低舒張壓的收縮期高血壓研究現(xiàn)狀-趙連友(精)

低舒張壓的收縮期高血壓研究現(xiàn)狀-趙連友(精)第一頁，共74頁。老年高血壓特殊性問題趙連友第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院低舒張壓的收縮期高血壓研究現(xiàn)狀第二頁，共74頁。中國高血壓控制率

6.1%

為美國的6分之一第三頁，共74頁。為什么高血壓控制率低?社會患者醫(yī)師第四頁，共74頁。高血壓特殊性問題有待解決白大衣高血壓肥胖性高血壓白領(lǐng)性高血壓鹽敏感高血壓難治性高血壓代謝性高血壓隱蔽性高血壓

老年性高血壓藥物性高血壓絕經(jīng)期高血壓第五頁，共74頁。老年高血壓特殊性問題老年高血壓的現(xiàn)代認(rèn)識第六頁，共74頁。

★高血壓占我國老年疾病的首位，是老年人

致死、致殘的主要原因

腦卒中

冠心病

腎衰竭

國內(nèi)14%6%80%高血壓占老年疾病的58%第七頁，共74頁。不同類型高血壓發(fā)病率與年齡的關(guān)系年齡ISHIDHSDH＜55歲24.8%36.9%38.3%≥55歲52.7%8.3%39.0%≥65歲62.4%4.4%

33.1%≥75歲69.0%3.1%27.9%高血壓雜志2005，13（8）：500★收縮壓隨著年齡增加而增高，舒張壓多在50歲

以后趨向正常或偏低第八頁，共74頁。單純收縮期高血壓的發(fā)生率美國65%(Hypertension2001,37:869-874)英國76%(Hypertension2004,22:1093-1098)中國31.8%～72%(高血壓雜志2000,10(4):366-369)★老年收縮期高血壓是高血壓病常見臨床類型第九頁，共74頁。

★老年人舒張壓變化與中青年人不同，常與心

血管事件呈逆相關(guān)。因此，低舒張壓對老年

人高血壓患者病情及預(yù)后有重要的影響。第十頁，共74頁。老年高血壓臨床類型經(jīng)典雙期高血壓（SDH）純舒張期高血壓（IDH）純收縮期高血壓（ISH）實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003，17（4）：172第十一頁，共74頁。老年高血壓臨床類型不對稱性高血壓

SBP和DBP均升高，SBP升高更明顯。

SBP和DBP均升高，DBP升高更明顯。兩極分化高血壓高SBP，低DBP。中華心血管病雜志,1987,15(6):338第十二頁，共74頁。

低舒張壓的收縮期高血壓190/60mmHg第十三頁，共74頁。內(nèi)容低舒張壓收縮期高血壓危害性低舒張壓的收縮期高血壓機(jī)制低舒張壓收縮期高血壓的處理第十四頁，共74頁。低舒張壓收縮期高血壓的危害性脈壓增大是心腦血管疾病獨(dú)立危險因素舒張壓過低是脈壓大的常見原因低舒張壓能減少冠脈血流灌注量和降低速度J<60mmHg第十五頁，共74頁。32%16%9%8%36%一、低舒張壓對心血管的影響心梗發(fā)生率與舒張壓的關(guān)系A(chǔ)mJcardiol2005;95:160第十六頁，共74頁。

低舒張壓與心衰的關(guān)系舒張壓低越低，脈差越大，心衰發(fā)生率越高。Chas研究表明：脈壓每升高10mmHg，心衰危險性增加14～32%。脈壓>67mmHg比脈壓<54mmHg，心衰危險性增高55%。

JAMA1999,281:634-639第十七頁，共74頁。低舒張壓與左室肥厚的關(guān)系舒張壓越低，脈壓差越大，左室肥厚發(fā)生率越高。收縮壓越高→脈壓差越大→左室后負(fù)荷增加→心肌耗氧量增加→心肌重構(gòu)→左室肥厚中華心血管雜志，2000，28：177-180第十八頁，共74頁。二、低舒張壓對腦卒中的影響舒張壓越低，脈壓差越大，腦卒中發(fā)生率越高。SHEP研究表明：脈壓差每增加10mmHg，腦卒中風(fēng)險增加24%。JAMA,1991,265:3255-3264ISH

