無創(chuàng)正壓通氣NIPPV在臨床的應(yīng)用

機(jī)械通氣的機(jī)理建立肺泡與氣道口之間的壓力差吸氣時(shí)肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時(shí)肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負(fù)壓通氣正壓通氣目前一頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)呼吸衰竭的治療手段單純藥物治療效果差氣管插管和氣管切開治療效果肯定創(chuàng)傷大并發(fā)癥多經(jīng)面(鼻)罩機(jī)械通氣治療無創(chuàng)并發(fā)癥少效果？負(fù)壓通氣效果有限目前二頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)概念

無創(chuàng)通氣（Non-InvasiveVentilation，NIV），是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。無創(chuàng)正壓通氣（Non-InvasivePositiveParessureVentilation，NIPPV）是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。目前三頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)BiPAP（BilevelPositiveAirPressure）通氣

是一種對有自發(fā)性呼吸但呼吸不足的患者進(jìn)行的一種無創(chuàng)正壓通氣模式，它和經(jīng)鼻或面罩CPAP（ContinuousPositiveAirwayPressure）、經(jīng)鼻或面罩PSV（PressureSurportVentilation）同屬于NIPAP，不同的是CPAP的吸氣正壓（IPAP）和呼氣壓力（EPAP）相同，面BiPAP的吸氣壓大于呼氣壓，PSV的EPAP=0。目前四頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)BiPAP通氣不同于BIPAP(BiphasicPositiveairpressure)通氣，后者是對氣管插管的患者進(jìn)行的一種全通氣支持模式。它根據(jù)呼吸機(jī)的不同，可得到較大的吸氣和呼氣壓力，從而滿足各種有或無自主呼吸的患者的通氣需要，它是一種有創(chuàng)通氣。目前五頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

自19世紀(jì)50年代以來，在治療呼吸衰竭時(shí)，經(jīng)氣管插管或氣管切開連接正壓呼吸機(jī)，逐漸成為機(jī)械通氣治療的首選途徑。至20世紀(jì)80年代初期，隨著對有創(chuàng)通氣所帶來嚴(yán)重副作用認(rèn)識(shí)的深入，以及傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)面罩實(shí)施持續(xù)呼吸道正在（CPAP）和間歇正壓通氣（IPPV）的應(yīng)用才逐漸增多。90年代以來，大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床研究，進(jìn)一步證實(shí)了無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的有效性和可依從性，認(rèn)為NIPPV在各種慢性呼衰和急性呼衰的治療中占有重要位置。目前六頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

無創(chuàng)通氣的另一重要進(jìn)展是隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷改進(jìn)和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，家庭機(jī)械通氣治療已成為延長慢性呼衰患者生命和改善生活質(zhì)量的重要措施之一。目前七頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類1.間歇腹壓通氣機(jī)（IAPV）2.震動(dòng)床3.負(fù)壓通氣機(jī)4.正壓通氣機(jī)目前八頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)目前九頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)機(jī)械通氣的目的1、改善肺泡低通氣2、改善氣體交換3、糾正低氧血癥4、糾正呼吸性酸中毒5、緩解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗7、緩解呼吸肌疲勞8、改變壓力—容積的關(guān)系9、預(yù)防和治療肺不張10、改善肺順應(yīng)性11、預(yù)防和減少肺進(jìn)一步損傷12、便于肺和氣道的修復(fù)和愈合13、避免并發(fā)癥目前十頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV治療呼吸衰竭的作用機(jī)制

無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）對呼吸衰竭病理生理的主要環(huán)節(jié)均有影響。吸氣壓力（IPAP）能增加肺泡通氣，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，從而糾正高碳酸血癥；呼氣氣道正壓（EPAP）能解除上氣道的阻塞，改善氧合及通過克服內(nèi)源性呼氣未正壓（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲勞。目前十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)呼吸衰竭高碳酸血癥性VT下降呼吸肌疲勞呼吸功耗增加低氧血癥性通氣/血流失調(diào)肺內(nèi)分流增加IPAPPAIPEPAP目前十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV患者的選擇、通氣優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥和禁忌證

