《婦科腹腔鏡麻醉》

婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉2023/5/61微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費(fèi)用盡快恢復(fù)病人的日常生活2023/5/621970s：婦科腹腔鏡手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術(shù)、通液及絕育術(shù)等。適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人。

2023/5/63關(guān)鍵問(wèn)題氣腹、體位----氣栓、血管損傷等并發(fā)癥----給“麻醉”帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。2023/5/64獲益風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益2023/5/65“麻醉”的新問(wèn)題麻醉方法和藥物的選擇？監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇？腹腔鏡的禁忌癥：高齡、肥胖、心腦血管合并癥？術(shù)后恢復(fù)期：疼痛、惡心嘔吐？2023/5/66氣腹對(duì)呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應(yīng)性↓30-50%功能殘氣量↓氣道壓↑肺泡通氣量↓壓力-容量曲線：氣道壓力增高2023/5/67功能殘氣量↓壓力-容量曲線A:氣腹前B:氣腹后30min(氣腹壓14mmHg)2023/5/69氣腹對(duì)呼吸的影響：高碳酸血癥原因1.腹腔CO2吸收過(guò)多：20-30%2.肺泡通氣量下降：肺順應(yīng)性下降代謝增加：麻醉較淺氣管插管過(guò)深自主呼吸不足通氣功能受抑制3.通氣/血流比例失調(diào)、生理死腔量增加心排血量減少、體位、腹壓高

處理肺泡通氣量↑↑2023/5/610解剖死腔：2ml/kg生理死腔(肺泡無(wú)效腔)VD/VT=0.25-0.3VD/VT：反映通氣效率2023/5/611通氣血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流減少：生理死腔↑V/Q>1(低心排、肺栓塞時(shí)VD/VT可高達(dá)0.6~0.7)PETCO2

監(jiān)測(cè)PETCO2過(guò)高：肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多

①CO2曲線逐漸增高：見(jiàn)于腹腔鏡手術(shù)時(shí)通氣不足、體溫意外升高等；③CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見(jiàn)于CO2分析儀校準(zhǔn)有誤、鈉石灰失效以致重復(fù)呼吸。PETCO2

監(jiān)測(cè)②CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開(kāi)、BP突然升高；2023/5/615PETCO2過(guò)低：肺泡過(guò)度通氣或肺循環(huán)降低2023/5/616PETCO2與PaCO2

正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙：不影響差值。氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達(dá)10-15mmHg有異常情況時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ABG。氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響2023/5/619平均動(dòng)脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):-↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、后負(fù)荷↑多見(jiàn)于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。處理：擴(kuò)容、頭低位2023/5/621外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉2023/5/622心律失常

原因高碳酸血癥使用阻滯劑麻醉過(guò)淺牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏處理腹腔放氣、阿托品、加深麻醉2023/5/623腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險(xiǎn)的并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥（1）

皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)

氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人）2023/5/625腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥（2）

氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現(xiàn)：胸肺順應(yīng)性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動(dòng)異常，聽(tīng)診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時(shí)表現(xiàn)為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應(yīng)立即停止手術(shù)，穿刺排氣。2023/5/626處理----停止N2O使用PEEP糾正低氧減小氣腹壓，停氣腹后30-60min可恢復(fù)肺大泡引起的氣胸禁用PEEP必要時(shí)胸穿。腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥（3）

支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動(dòng)使隆突位置上移，多見(jiàn)于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置2023/5/628腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥（4）

氣栓---最危險(xiǎn)的并發(fā)癥

宮腹腔鏡聯(lián)合時(shí)最多見(jiàn)，氣腹開(kāi)始時(shí)多見(jiàn)原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān)少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽(tīng)診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。2023/5/629肺栓塞ECG：呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變SpO2：振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€氣道壓：無(wú)變化BP：顯著下降ETCO2曲線：1分鐘內(nèi)陡速下降。預(yù)防：緩慢開(kāi)始?xì)飧?1L/min)、早期識(shí)別氣栓可減少危害的嚴(yán)重性。診斷：TEE，PAC(PAP↑)但不是常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。最常用指標(biāo)是SpO2

、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。

2023/5/631

治療----停止氣腹；頭低左側(cè)臥位，減少氣體進(jìn)入肺動(dòng)脈；停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴(kuò)大；增加通氣量以對(duì)抗肺泡死腔增加的影響；循環(huán)功能支持；必要時(shí)插右心導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣?？梢赡X栓塞者建議高壓氧艙治療。2023/5/632腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥血管損傷：出血臟器損傷返流、誤吸神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)、截石位腓總神經(jīng)2023/5/633Trendelenburg體位回心血量↑、CVP和CO↑反射性HR↓顱壓眼壓增加（青光眼）FRC↓、氣管插管過(guò)深面部、球結(jié)膜水腫2023/5/634下肢骨筋膜室綜合癥下肢骨筋膜室綜合癥(welllegcompartmentsyndrome)下肢動(dòng)脈缺血、股靜脈引流不暢所致下肢痛、橫紋肌溶解、急性腎衰等。危險(xiǎn)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)>4h、肥胖、外周血管病變、低血壓、體位陡。腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（1）

術(shù)前評(píng)估：判斷對(duì)氣腹的耐受性腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連凝血功能障礙、顱壓高休克、極度衰弱者、過(guò)度肥胖者嚴(yán)重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病腎功能不全，尿毒癥呼吸功能不全、支氣管哮喘

2023/5/636腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（2）

麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測(cè)面罩通氣避免胃脹氣常規(guī)監(jiān)測(cè)：SpO2、PETCO2(ABG)緩慢改變體位并檢查氣管導(dǎo)管位置麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉COPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手術(shù)、較瘦病人可選用喉罩(3代LMA)2023/5/637腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（3）

高危心臟病人術(shù)中監(jiān)測(cè)：AL、PAC緩慢充氣(<1L/min)、降低氣腹壓力(<10mmHg)氣腹前適當(dāng)擴(kuò)容增加前負(fù)荷血管活性藥：尼卡地平選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈降低SVR對(duì)回心血量影響小縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后早期仍有發(fā)生充血性心衰可能腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（4）

術(shù)后疼痛、惡心嘔吐優(yōu)勢(shì)：組織損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、代謝反應(yīng)輕、氮平衡和免疫功能影響小、腸道功能影響小、術(shù)后腸梗阻少，住院日縮短。肺功能：術(shù)后影響小術(shù)后疼痛：內(nèi)臟痛（膽絞痛、盆腔痙攣、橫膈刺激肩痛）、80%術(shù)后24h頸肩痛（腹腔氣體牽拉）術(shù)后惡心嘔吐(PONV)：最常見(jiàn)70-80%2023/5/639PONV的高危因素病人因素：女性、不吸煙者、有PONV史或暈動(dòng)病史；手術(shù)類(lèi)型：腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜視手術(shù)、整形手術(shù)、眼科手術(shù)等；手術(shù)時(shí)間：每30min使PONV發(fā)生率增加60%；麻醉因素：術(shù)中和術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物、N2O。2023/5/64041多模式鎮(zhèn)吐—減少阿片藥物用量Anesthesiology1999:91:693-700術(shù)前評(píng)分為0、1、2、3、4時(shí)，PONV發(fā)生率分別是10%、20%、40%、60%和80%。2023/5/64142預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐指南（PONV）AnesthAnalg2007:105:1615-162820