50%～55%(兩級分化占50%)SDH15%～20%(不對稱性占40%)IDH3%～5%第十九頁，共74頁。三、低舒張壓對認(rèn)知功能的影響低舒張壓與阿爾茨海默病及癡呆發(fā)生相關(guān)Chengxuan研究表明舒張壓每升高10mmHg，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低13%舒張壓過低與認(rèn)知功能損害呈負(fù)相關(guān)ArchNeurol,2003,60(2):223-228第二十頁，共74頁。四、低舒張壓對腎臟損害的影響脈差壓增大腎高灌注損害腎小球基底膜尿微量蛋白排泄增高腎小球濾過率下降

尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率升高血清肌酐下降A(chǔ)rchNeurol,2003,60(2):223-228第二十一頁，共74頁。低舒張壓的收縮期高血壓發(fā)生機(jī)制

第二十二頁，共74頁。老年人高血壓變化類型和程度與動脈硬化程度有關(guān)。目前認(rèn)為，動脈壁硬度有增齡性改變。30歲至80歲SBP呈線性增加，DBP升高50歲后開始下降。第二十三頁，共74頁。研究證實(shí)，大動脈彈性如果要減退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，導(dǎo)致脈壓增大。根據(jù)動脈壁硬化程度，在臨床上出現(xiàn)SBP升高，DBP偏高、正?；蚪档偷炔煌闆r。第二十四頁，共74頁。老年高血壓血管壁硬度增加的原因心血管危險因素（高血糖、高血脂、高血壓、高煙量）血管活性物質(zhì)失衡（RAS、交感活性增強(qiáng)）環(huán)境和遺傳因素（高鹽和AT1R異常）自由基增加NO生物活性受損血管壁結(jié)構(gòu)異常（內(nèi)膜增厚、膠原增多、鈣量增過）血管功能降低（A彈性降低、PWV增快、AI增加）血管壁硬度增加第二十五頁，共74頁。老年高血壓血管壁硬度增加的后果

-血管壁硬度增加造成血管壁僵硬收縮期大動脈擴(kuò)張減弱，對血壓升高緩沖能力降低，使收縮壓升高。大動脈彈性回縮加快，由原來主要發(fā)生在舒張期提前到收縮期，導(dǎo)致收縮壓進(jìn)一步升高。大動脈彈性回縮減弱和彈性回縮時間提前，舒張壓降低。收縮壓升高,舒張壓降低第二十六頁，共74頁。血小板釋放能力增強(qiáng)受體↓受體↑自主N功能紊亂血管中層彈性纖維減少內(nèi)膜表層增厚動脈壁增厚動脈硬化動脈僵硬彈性減低動脈順應(yīng)性↓舒張期血流↓PWV增快高SBP低DBP血管收縮5-HT↑NE↑對血管活性物質(zhì)敏感外周阻力↑壓力感受器功能↓老年人腎功能↓腎排鈉↓水鈉潴留老年高血壓舒張壓過低的機(jī)制

交感N活性↑管腔狹窄第二十七頁，共74頁。

低舒張壓收縮期高血壓的處理第二十八頁，共74頁。老年高血壓臨床特點(diǎn)呈多樣性，與一般高血壓有明顯的不同。因此，老年高血壓容易出現(xiàn)特殊性問題。例如：老年高血壓患者收縮壓高；舒張壓不高或過低；收縮壓正?；蛏愿叨鎻垑哼^高。這些問題帶來治療困難，難以有效控制血壓異常變化，增加老年高血壓的患者致殘率和死亡率。低舒張壓收縮期高血壓的處理第二十九頁，共74頁。老年舒張壓過低的治療新概念

臨床類型：兩極分化高血壓，單純收縮期高血壓。治療目標(biāo)：

選擇性降低SBP，不降低甚至提高過低舒張壓，縮小脈壓差。第三十頁，共74頁。老年舒張壓過低的治療新概念

治療策略：降壓治療應(yīng)選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物。第三十一頁，共74頁。老年舒張壓過低的治療新概念

選用藥物：硝酸酯類藥物

作用：減慢PWV，降低AI，降低SBP，對舒張壓影響不大，縮小脈壓差。機(jī)制：協(xié)助解除外周動脈收縮，減少大動脈血流；直接舒張大動脈VSM，增強(qiáng)動脈舒張功能和改善動脈彈性。第三十二頁，共74頁。效果：硝酸酯類藥物60~120mg+降壓藥收縮壓下降16mmHg以上

脈壓減少13mmHg第三十三頁，共74頁。培垛普利組培垛普利+硝酸酯組SBPDBPPPSBPDBPPP治療前158.2±13.486.4±8.876.2±8.3160.1±12.484.8±7.276.3±7.9治療4w139.5±9.874.1±7.072.1±6.6139.3±8.978.5±7.9*66.2±6.8**