患者的選擇：

有自發(fā)性呼吸；有足夠的意識(shí)來維持氣道通暢；有清除氣道分泌物的能力；可以較好的配合治療；能夠較好的保持面罩的密閉性；血液動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。目前十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)保留氣道加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進(jìn)食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機(jī)可間斷使用，家庭使用和長期使用減少ICU費(fèi)用及住院費(fèi)用缺點(diǎn)吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)呼吸胃腸脹氣面部損傷不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分目前十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV的并發(fā)癥1、氣壓傷；2、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3、吞氣癥；4、胃內(nèi)容物的吸入；5、通氣不足需氣管插管。目前十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV的禁忌證1、心跳、呼吸驟停者；2、氣胸；3、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（如休克、嚴(yán)重心律失常）；4、需要保護(hù)氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管的指征）；5、非CO2儲(chǔ)留引起的意識(shí)障礙者；6、近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形者；目前十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的比較

無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連接方法鼻面罩或接口器氣管插管或氣管切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣壓力較低較高輔助通氣保證較低較高病人舒適性及配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無目前十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的臨床應(yīng)用

一、NIPPV在COPD呼衰患者中的應(yīng)用COPD呼衰的重要呼吸生理改變?yōu)椋簹獾雷枇υ龈?，呼吸中樞?qū)動(dòng)增強(qiáng)，肺動(dòng)態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），呼吸肌疲勞等。PEFPi的存在使呼吸功顯著增加，克服PEEPi所需的呼吸功約占總呼吸功的43%±5%，COPD緩解期患者PEEPi平均為2.4±1.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi為6.5±2.5cmH2O，PEEPi是導(dǎo)致呼吸肌疲勞的重要因素之一。目前十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)COPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用NIPPV治療可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化，保護(hù)各重要臟器的功能，避免或減少氣管插管率。壓力支持通氣（PSV）主要輔助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通氣。適當(dāng)?shù)某掷m(xù)呼吸道正壓（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而顯著降低吸氣負(fù)荷和呼吸功。目前十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV正成為COPD呼衰患者的一線治療方法，聯(lián)合應(yīng)用PSV+CPAP治療COPD的療效肯定，但同時(shí)合并嚴(yán)重肺炎或心衰時(shí)效果差，多需有創(chuàng)通氣。目前二十頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)COPD穩(wěn)定期是否需NIPPV治療，目前尚有爭論，對是否降低COPD患者的死亡率，尚無研究證實(shí)。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊亂，一般認(rèn)為有一定作用。目前二十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)二、NIPPV在重癥哮喘中的應(yīng)用

對藥物治療的重癥哮喘最終多需機(jī)械通氣治療。由于哮喘患者存在嚴(yán)重的氣道阻塞和顯著的動(dòng)態(tài)肺過度充氣（PEEPi平均為9-19cmH2），使呼吸功明顯增加，后期出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、呼酸及意識(shí)障礙等表現(xiàn)。大多數(shù)有插管指征的重癥哮喘患者經(jīng)NIPPV和藥物治療，都能避免氣管插管，因此，NIPPV在重癥哮喘的治療中有十分重要的作用。目前二十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV治療療喘的作用機(jī)制包括：

1、擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力。CPAP為7cmH2O

水平可使小支氣管的直徑增加1mm，中等大小支氣管直徑增加2mm；2、使萎縮的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出；3、使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，減少呼吸功（治療哮喘時(shí)最佳CPAP水平5.3±2.8cmH2O）；4、減輕由胸由負(fù)壓過度波動(dòng)對血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。目前二十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

低水平的CPAP可改善哮喘患者的癥狀，聯(lián)合應(yīng)用PSV+CPAP能加速癥狀改善和氣體交換的改善。目前NIPPV在哮喘患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)少于COPD呼衰患者。目前二十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)三、NIPPV在心源性肺水腫中的應(yīng)用

NIPPV在心源性肺水腫中應(yīng)用的適應(yīng)證有：1、急性心源性肺水腫休克之嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血；2、慢性充血性心力衰竭。目前二十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)肺水腫的常見因素心臟本身病變所致心功能不全輸液過多外科手術(shù)后高血壓患者胸腔負(fù)壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導(dǎo)管過細(xì)嚴(yán)重肺間質(zhì)病變胸腔抽液目前二十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)肺水腫的主要病理生理影響氣體交換低氧血癥胸腔負(fù)壓顯著增加加重水腫和氣體交換障礙加重心臟后負(fù)荷血壓不穩(wěn)定目前二十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

