以支付方式改革為抓手推動醫(yī)院精細化管理教材

云南省祥云縣人民醫(yī)院楊兆偉2016年12月以支付方式改革為抓手推動醫(yī)院精細化管理第一頁，共五十六頁。123

醫(yī)院基本情況介紹支付方式改革工作情況 改革的主要做法及成效匯報內(nèi)容第二頁，共五十六頁。醫(yī)院基本情況介紹一第三頁，共五十六頁。祥云縣位于云南省西部、大理州東部，距離州府46公里，是滇西交通樞紐，人口47萬。由于交通便利，醫(yī)療服務輻射到周邊縣市約100萬人。第四頁，共五十六頁。始建于1942年的祥云縣人民醫(yī)院，在各級政府的關心支持下，現(xiàn)已發(fā)展成為集醫(yī)療、急救、康復、科研、教學于一體的縣級綜合醫(yī)院，是全縣醫(yī)療技術服務指導中心。第五頁，共五十六頁。國家衛(wèi)計委直接掛鉤聯(lián)系的全國50家重點縣醫(yī)院（2009年）第三批縣級醫(yī)院院務公開示范點（2012年）醫(yī)政醫(yī)管局第二批教育實踐活動聯(lián)系點（2014年）第二批公立醫(yī)院改革試點單位（2014年）全面提升綜合能力建設500家縣級醫(yī)院（2015年）云南省醫(yī)臨床路徑試點醫(yī)院（2011年）療支付方式改革試點醫(yī)院（2012年）縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院（2012年）法人治理結(jié)構建設試點單位（2013年）第六頁，共五十六頁。?上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院對口支援醫(yī)院?昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院深度聯(lián)盟合作醫(yī)院????昆明醫(yī)科大學實習醫(yī)院大理大學教學醫(yī)院保山中醫(yī)藥高等?？茖W校教學醫(yī)院大理衛(wèi)生學校等5所中專學校教學醫(yī)院第七頁，共五十六頁。2012年作為云南省第一家縣市級醫(yī)院通過二級甲等醫(yī)院評審醫(yī)院占地103.48畝業(yè)務用房

29.2萬m床位數(shù)

編制700張實際開放1000張設置科室65個省級重點學科呼吸內(nèi)科、護理消化內(nèi)科，骨科臨床醫(yī)技科室44個醫(yī)院職工人數(shù)1102人第八頁，共五十六頁。職能科室

21個黨辦、院辦、醫(yī)療質(zhì)量管理部（質(zhì)管辦、醫(yī)改辦、等級辦、投訴辦、應急辦）、醫(yī)務科、護理部（護理教研室）、財務科、防?？?、感控辦、內(nèi)審辦、支付方式改革辦、人資辦、信息科、醫(yī)保辦、后勤科、基建科、設備科、科教科（遠程會診中心）、固定資產(chǎn)管理辦、安全保衛(wèi)科、采供科、精神文明辦住院科室

22個心內(nèi)科、傳染科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科（含高壓氧艙室）、神經(jīng)外科，腎內(nèi)科（含血透室）、普外科、骨科、神經(jīng)外科、肝膽外科、泌尿外科、微創(chuàng)外科、婦科、產(chǎn)科、中醫(yī)科、康復科、兒科（含新生兒室）、耳鼻喉科、眼科、口腔頜面外科、ICU非住院科室

12個門診部、急診科（含120急救中心、急診ICU）、靜脈用藥調(diào)配中心、供應室、麻醉科、皮膚科、口腔科、體檢科、醫(yī)療美容科、疼痛科、精神心理科門診、病案科醫(yī)技科室

