急性肺血栓栓塞癥診斷及治療演示文稿

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療演示文稿目前一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)（優(yōu)選）急性肺血栓栓塞癥診斷及治療目前二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。目前三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)：纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.目前四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)肺梗死（pulmonaryinfarction，PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時(shí)，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死?；靖拍钅壳拔屙揬總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念目前六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案目前七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)流行病學(xué)情況急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下繼發(fā)于DVT。PE可以沒有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死，因而很難獲得準(zhǔn)確的PE流行病學(xué)資料。根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。我國肺栓塞防治項(xiàng)目對1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。目前八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。目前九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案目前十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素患者自身因素：多為永久性因素環(huán)境因素：多為暫時(shí)性因素，6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE在缺少任何已知危險(xiǎn)因素的情況下，PE也可以發(fā)生目前十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折（髖部或腿）

3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院

髖或膝關(guān)節(jié)置換

嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死

既往靜脈血栓栓塞癥

脊髓損傷

目前十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

自身免疫性疾病

輸血

中心靜脈置管

化療

慢性心力衰竭或呼吸衰竭

應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子

激素替代治療

體外受精

感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）

炎癥性腸道疾病

（續(xù)左）易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）惡性腫瘤

口服避孕藥治療

卒中癱瘓

產(chǎn)后

淺靜脈血栓

遺傳性血栓形成傾向

目前十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

糖尿病

高血壓久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

注：OR=oddsratio，相對危險(xiǎn)度40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍目前十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案目前十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)病理生理急性PE導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。目前十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)病理生理目前十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)病理生理血流動力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。

肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負(fù)荷。心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長，室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者卵圓孔開放，右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。目前十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)肺栓塞的自然病程PE50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的。0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓。未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。目前十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案目前二十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。癥狀表現(xiàn)取決于

栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位

患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病目前二十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)

癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥或主動脈夾層相鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。目前二十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)

體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學(xué)儲備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。目前二十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)

癥狀確診排除呼吸困難

80％59%胸痛

52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血

11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%目前二十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案目前二十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—動脈血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅臋z測指標(biāo)不具有特異性；可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒；但多達(dá)40％的患者動脈血氧飽和度正常；20％的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)。目前二十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—血漿D二聚體

急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價(jià)值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚體水平升高的陽性預(yù)測價(jià)值很低，許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10％。

因此血漿D二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。

高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測，因?yàn)榇祟惢颊?，無論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動脈造影等進(jìn)行評價(jià)。目前二十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性；胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型；SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；竇性心動過速，見于約40％的患者；房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。輔助檢查—心電圖目前二十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)SⅠQⅢTⅢ輔助檢查—心電圖目前二十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加；肺梗死征象:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水；肺動脈高壓征象：擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏,即殘根征輔助檢查—胸片目前三十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—胸片Hampton'shump征（駝峰征）目前三十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—胸片韋特馬克氏征（Westermark'ssign)目前三十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—CT肺動脈造影

CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為83%，特異性為78%～100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。目前三十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—CT肺動脈造影目前三十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—CT肺動脈造影目前三十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查

放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限磁共振肺動脈造影(MRPA)：

直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE目前三十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查—放射性核素肺顯像目前三十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查超聲心動圖：超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。

直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。

間接征象多是右心超負(fù)荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等。下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%目前三十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案目前三十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷策略參照ESC2014年急性PE診療指南，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先進(jìn)行臨床可能性評估再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層然后逐級選擇檢查手段

---明確診斷及治療目前四十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷策略臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)—Wells評分Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2

目前四十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷策略Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm

35

12過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)—Geneva評分

目前四十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷策略初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率目前四十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)（ESC2008）目前四十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)

高?；颊撸R別早期死亡高?；颊撸↖，B），隨時(shí)危及生命首選CT肺動脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS；如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖（Ⅱb，C）患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。診斷策略—高?；颊吣壳八氖屙揬總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷策略—高危患者目前四十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)

非高?；颊撸菏紫冗M(jìn)行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行高敏法檢測血漿D二聚體（I，A），以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。

臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE（I，A）；

臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（Ⅱb，C）

臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。

診斷策略—非高?；颊吣壳八氖唔揬總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷策略—非高?；颊吣壳八氖隧揬總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案目前四十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)治療方案目前五十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和評分休克或低血壓PESI分級III—V或sPESI>1a影像學(xué)提示右室功能不全b心臟實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物c

高+(+)d+(+)d中中-高-+雙陽性中-低--一個(gè)（或沒有）陽性e

低--選擇性檢查；若檢查，雙陰性ePE=肺栓塞;PESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；sPESI=簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)。aPESI分級III-V提示中-極高30天死亡率；sPESI>1分提示高30天死亡率。b右室功能不全超聲心動圖指標(biāo)包括右室擴(kuò)大和/或升高的右室/左室直徑比值（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）；右室游離壁運(yùn)動減弱；三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE降低；或聯(lián)合以上指標(biāo)。CT動脈造影（四腔心切面觀察心臟），右室功能不全被定義為右室-左室舒張末期直徑比值增高（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）。c心肌受損指標(biāo)（e.升高的血漿肌鈣蛋白I或T濃度），或右心功能不全所致心衰（升高的血漿腦鈉肽濃度）。d

