴/20min其后輕度：2~4噴/3~4h中度：6~10噴/1~2h沙丁胺醇：100μg/噴特布他林：250μg/噴中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十九頁(yè)，共34頁(yè)。β2受體激動(dòng)劑霧化吸入療法中-重度：溶液霧化吸入

速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi)1次/20min以后每日3-4次沙丁胺醇：次，特布他林：5mg/2ml/次，急診治療：速效β2激動(dòng)劑定時(shí)用藥（證據(jù)A）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第二十頁(yè)，共34頁(yè)。薈萃分析：持續(xù)霧化和間歇霧化治療

對(duì)于急性發(fā)作患者肺功能影響相似研究相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)第1小時(shí)肺功能的效應(yīng)大小第2小時(shí)肺功能的效應(yīng)大小總體：總體：傾向于持續(xù)吸入傾向于間歇吸入Chest2002;122;160-165第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入聯(lián)合霧化β2受體激動(dòng)劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發(fā)作支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥(B類(lèi)證據(jù))能降低哮喘患者住院率(A類(lèi)證據(jù))更好改善哮喘患者PEF和FEV1

(B類(lèi)證據(jù))沙丁胺醇2mg/異丙托溴銨第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。壓力定量氣霧吸入器(Metereddoseinhalers,MDI)：

利用操作過(guò)程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但需呼吸配合-緩慢深吸氣＋屏氣

實(shí)用兒科臨床雜志.2007;22:309-311第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。儲(chǔ)霧罐（spacer）無(wú)須吸氣協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣。吸入肺內(nèi)的藥量可達(dá)單用pMDI的1倍以上。

減少咽喉部藥物留存量，-取下蓋子，搖動(dòng)MDI并插入儲(chǔ)霧罐中,將口器放入口中-按壓MDI一次，釋放出一個(gè)劑量的藥物,慢而深地吸氣-屏氣10秒鐘，然后通過(guò)口器呼氣,再次吸入-從口中取出儲(chǔ)霧罐。-間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。霧化器（nebulizer）的種類(lèi)壓縮霧化器：是以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力，將水滴撞擊成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道超聲霧化器

：通過(guò)超聲發(fā)生器將液體轉(zhuǎn)化為霧。超聲波震動(dòng)頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越小；震動(dòng)越強(qiáng)，產(chǎn)生的霧粒越多實(shí)用兒科臨床雜志.2007;22:309-311第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。壓縮霧化和超聲霧化的比較 壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強(qiáng)可同時(shí)霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長(zhǎng)超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無(wú)選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類(lèi)固醇類(lèi)藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入時(shí)最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入者吸畢應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。

不同病情吸入裝置的選擇病情吸入裝置

主要優(yōu)缺點(diǎn)輕-中MDI-------------------------MDI+貯霧罐便攜、方便、達(dá)肺部。需呼吸配合----------------------------------------------------------不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%達(dá)肺部中-重壓縮霧化器溶液霧化吸入潮式呼吸，10%達(dá)肺部危重壓縮霧化器/呼吸機(jī)溶液霧化吸入

第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。茶堿類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度維持劑量：以每小時(shí)的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-1