10個檢驗科(含細菌室）、病理科、功能科、心功能科、婦產(chǎn)功能科、放射科、CT室（含磁共振）、內(nèi)鏡室、藥劑科、腦功能室設置科室64個第九頁，共五十六頁。服務門、急診................48.5萬人次服務住院.........................4.08萬人次開展手術........................8524臺次平均住院日.....................7.1天醫(yī)療業(yè)務收入..................2.8億元醫(yī)療收入與藥品比..........69：312015年第十頁，共五十六頁。醫(yī)院文化管理醫(yī)院院訓——大醫(yī)精誠醫(yī)院宗旨——一切以健康為中心醫(yī)院愿景——打造區(qū)域性現(xiàn)代化綜合醫(yī)院第十一頁，共五十六頁。我們的要求

“用心、責任”

我們的態(tài)度“選擇了醫(yī)學可能是偶然，但你一旦選擇了，就必須用一生的忠誠和熱情去對待它?！苯ㄔO“大醫(yī)精誠”引領下的祥醫(yī)文化第十二頁，共五十六頁。融入醫(yī)院文化理念，科室文化百花齊放第十三頁，共五十六頁。文化建設平臺——醫(yī)學文化苑建院70周年之際，將醫(yī)院歷史、醫(yī)院理念、醫(yī)學名家、醫(yī)學人文、行醫(yī)規(guī)范等內(nèi)容集中融合展現(xiàn)，建成具有祥醫(yī)特色的醫(yī)學文化苑。第十四頁，共五十六頁。支付方式改革工作情況二第十五頁，共五十六頁。為什么要做支付方式改革？能推動醫(yī)院建立 內(nèi)部控費機制 能規(guī)范醫(yī)生 的診療手段能推進醫(yī)院成本管理

政府滿意 醫(yī)院滿意 患者滿意

是推動醫(yī)院精細化 管理的醫(yī)改丼措是上級部門監(jiān)管的抓手第十六頁，共五十六頁。按疾病診斷分組定額預付制(DRGs)相關知識概念：按疾病診斷分組定額預付制(DRGs)，即根據(jù)疾病分類法，將住院病人按疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組不同級別分別制定費用償付標準，并按該償付標準向醫(yī)院一次性支付。優(yōu)點：國際公認的比較科學合理精細的付費方式。

條件：信息化條件要求較高，疾病編碼支持。要求醫(yī)生的診斷要符合國際疾病分類。醫(yī)院的病案管理規(guī)范。要求醫(yī)院管理精細化。作用：風險分擔機制自我控費機制質(zhì)量保證機制高效低耗機制第十七頁，共五十六頁。支付方式改革實施情況?2012年8月被云南省衛(wèi)計委確定為按疾病診斷組（DRGs）支付方式改革試點醫(yī)院。?2013年將51個病組實行DRGs支付方式改革，2014年實現(xiàn)DRGs病組全覆蓋。?截止2016年11月，實現(xiàn)93%的出院患者按DRGs進行入組結(jié)算，年度超支結(jié)余率控制在同期新農(nóng)合基金總額的3%以內(nèi)。第十八頁，共五十六頁。改革的主要做法及成效三第十九頁，共五十六頁。

醫(yī)院的要求態(tài)度：認真、實事求是做法：科學、規(guī)范（一）支付方式改革的主要做法

成立工作機構 制定實施方案 確定疾病分組

確定費用標準 確定結(jié)算方式 制定運行流程 建立監(jiān)管機制 開發(fā)信息系統(tǒng) 開展信息化臨床路徑醫(yī)療管理部解決后顧之憂第二十頁，共五十六頁。1、醫(yī)院重視，強化組織保障，明確改革目標

2012年8月成立支付方式改革領導組及辦公室，院長任組長，分管副院長任副組長，專門負責改革的組織協(xié)調(diào)工作，支付方式改革辦公室設專職人員3人，負責具體工作落實，實施DRGs支付方式改革，人均住院費用增長控制在10%以內(nèi)的改革目標。第二十一頁，共五十六頁。2、制定支付方式改革實施方案