應(yīng)用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明顯改善充血性心衰患者的心輸血量，壓力過高反而會(huì)增加肺血管阻力，增加心臟負(fù)荷。BTSGuideline(2002)建議，將CPAP作為心源性肺水腫的治療手段之一。對CPAP治療無效時(shí)，加用PSV可能有效。目前二十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)四、無創(chuàng)通氣（CPAP）在OSAS中的應(yīng)用

CPAP治療OSAS的主要原理是通過增加咽腔內(nèi)的正壓來對抗吸氣壓、防止氣道塌陷。肺容量的增加及氣流對上氣道內(nèi)一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以來，已成為治療OSAS的首選方法。目前二十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合證（OSAS）

（1）呼吸紊亂指數(shù)PDI≥30/h，無論有無癥狀均應(yīng)進(jìn)行CPAP治療；（2）呼吸紊亂指數(shù)PDIS~30/h，伴有白天嗜睡，記憶障礙、精神異常，有高血壓、缺血性心血管病者應(yīng)進(jìn)行CPAP治療。（3）對無癥狀和無心血管疾病，PSG診斷為輕度

OSAS患者，無需CPAP治療。對于伴有打鼾的穩(wěn)定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊亂；而BiPAP可幫助減輕呼吸紊亂并消除呼吸相關(guān)性心律失常。目前三十頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)五、急性低氧性呼吸衰竭

NiPPV對改善氣體交換方面同有創(chuàng)通氣無顯著差異。

BiPAP可改善患者臨床狀態(tài)和血?dú)庵?，避免氣管插管和有?chuàng)通氣。六、有創(chuàng)通氣拔管用NIPPV進(jìn)行序貫治療，即拔管后的急性呼衰。七、對多種肺疾病的終末期患者，已無插管指征或患者拒絕插管治療時(shí)，NIPPV可起到一定作用。目前三十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)八、對嚴(yán)重的肺部感染和ARDS患者在早期應(yīng)用NIPPV可改善氧合，避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，為人工通氣的建立創(chuàng)造條件。但此類患者肺部病理生理改變嚴(yán)重而持久，最終都不可避免有創(chuàng)通氣。因此，

NIPPV不作為ARDS的推薦措施。九、其他呼吸衰竭：為手術(shù)后呼衰、創(chuàng)傷后呼衰、肺不張及肺感染合并呼衰。目前三十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

十、限制性胸腔疾病：包括胸部異常、急性和慢性進(jìn)展性神經(jīng)肌肉病患（如肌萎縮側(cè)索硬化癥）、肺疾?。ㄈ绶派湫苑卫w維化、職業(yè)性肺?。?。這類疾病的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。單純氧療不能改善患者的癥狀，甚至可加重CO2潴留。有創(chuàng)通氣創(chuàng)傷大，治療和護(hù)理難度高，不應(yīng)作為首選，故而NIPPV具有明顯的優(yōu)勢。

目前三十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

目前認(rèn)為，只要具有上述疾病史并出現(xiàn)與夜間低通氣有關(guān)的臨床癥狀；PaCO2≥45mmHg，夜間SaO2≤88%并持續(xù)5min以上；神經(jīng)肌肉患者最大吸氣壓<60cmH2O或FVC<50預(yù)計(jì)值時(shí)，即可對其進(jìn)行NIPPV治療。目前三十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