對于伴有休克或低血壓的PE患者無須評估PESI或sPESI或?qū)嶒?yàn)室檢查。e對PESI分級I-II或sPESI=0的患者，若血漿標(biāo)志物升高或影響學(xué)提示右心室功能不全，也被列為中-低風(fēng)險(xiǎn)組。這適用于影像學(xué)或生物標(biāo)志物檢查結(jié)果早于臨床嚴(yán)重程度指數(shù)評估的情況。

目前五十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)治療方案指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），或其簡化版本sPESI，以區(qū)分中危和低?；颊撸á騜，B）注：PESI分級方法：≤65分為I級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV級，>125分為V級。目前五十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者目前五十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)

監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛目前五十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣

注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血目前五十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴(kuò)容治療會加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。血管擴(kuò)張劑：吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴(kuò)張肺動脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)。目前五十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。目前五十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍高危PE患者，無絕對禁忌癥，溶栓治療是一線治療目前五十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大溶栓治療開始越早，療效越好目前五十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)

肺栓塞溶栓治療推薦

經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！鏈激酶250,000IU作為負(fù)荷劑量治療30分鐘，再以10,000IU/h治療12-24h。快速給藥方案：1,500,000IU治療2小時(shí)。尿激酶4,400IU/kg作為負(fù)荷劑量治療10分鐘，再以4,400IU/kg/h治療12-24小時(shí)?？焖俳o藥方案：3,000,000IU治療2小時(shí)。我國尿激酶治療方法為：20000IU/kg治療2小時(shí)Rt-PA100mg治療2小時(shí)；或0.6mg/kg治療15分鐘（最大劑量為50mg）我國推薦Rt-PA用法50-100mg治療2小時(shí)DVT溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d。目前六十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)溶栓治療過程中注意事項(xiàng)

溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、ABG、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50mg。在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素治療。目前六十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)PE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療

急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。目前六十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)

抗凝藥物的發(fā)展簡史Alban.EurJClinInvest2005

有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素:多個(gè)作用靶點(diǎn)，注射VKAs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，口服LMWHs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，皮下注射直接凝血酶抑制劑:單個(gè)靶點(diǎn)，口服和注射間接Xa因子抑制劑:

雙靶點(diǎn)，注射直接Xa因子抑制劑

單個(gè)靶點(diǎn)，口服現(xiàn)在DTIs,directthrombininhibitors達(dá)比加群酯阿加曲班磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班阿哌沙班依杜沙班貝曲西班依諾肝素那曲肝素達(dá)肝素雙香豆素華法林目前六十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧３Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素和磺達(dá)肝素

口服抗凝藥：華法林、(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)新型口服抗凝劑(NOACs)停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患者，如無阿司匹林禁忌，應(yīng)接受阿司匹林來降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前六十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性磺達(dá)肝癸鈉（戊糖）分子量1728d只有抗Xa活性肝素類抗凝藥作用機(jī)制示意圖ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175目前六十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸?。腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。目前六十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)增加的抗因子Xa:抗因子IIa比值和多種作用機(jī)制1生物利用度高,半衰期長而且獨(dú)立于劑量的清除率1,2可預(yù)計(jì)的藥代動力學(xué)1,2可能更少免疫原性1,2

1.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed1997;10:688-98

低分子肝素特性

低分子肝素優(yōu)勢相比普通肝素，低分子肝素的藥代動力學(xué)和藥理學(xué)特性決定了它的臨床和實(shí)際優(yōu)勢更好的安全性及減少出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節(jié)省資源及費(fèi)用可預(yù)測的抗凝效果1無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測2減少實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率2目前六十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)抗凝治療

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。目前六十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)

根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負(fù)荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥抗凝治療目前六十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案劑量間隔依諾肝素1.0mg/kg或1.5mg/kga每12小時(shí)一天一次a亭扎肝素175IU/kg一天一次a達(dá)肝素鈉100IU/kgb或200IU/kgb每12小時(shí)一天一次b那曲肝素c86IU/kg或171IU/kg每12小時(shí)一天一次磺達(dá)肝癸鈉5mg（體重<50kg）；7.5mg（體重50-100kg）；10mg（體重>100kg）一天一次所有治療方式均為皮下注射。a.依諾肝素在美國及一些歐洲國家被批準(zhǔn)以注射劑量為1.5mg/kg每天一次，用于治療住院治療的PE。b.對于癌癥患者，第一個(gè)月的注射劑量為200IU/kg（最大劑量為18000IU）每天一次，然后以150IU/kg每天一次治療5個(gè)月。此期結(jié)束以后，長期應(yīng)用維生素K拮抗劑或低分子肝素或直至癌癥治愈。c.那曲肝素被批準(zhǔn)在部分歐洲國家用于治療PE。目前七十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十一點(diǎn)抗凝治療根據(jù)2013年《華法林抗凝治療的中國專家共識》，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1～3mg。某些患者如老年