《祥云縣新農(nóng)合支付方式改革實施方案》明確付費方式：按診斷相關組（DRGs）付費。明確了DRGs分組、病組標準、運行流程及結(jié)算方式。制定相應的審核監(jiān)管機制及配套措施。在國家衛(wèi)計委王?生教授專家團隊指導下與縣合管辦共同制定第二十二頁，共五十六頁。?遵循疾病診斷分組的付費理念，用改革前的三年出院患者 病案數(shù)據(jù)進行測算，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3

手術操作編碼為基礎，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、 消耗資源相近的疾病進行合并分組，并結(jié)合當?shù)貙嶋H，共 分為434個DRGs病組。3、確定支付方式改革的分組第二十三頁，共五十六頁。4、確定支付方式改革費用標準?病種分組后，在專家指導下，結(jié)合前3年平均費用水平， 根據(jù)各DRGs病組平均費用的權重、基金總預算和費率水 平，測算出每組疾病的付費標準。在此基礎上，提高醫(yī) 院疑難疾病病組權重，降低簡單疾病病組權重，最終形 成適用于醫(yī)院的疾病組費用標準。第二十四頁，共五十六頁。?醫(yī)院與患者按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)院結(jié)算。?醫(yī)院與縣合管辦按DRGs費用標準和規(guī)定補償比結(jié)算。?將新技術新項目、疑難病例、危急重癥、重大疾病等四大類疾病進行單獨按項目結(jié)算。5、明確支付方式改革結(jié)算方式第二十五頁，共五十六頁?；颊叱鲈?天內(nèi)1一是實行醫(yī)師診治與支付方式改革結(jié)算兩條線管理，消除了因費用標準左右醫(yī)師的診治工作；二是結(jié)算前審核主要診斷及編碼的準確性，保障合理的費用支付。主管醫(yī)生填病案首頁病案科審核主要診斷信息分組器進行分組醫(yī)院與新農(nóng)合結(jié)算2345流程優(yōu)點6、確定支付方式改革運行流程第二十六頁，共五十六頁。每天每周時分析各臨床?？品詹》N情況和費用指標

每月將運行結(jié)果在行政辦公會和院周

會上通報監(jiān)測DRGS系統(tǒng)運行情況，適對超費用標準的病組和科室實施專項點評支付制度改革辦公室監(jiān)管工作7、建立支付方式改革審核及監(jiān)管機制第二十七頁，共五十六頁。主要診斷選擇準確性及疾病編碼正確性手術操作填寫及編碼填寫及時性和準確性0102病案科

負責審核對每月審核出現(xiàn)的問題，以書面形式反饋到各臨床科室，并督促整改。審核工作第二十八頁，共五十六頁。8、開發(fā)支付方式改革信息系統(tǒng)?為使支付方式的運行更方便、快捷、客觀、有效，醫(yī)院開 發(fā)了集DRGs分組、審核、結(jié)算、監(jiān)測、統(tǒng)計功能為一體的

DRGs付費信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院支付方式改革信息化。第二十九頁，共五十六頁。9、開展信息化臨床路徑管理

醫(yī)院于2013年10月建立了信息化臨床路徑系統(tǒng)，實現(xiàn)診療醫(yī)囑自動生成、路徑表單自動匯總、變異分析自動記錄，對病種入組率、完成率、平均住院日、平均住院費用等指標進行自動分析。在21個住院科將163個病種納入電子化臨床路徑管理，每月按臨床路徑管理的病例數(shù)約1830多例，入組率68%，完成率85%。信息化臨床路徑管理最大限度保障了同質(zhì)化醫(yī)療，可有效解決按DRGs支付方式改革的缺點（過度醫(yī)療及治療不足），在控費與醫(yī)療質(zhì)量保障之間建立起橋梁，與DRGs支付方式改革相輔相成。第三十頁，共五十六頁。10、醫(yī)療質(zhì)量管理解決支付方式改革的后顧之憂