十一、夜間低通氣睡眠對通氣有顯著的影響，尤其是在疾病狀態(tài)下，除了COPD和限制性肺疾病以外，尚有中樞性肺泡低通氣、特發(fā)性中樞性睡眠窒息、肥胖低通氣綜合征所導(dǎo)致的夜間低通氣。這些患者實(shí)施NIPPV的指征包括：有明確導(dǎo)致低通氣的病因，存在低通氣的癥狀和體征，對一線治療（如呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑、氧療、減肥）效果不佳及中度到重度的肺泡低通氣。目前三十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的操作程序一、病人教育上機(jī)前對病人的教育，對能否成功實(shí)施NIPPV至關(guān)重要。與插管通氣不同，NIPPV需要病人的合作和強(qiáng)調(diào)病人的舒適感，所以要向病人講明治療的目的，連接和拆除的方法，指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應(yīng)；也有利于緊急情況下，患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性。目前三十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)NIPPV患者的選擇有自發(fā)性呼吸有足夠的意識(shí)來維持氣道通暢有清除氣道分泌物的能力可以較好的配合治療能夠較好的保持面罩的密閉性血液動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定目前三十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)急性病人選擇指征*輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)*矛盾呼吸*呼吸頻率>25次/分*呼吸暫停*PaCO2>45mmHg,pH<7.35*PaO2/FiO2<200目前三十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)排除指征*呼吸暫停*血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定*病人不配合*面部創(chuàng)傷和燒傷*高誤吸率*分泌物過多*影響送氣的解剖異常目前三十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)成功標(biāo)志*最小漏氣*病情嚴(yán)重度降低*呼吸酸中毒(PaCO2>45mmHg但<92mmHg)*pH<7.35但>7.22*在30分鐘到2小時(shí)換氣改善*呼吸頻率和心率改善目前四十頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)2.慢性病人1)限制性胸廓疾病的病人*其指征分兩類：A.有癥狀和夜間低通氣狀態(tài)B.PaCO2>45mmHg，氧飽和低于88%持續(xù)五分鐘以上，最大吸氣壓力<60cmH2O或者FVC小于預(yù)計(jì)值50%.*在60天里評估看治療是否有效目前四十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)2)夜間低通氣患者*一線治療是減肥,氧療,呼吸刺激和CPAP,對于中重度病人考慮使用NPPV。*在COPD中要有慢性低通氣癥狀和睡眠質(zhì)量差的癥狀和體征。。*在治療前確定病人有有效藥物治療支持.*以下是需要NPPV的標(biāo)準(zhǔn):PaCO2>55mmHg或者在50-54mmHg之間有重復(fù)住院的病史(一年中有兩次以上的住院史)或者夜間去飽和作用(夜間吸氧流速達(dá)2L/min情況下脈氧計(jì)顯示低于89%持續(xù)5分鐘)。目前四十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)排除標(biāo)準(zhǔn):同急性病人.*經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差*需要長期呼吸支持*分泌物過多*不合作*誤吸發(fā)生率高*影響送氣的解剖異常目前四十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)二、人—機(jī)連接界面的選擇和連接鼻罩和鼻面罩均可用于無創(chuàng)通氣，選擇哪一種應(yīng)根據(jù)病情及患者的耐受情況而定。目前四十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)鼻罩死腔小（約105ml）；發(fā)音、進(jìn)食、咳嗽不受影響；嘔吐時(shí)不易誤服；患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機(jī)；輕癥呼衰患者首選；鼻面罩漏氣較少；血?dú)飧纳戚^快；重癥呼衰患者首選；缺點(diǎn)張口呼吸時(shí)易漏氣，降低療效；死腔大（約250ml）；發(fā)音、進(jìn)食、咳痰需脫開呼吸機(jī)；嘔吐時(shí)易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時(shí)，易發(fā)生胃腸脹氣；目前四十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)由面罩引起的不適是患者不能耐受NIPPV治療的主要原因。解決方法：

（1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣并不會(huì)導(dǎo)致氣道壓力的下降；（2）固定帶的松緊程度以能容納2個(gè)手指為宜；（3）用護(hù)墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激；（4）當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時(shí)，應(yīng)降低壓力并插胃管，用膠帶密封胃管與面罩的交界處。目前四十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)三、呼吸機(jī)的選擇

常規(guī)急救用呼吸機(jī)和專門為無創(chuàng)通氣設(shè)計(jì)的便攜式小型無創(chuàng)通氣機(jī)都可用于NIPPV治療。前者價(jià)格昂貴，但報(bào)警及監(jiān)測裝置完備，采用流速觸發(fā)可減少呼吸功，如存在漏氣，則容易出現(xiàn)壓力和分鐘通氣量報(bào)警，應(yīng)注意高速報(bào)警限。