8w136.1±7.264.9±5.870.4±6.1130.2±6.8

*75.2±6.2**56.8±6.2**

12w134.3±5.863.7±6.070.8±6.0130.4±5.7*73.8±5.8

**56.3±7.2**中國老年學(xué)雜志，2005，25（7）：110與對照組比較：*

P<0.05,**P兩組患者治療前后血壓及脈壓變化第三十四頁，共74頁。與治療前比較*P硝酸酯類藥物對大動脈順應(yīng)性的影響藥物與臨床研究應(yīng)用，2001，3(3):212～213第三十五頁，共74頁。作用：明顯降低SBP，對DBP影響較小，縮小脈壓差。機(jī)制：減少VSMC內(nèi)鈣離子濃度，使VSM舒張，動脈血管擴(kuò)張，血壓下降；改善內(nèi)皮動能，增加NO合成和釋放，提高動脈順應(yīng)性；抗氧化，抑制VSMC增生和遷移，抗動脈粥樣硬化。鈣拮抗劑第三十六頁，共74頁。鈣通道阻滯劑的分類L型鈣離子通道阻滯劑分類代表藥物苯烷基胺類維拉帕米苯丙噻氮卓類硫氮卓酮二氫吡啶類1代：硝苯地平2代：尼莫地平3代：氨氯地平拉西地平

第三十七頁，共74頁。氨氯地平對不同人群

收縮期高血壓的降低作用效果：

第三十八頁，共74頁。氨氯地平對不同人群

收縮期高血壓的降低作用**第三十九頁，共74頁。氨氯地平降壓療效卓越氨氯地平vs.氯沙坦**n=97n=93第四十頁，共74頁。氨氯地平降壓療效卓越氨氯地平vs.ACEI,ARB(老年高血壓)Amlodipinevs.ACEI,*P=0.008Amlodipinevs.ARB,#P=NS

*#第四十一頁，共74頁。ChangeinIMT(mm)00122436Months安慰劑(n=185)氨氯地平(n=192)P=.007

betweengroupsPREVENT研究:

氨氯地平延緩頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展

Circulation2000;102;1503-1510第四十二頁，共74頁。

CAMELOT亞組—NORMALISE研究:

IVUS觀察氨氯地平對冠狀動脈粥樣硬化的作用

AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡(luò)活喜

(n=47)P<.001PP粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P0所有隨機(jī)化的患者N=274基線血壓>均值的患者N=1360安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡(luò)活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P<.001PPP第四十三頁，共74頁。硝苯地平對高血壓患者脈壓和PWV的影響與治療前比較，*P貴州醫(yī)藥，2003，29：9第四十四頁，共74頁。作用：改善血管內(nèi)皮功能，達(dá)到抗AS作用。降低SBP，縮小脈壓差。機(jī)制：上調(diào)iNOS表達(dá)，增加NO合成釋放，減少氧自由基產(chǎn)生。效果：增強(qiáng)大、小動脈彈性，縮小脈壓，改善大動脈彈性。他汀類藥物第四十五頁，共74頁。阿托伐他汀對老年收縮期高血壓患者PP、β指數(shù)和升主動脈內(nèi)徑的影響與治療前比較，*P<0.05，**P中國綜合臨床，2005，21：1169±10第四十六頁，共74頁。福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，40（6）：596與治療前比較：*

P<0.05,與單純降壓組比較：#PC1：大動脈彈性指數(shù)（mL/mmHg×10）；C2：小動脈彈性指數(shù)（mL/mmHg×10）阿托伐他汀對ISH患者動脈彈性和脈壓的影響分組C1C2SBPDBPPPLDL-CmL/mmHg×10mL/mmHg×10mmHgmmHgmmHgmmol/L單純降壓組治療前7.3±2.12.6±2.2154±1077±870±53.36±0.6治療后9.0±2.7*3.8±3.0*145±11*62±6*80±6*3.40±0.7聯(lián)合治療組治療前6.9±2.02.7±2.3