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部通過建立醫(yī)療服務全過程質(zhì)量管理體系、醫(yī)療風險防控體系及實施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務人員在疾病的檢查、化驗、用藥、護理、手術等診療行為，達到降低醫(yī)療風險，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的總體目標。第三十一頁，共五十六頁。12（二）取得的成效患者得實惠 醫(yī)院得發(fā)展政府滿意第三十二頁，共五十六頁。新農(nóng)合27993人出院

入組 入組率醫(yī)院結(jié)余

2016年(1—11月）患者得實惠

實現(xiàn)了90%

以上的患者 入組按DRGs結(jié)算的目標DRGs——22212人（325個DRGs病組結(jié)算）

92.4% 126.04萬元

年度超支結(jié) 余金額控制在 同期基金總額 的3%以內(nèi)第三十三頁，共五十六頁。人均費

用（元）平均住院日（天）人均材

料費（元）人均檢

查費（元）

品費（元）

費（元）人均藥人均治療人均其他

費（元）2014年2015年396442057.27.1386.99369.25447.41498.73890.43 854.24595221780.171960.82第三十四頁，共五十六頁。2015年實際補償比為58%，與2014年相比提高2.2%；患者縣外轉(zhuǎn)診率為2.99%，與2014年同期相比下降1.5%。第三十五頁，共五十六頁。醫(yī)院得發(fā)展——推動醫(yī)院精細化管理?建立了醫(yī)院內(nèi)部控費機制體系?推動醫(yī)院成本精細化管理?推動醫(yī)院績效工資改革?推動?？苹T診建設?醫(yī)院新技術新項目、疑難危急重癥救治能力提升?推進醫(yī)院“六大體系”建設?提高了醫(yī)院病案質(zhì)量?保障重點?？瓢l(fā)展，構建了分級診療新格局第三十六頁，共五十六頁。

根據(jù)DRGS支付方式改革工作，制定了《祥云縣人民醫(yī)院住院醫(yī)療費用控制方案》，主要從藥品費、醫(yī)用耗材費、輔助檢查費、平均住院日等方面對各臨床?？七M行精細化管理和指標控制。每月將上述指標監(jiān)測情況與科室績效掛鉤。1、建立了醫(yī)院內(nèi)部控費機制體系第三十七頁，共五十六頁。下科室開展工作每周開展處方點評、用藥趨勢分析等工作,每月出版醫(yī)院用藥指導期刊

[4]

實施了醫(yī)藥結(jié)構比指標考核、抗菌藥物指標考核、 基藥指標考核、輔助用藥審批，規(guī)范臨床用藥等措 施

加強臨床用藥管理[1]

成立了臨床藥學室，開展臨床藥師[3][2]

定期請三級醫(yī)院藥專家到醫(yī)院 進行現(xiàn)場指導，并認真落實專 家的意見建議第三十八頁，共五十六頁。?加強醫(yī)用耗材管理?？刂普袠瞬少弮r格，實施認質(zhì)認價，降低高質(zhì)耗材費用在各科室建立物資耗材二級庫，規(guī)范各科物資進、銷、存管理，降低了醫(yī)療耗材支出；將百元耗材指標納入科室績效核算；將人均耗材費用指標納入績效考核；實施無膠片化辦公，降低患者X光、CT檢查費用。第三十九頁，共五十六頁。加強輔助檢查管理臨床醫(yī)生嚴格照按臨床路徑標準進行檢驗、超聲、放射等檢查開單；醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室每月抽取全院5%的出院病歷做回顧性分析，點評各科不合理檢查情況；支付方式管理辦公室對每月費用超支排名前三名科室的檢查、用藥等診療進行專項檢查及分析。第四十頁，共五十六頁。2、推進了醫(yī)院全成本管理一、全院職工樹立了全成本核算意識、增收節(jié)支意識、競爭意識。各科室從根本上改變了認識，從醫(yī)院要控制成本轉(zhuǎn)變?yōu)榭剖抑鲃涌刂瞥杀尽６?、推動科室精細化管理，做到物盡其用、人盡其才。通過資產(chǎn)成本效益分析，資產(chǎn)得到有效的利用，減少了資產(chǎn)的閑置情況。第四十一頁，共五十六頁。