目前四十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)四、通氣模式的選擇1、對急性低氧血癥性呼衰，可選擇CPAP進(jìn)行治療，主要適應(yīng)征為急性心源性肺水腫和低通氣綜合征。對哮喘和COPD患者選用CPAP治療的經(jīng)驗(yàn)尚不足。目前五十頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)2、壓力目標(biāo)通氣[壓力控制通氣（PCV）、壓力支持通氣（PSV）、比例輔助通氣（PAV）或容量目標(biāo)通氣（VCV）]模式均可用于進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。具體選擇哪種通氣模式應(yīng)結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)來確定。目前五十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

一般認(rèn)為壓力支持通氣（PSV）較為舒適，與持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）聯(lián)合應(yīng)用可用于急性呼衰的治療。但患者自主呼吸功能必須良好，面罩漏氣嚴(yán)重時(shí)呼吸機(jī)不能感受氣流下降，吸氣相不能向呼氣相轉(zhuǎn)換，造成患者不適和人機(jī)對抗。目前五十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

壓力控制通氣（PCV）也是一種較好的無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）通氣模式，按設(shè)定時(shí)間進(jìn)行吸氣/呼氣切換，由于流速可變患者感覺也舒適，對較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者可選用此模式，但應(yīng)注意潮氣量的監(jiān)測，防止發(fā)生嚴(yán)重的通氣不足。目前五十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

容量目標(biāo)通氣（VCV）的優(yōu)點(diǎn)是通氣量恒定，但壓力高，患者舒適性差，流速設(shè)置不當(dāng)時(shí)，容易產(chǎn)生人—機(jī)對抗。目前多傾向使用輔助/控制模式中的壓力目標(biāo)通氣。

目前五十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)BiPAP呼吸機(jī)：S模式、T模式和ST模式S模式（SpontaneousTriggered）意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步。S模式實(shí)質(zhì)為PSV+PEEP。

T模式（TimeSafetyFrequency）意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實(shí)質(zhì)為PCV+PEEP。目前五十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)切換到T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)，則又從T模式切換回S模式。ST模式實(shí)質(zhì)為PVC+PSV+PEEP。目前五十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)五、通氣參數(shù)的設(shè)定

最初設(shè)定的呼吸參數(shù)多為CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O，由醫(yī)護(hù)人員手持面罩輕放在病人面部之上，使病人適應(yīng)面罩呼吸并能很好地與呼吸機(jī)同步，吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整使SaO2>90%為宜。待病人適應(yīng)后固定面罩，將CPAP調(diào)整3~5cmH2O。并逐漸增加PSV水平（每次遞增2~3cmH2O），一般不超過25cmH2O，以避免嚴(yán)重的胃腸脹氣發(fā)生，使呼吸頻率低于25/min，呼氣潮氣量達(dá)7ml/kg以上。BiPAP通氣能提供雙水平的壓力支持（IPAP+EPAP）相當(dāng)于PSV+CPAP。目前五十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

英國BTS推薦治療COPD呼衰通氣模式和參數(shù)設(shè)置S/T模式，EPAP4~5cmH2O，IPAP12~15cmH2O，并逐漸遞增至20cmH2O，備用支持頻率為15/min，備用I:E為1:3。目前五十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)1.初始參數(shù)設(shè)置1).根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度選擇一個(gè)可以監(jiān)測的適合位置2).病人應(yīng)保持成大于30度角3).選擇合適的呼吸機(jī)和面罩4).開啟呼吸機(jī)5).連接呼吸機(jī)與病人接口目前六十頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)6).根據(jù)選擇的呼吸機(jī)選擇合適參數(shù)*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后備頻率8次/分*重癥看護(hù)呼吸機(jī)：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量觸發(fā)2-5L/min*AC模式潮氣量10ml/kg流量60L/min，頻率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量觸發(fā)2-5L/min目前六十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)7).完成初始設(shè)置后，鼓勵(lì)病人握住面罩通氣直至頭帶固定8).調(diào)整FiO2和吸入流量保持SpO2>90%9).在病人適應(yīng)以后，增加吸氣壓力或者潮氣量直至吸氣潮氣量到5-7ml/kg或者是呼吸困難癥狀得到緩解10).檢查漏氣，調(diào)整合適的松緊11).在1小時(shí)內(nèi)做動(dòng)脈血?dú)夥治瞿壳傲揬總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)設(shè)置調(diào)整理想結(jié)果IPAP上升增加潮氣量：增加通氣,