156±1178±771±43.43±0.8治療后11.1±2.8*#5.2±2.0*#142±12*77±6#62±7*#2.81±0.8第四十七頁，共74頁。作用：緩解動脈僵硬度，預(yù)防膠原聚集。機(jī)制：高鈉可使動脈壁厚度和間質(zhì)膠原增加。利尿劑減少鈉鹽，改善鈉誘導(dǎo)的動脈結(jié) 構(gòu)和功能異常。效果：ALLHAT研究顯示，利尿劑降低SBP效 果較降低DBP明顯。利尿劑第四十八頁，共74頁。氨氯噻酮和賴諾普利降低SBP效果比較（ALLHAT研究）第四十九頁，共74頁。醛固酮拮抗劑作用：醛固酮→動物內(nèi)膜和間質(zhì)纖維化、中層膠原增生→心血管硬度增加。機(jī)制：抗醛固酮制劑→明顯減低血漿III型膠原N-端肽活性→改善動脈重構(gòu)。JClinHypertens，2004，6：632-635安體舒通第五十頁，共74頁。降低同型半胱氨酸藥物葉酸、維生素B6同型半胱氨酸升高與動脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關(guān)第五十一頁，共74頁。高血壓→HCY↑→內(nèi)皮損傷→NO↓血管舒張功能↓動脈壁彈性蛋白水解↑血管平滑肌細(xì)胞增殖↑動脈壁硬度增大ISH葉酸、VB6(-)第五十二頁，共74頁?？茖W(xué)降壓達(dá)標(biāo)：SBP控制150mmHg，DBP不要低于70mmHg。注意聯(lián)合用藥：增強(qiáng)療效，減少副作用，保護(hù)臟器，增強(qiáng)服藥依從性。處理低舒張壓的收縮期高血壓注意問題第五十三頁，共74頁。選藥要個體化： 根據(jù)高血壓臨床類型、臟器損害程度、危險因素、血壓水平、相關(guān)疾病狀況、因人而異選用藥物。重視降壓質(zhì)量：適當(dāng)降壓速度，掌握降壓幅度，逐漸增加藥物劑量。處理低舒張壓的收縮期高血壓注意問題第五十四頁，共74頁。強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)：高血壓新定義是一種綜合征。加強(qiáng)綜合干預(yù)，重視非藥物治療。第五十五頁，共74頁。結(jié)束語重視低舒張壓的收縮期高血壓患者的科學(xué)治療，對提高高血壓的控制率、降低高血壓致殘率和死亡率有著重要的意義。第五十六頁，共74頁。謝謝！第五十七頁，共74頁。51.5

拉西地平治療前后左心室舒張末內(nèi)徑的變化

aP＜

[中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437]第五十八頁，共74頁。拉西地平治療前后室間隔厚度及左室后壁厚度的變化

13.611.013.111.4

bP＜

[中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437]第五十九頁，共74頁。拉西地平治療前后LVM及LVMI的變化

aP＜

[心臟雜志，2000，12（3）：224-225,227]第六十頁，共74頁。

aP＜與對照組比較，bP＜與CTGF組比較

A：對照組

B：CTGF組

C：CTGF司樂平組D：CTGFL司樂平組E：CTGF司樂平組F：CTGF司樂平組第六十一頁，共74頁。aP＜與對照組比較，bP＜與CTGF組比較A：對照組

B：CTGF組

C：CTGF司樂平組D：TGF司樂平組E：CTGF司樂平組

F：CTGF司樂平組

第六十二頁，共74頁。05001000150020002500ABCDEF司樂平摻入率（cpm/cell)a

abaababb司樂平對CTGF調(diào)控心肌細(xì)胞3H—亮氨酸摻入率的影響

aP＜與對照組比較，bP＜與CTGF組比較A：對照組

B：CTGF組

C：CTGF司樂平組D：CTGF司樂平組E：CTGF司樂平組F：CTGF司樂平組

第六十三頁，共74頁。圖1.不同濃度拉西地平對大鼠CFs數(shù)目的影響與AVP組比較，bP。AVP10-910-810-710-6

拉西地平濃度（mol/L）bbbbA490值第六十四頁，共74頁。

表1拉西地平對大鼠CFs細(xì)胞周期的影響（n=5，±S）組別CFs細(xì)胞周期的百分率(%)

G0/G1SG2/MPI對照組

AVP組

拉西地平組

AVP+拉西地平組

與對照組比較，bP；與AVP組比較dP。第六十五頁，共74頁。123456123456

AB圖2拉西地平對AVP誘導(dǎo)心臟成纖維細(xì)胞t-ERK1/2和p-ERK1/2表達(dá)的影響A：p-ERK1/2；B：t-ERK1/21：對照組；2：AVP組；3：AVP+10-9mol/L拉西地平組；4：AVP+10-8mol/L拉西地平組；5：AVP+10-7mol/L拉西地平組；6：AVP+10-6mol/L拉西地平組第六十六頁，共74頁。最常用的硝酸酯化合物硝酸甘油GTN二硝酸異山梨酯ISDN單硝