支付制度改革 全面預算管理外來票據(jù)管理規(guī)定

高值耗材及材料 監(jiān)督管理辦法 二級庫管理接待費用管理辦法 設立財務總監(jiān)， 成立內(nèi)審機構， 實施會計監(jiān)督。

物資采購認質(zhì) 認價管理

成本管理呆賬管理辦法第四十二頁，共五十六頁。相關成本管理措施《祥云縣人民醫(yī)院成本管理辦法》《祥云縣人民醫(yī)院水電節(jié)能降耗管理方案》《祥云縣人民醫(yī)院節(jié)能降耗實施方案》《祥云縣人民醫(yī)院關于加強物資驗收、采購入庫管理規(guī)定》《祥云縣人民醫(yī)院高值耗材管理辦法》《祥云縣人民醫(yī)院2014年度財務預算方案》《祥云縣人民醫(yī)院外來票據(jù)管理規(guī)定》《祥云縣人民醫(yī)院骨科耗材采購管理補充規(guī)定》《祥云縣人民醫(yī)院物資材料采購認質(zhì)認價管理規(guī)定》《祥云縣人民醫(yī)院基建工程建設材料采購認質(zhì)認價管理規(guī)定》措施第四十三頁，共五十六頁。信息化支持全成本管理第四十四頁，共五十六頁。123建立二級庫房對可收費材料實行二級庫管理，科室對材料使用情況實行項目下賬管理，加強成本核算，保障各項材料使用的可追溯性。

百元耗材管理

對不可收費的材料實施百元耗材指標管理。

高值耗材管理

制定高值耗材的監(jiān)督管理辦法，成立管理組織，明確 相關部門責任，定期數(shù)據(jù)分析。耗材成本管理第四十五頁，共五十六頁。高值耗材條碼管理PICTURE高值耗材條碼管理第四十六頁，共五十六頁。3、推動醫(yī)院績效工資改革出臺《祥云縣人民醫(yī)院關于將DRGs相關指標納入績效考核的管理規(guī)定》及《祥云縣人民醫(yī)院關于DRGs審核及病案質(zhì)控的管理規(guī)定》，將平均住院日、人均藥品費、人均耗材費、基本藥物使用指標及DRGs病案審核結(jié)果納入科室績效考核，從績效分配上促進醫(yī)療質(zhì)量不斷得到提高。第四十七頁，共五十六頁。4、推動?？崎T診建設

加強?？崎T診建設，新增16個?？崎T診，規(guī)范了門診手術室、換藥室、患者分診、導診及就診流程等，讓更多疾病通過門診即可得到有效醫(yī)治。“小”住院“大”門診第四十八頁，共五十六頁。醫(yī)院與合管辦共同擬定了新技術新項目、疑難病例、危急重癥、重大疾病的范圍及結(jié)算流程，從制度上解決了醫(yī)院開展疑難危急重癥的搶救的后顧之憂，使醫(yī)院在開展新技術、新項目及疑難危急重癥的搶救能力得到不斷提高。5、鼓勵醫(yī)院開展新技術新項目、疑難危急重癥救治第四十九頁，共五十六頁。六大體系醫(yī)療風險防控體系醫(yī)療服務全過程質(zhì)量 管理體系

優(yōu)質(zhì)服務體系科研教學體系成本管理體系 信息化建設體系6、推進醫(yī)院“六大體系”建設第五十頁，共五十六頁。7、提高了醫(yī)院病案質(zhì)量

為解決因病案首頁信息不準確而導致DRGs入組錯誤的現(xiàn)象發(fā)生，病案科建立了對所有出院患者DRGs入組前全病歷審核及歸檔前病案首頁質(zhì)控的兩級審核體系