降低PaCO2

下降降低潮氣量：減少通氣升高PaCO2EPAP上升增加FRC，增加PaO2，減少潮氣量，在內(nèi)源性PEEP存在的情況下增加同步性下降減少FRC，減少PaO2，增加潮氣量，在EPAP小于

4cmH2O情況下可能有CO2

重復(fù)呼吸目前六十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)設(shè)置調(diào)整理想結(jié)果FiO2

上升增加PaO2，過高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2頻率控制上升在時(shí)間模式里增加分鐘通氣量，降低PaCO2

下降在時(shí)間模式里降低分鐘通氣量，增加PaCO2頻率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改變目前六十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)六、治療時(shí)間和療程

每天治療的時(shí)間和總的治療時(shí)間目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道：每次3~6h，每天1~3次。急性呼衰3~7d。慢性呼衰可長期應(yīng)用。

目前六十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)七、監(jiān)測和療效判斷1、患者的主觀反應(yīng)（呼吸困難緩解程度、舒適度和精神狀態(tài)等）2、生命體征的客觀反應(yīng)（TQ、HQ、BP）3、呼吸生理指標(biāo)的變化（SaO2、血?dú)?、呼氣潮氣量?、面罩情況（是否合適、有無漏氣）5、有無并發(fā)癥（胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍、呼吸道分泌物潴留等）6、有無輔助呼吸肌參與呼吸。目前六十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)7、及時(shí)評估患者對治療的反應(yīng)。經(jīng)有效的

NIPPV治療，大多數(shù)輕中度CO2潴留性呼衰在4~6h

后病情明顯好轉(zhuǎn)。開始治療后的前30min~1h是

NIPPV治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)密切觀察患者對治療的反應(yīng)，及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問題。如使用得當(dāng)，絕大多數(shù)患者在1~2h內(nèi)，主觀癥狀和氣體交換指標(biāo)都會(huì)得到明顯改善。目前六十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)

正規(guī)NIPPV治療1~2h后，應(yīng)全面評估患者的一般狀況和動(dòng)脈血?dú)馇闆r，如PaCO2進(jìn)行性增高、PH顯著降低，應(yīng)考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。如病情雖無改善但無惡化，可繼續(xù)NIPPV治療到4~6h評價(jià)療效，如仍無改善可考慮換用其他治療措施。

目前六十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）最常發(fā)生的問題

一、PaCO2持續(xù)增高。應(yīng)注意檢查下列原因：1、FiO2是否過高必要時(shí)降低FiO2維持SaO285~90%即可；2、面罩是否嚴(yán)重漏氣，檢查面罩松緊，如有鼻罩可考慮下凳帶或換用口鼻面罩；3、管路連接是否正確，排氣通道是否暢通，是否有管道漏氣等；目前六十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)4、是否存在重復(fù)呼吸，檢查呼氣閥或適當(dāng)增加EPAP水平；5、人—機(jī)不協(xié)調(diào)，觀察患者，調(diào)節(jié)設(shè)定的呼吸頻率和（或）I：E比值（A/C模式），檢查吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置，適當(dāng)增加EPAP水平（COPD患者）；6、通氣不足，觀察胸部膨起情況，增加IPAP或容量，考慮延長吸氣時(shí)間或增加呼吸頻率，換用其他通氣模式或呼吸機(jī)；7、如果PaCO2改觀后則PaO2仍低可增國FiO2或增加EPAP水平。

目前七十頁\總數(shù)七十八頁\編于十四點(diǎn)二、面罩漏氣存在明顯的漏氣時(shí)應(yīng)做如下處理：1、確定是否有潮氣量的改變；2、重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶；3、用防護(hù)罩或膠帶密封漏氣處；4、在允許范圍內(nèi)，盡可能降低CPAP和PSV水平；5、換用密封效果好的面罩；6、經(jīng)上述處理，仍存在嚴(yán)重漏氣或通氣效果不佳時(shí)，應(yīng)采用壓力控制通氣（壓力水平與壓力支持通氣相當(dāng)）或容量控制模式[A/C間歇指令通氣IMV、同步間歇指令通氣SIMV，壓力報(bào)警限<40cmH2O]。目前七十一頁\總