老期其它常見問題的護理

老期其它常見問題的護理第1頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四老期其它常見問題的護理第2頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四楊某，女性，70歲，喪偶后獨居。既往高血壓病史20年，長期服用可樂定等抗壓藥，近半年來記憶明顯下降，目光呆滯，反應遲鈍，曾有兩次回家時找不到門。2個月前曾跌倒過一次，無明顯外傷，今晨9：00突然再次跌倒，不能爬起。體檢：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓145/80mmHg，神志清楚，精神差，大小便正常；頭顱未見明顯外傷，雙眼視力差，眼底檢查見血管明顯充血水腫；右下肢不能站立，呈屈髖屈膝右旋位，右下肢比左下肢短3cm，余未見異常。請問：（1）判斷楊某發(fā)生了什么情況？（2）發(fā)生跌倒的危險因素有哪些？（3）應從哪些方面指導楊某及其親屬預防再次跌倒？第3頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

第一節(jié)跌倒

指平地行走時摔倒在地或從稍高處摔倒在地的現(xiàn)象，是老年人常見的問題之一。在65歲以上老年人的死因中排第六位。

第4頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四跌倒多數(shù)在室內(nèi)---浴室、臥室和廚房內(nèi)少數(shù)在室外---街沿和臺階處跌倒后輕---軟組織損傷、骨折、關節(jié)脫臼重---意識喪失、肢體癱瘓、喪命跌倒及其產(chǎn)生的后果嚴重威脅著老年人的健康、日?；顒蛹蔼毩⑸钅芰Α５?頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四為什么老年人會跌倒呢？第6頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

感覺器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)三者協(xié)調作用共同維護機體姿勢的穩(wěn)定。凡是能影響這一功能系統(tǒng)中任一環(huán)節(jié)的任一因素，均可能破壞機體內(nèi)在的穩(wěn)定性，而成為誘發(fā)跌倒的內(nèi)因。第7頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四1.內(nèi)因2.外因1）心腦血管疾病2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病3）骨關節(jié)疾病4）感官系統(tǒng)疾病5）其它（1）生理因素（2）病理因素（3）藥物因素（4）心理因素（1）環(huán)境因素（2）與老年人活動狀態(tài)有關的危險因素1）地面因素2）家具及設施3）穿著情況4）其他【護理評估】（一）危險因素跌倒原因第8頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四【護理評估】（一）危險因素1.內(nèi)因：（1）生理因素感覺功能減退、神經(jīng)系統(tǒng)控制能力下降、下肢肌力減弱。（2）病理因素平衡功能失調，虛弱，眩暈，意識障礙的急慢性疾病。

1）心腦血管疾病2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病

3）骨關節(jié)疾病4）感官系統(tǒng)疾病5）其它（3）藥物因素鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、利尿藥、降血糖藥。抗抑郁藥物危險性最大，飲酒過量也是常見誘因。（4）心理因素認知能力、精神狀態(tài)、不服老、不愿麻煩他人、焦慮、恐懼、抑郁等。第9頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.外在原因：（1）環(huán)境因素

1）地面因素地面不平整，或潮濕打滑，

2）家具及設施室內(nèi)燈光過暗過強，陽光過度刺眼，浴室、樓梯缺少扶手，臺階高度不合適邊界不清，坐椅過高或過低，睡床高度不合適，坐便器過低、無扶手，家具不穩(wěn)、擺放不當，搬家，室內(nèi)障礙物多等。

3）穿著情況鞋、褲不合適。

4）其他拐杖等輔助用具不合適。（2）與老年人活動狀態(tài)有關的危險因素

多數(shù)發(fā)生在行走或變換體位時，少數(shù)發(fā)生在從事重體力勞動或較大危險性活動（爬梯子、騎車）時。第10頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）健康史

1.本次跌倒史跌倒的時間、地點、方式，跌倒時所處的活動狀態(tài)，有無飲酒和或服用可疑藥物，有無出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸、呼吸短促，單側肢體無力，口齒不清，跌倒后有無出現(xiàn)大小便失禁、意識喪失、有無受傷。

2.既往史既往是否發(fā)生過跌倒，有無害怕心理，有關疾病，藥物。（三）身體狀況（四）心理—社會狀況（五）輔助檢查第11頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四【常見的護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1.有受傷的危險2.恐懼3.疼痛4.自理缺陷第12頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四【計劃與實施】跌倒的處理原則：就地置于平臥位，檢查意識、脈搏、呼吸和血壓，詢問自覺癥狀，情況不明，勿隨意移動，以免加重病情。情況嚴重撥打急救電話。第13頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四老人跌倒不要急著扶一旦老人摔倒，且懷疑有骨折時，可就地保暖、止痛，防止休克;如出血就要馬上止血，并用紗布、繃帶包起來，就地固定;如果懷疑脊柱骨折，或感覺問題比較嚴重，應幫助老人保持身體不動，就地等待急救120的到來。老年人摔倒后出現(xiàn)局部疼痛和肢體活動障礙，這時有可能已經(jīng)發(fā)生骨折，如被匆忙扶起可能會加重損傷，導致骨骼錯位，若是傷到脊柱，甚至可能會損及脊髓。第14頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四若能確認老人沒有骨折，則還要觀察老人是否昏迷。意識清醒且沒有身體不適的，一般問題不大，稍事休息可扶起來;如老人表示心口疼，且本來就有冠心病等心臟問題的，則可能是出現(xiàn)了心絞痛，要立刻協(xié)助老人含服硝酸甘油等急救藥物，待癥狀緩解后扶起。第15頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四如果出現(xiàn)昏迷，怎么都叫不醒，則必須迅速撥打120請求急救;同時可找社區(qū)醫(yī)生前來幫忙。在等待救護車的這段時間內(nèi)，需將老人在原地緩緩放平至仰臥位，但千萬不可搬動，更不能抱住病人又搖又喊，試圖喚醒病人。然后解開領口，并將頭部傾向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物反流入呼吸道而引起窒息。必要時，可以吸點氧，通常會起到些效果。跌倒還有一種最嚴重的情況，多發(fā)生在平?？雌饋肀容^“健康”或病情穩(wěn)定的老人身上。如果心跳驟停使其平臥在地上或者硬木板上，進行心肺復蘇術，胸外心臟按壓、口對口人工呼吸等，并迅速撥打120。第16頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（一）跌倒的預防措施

預防跌倒護理的總目標：知道跌倒的危險因素，積極主動自我防護恐懼感減輕或消失跌倒時能及時、合理的處理和護理第17頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四家中哪些地方是最危險的呢？廚房廁所地板樓梯1.評估活動能力觀察止步交談、平衡功能測試、跌倒預測指數(shù)篩選易跌倒的危險人群、誘發(fā)因素第18頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.改善居住環(huán)境（1）布局（2）地面（3）通道（4）樓梯（5）照明（6）衛(wèi)生間（7）睡床第19頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四在廁所安裝更多扶手，根據(jù)生活習性，安排家具擺設，使走道通行無阻。第20頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四在選擇新地板時，要避免光亮、光滑的表面。居室地面盡量采用木質地板，但不宜打蠟;廚房和衛(wèi)生間地面應采用防滑材料，并保持清潔干燥。如有門檻或地面凹凸不平的情況，也要以顯眼的方式提醒老人家。濕滑的地板一定要馬上擦干，老人家經(jīng)?；顒拥牡胤奖M可能放置防滑地毯。第21頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四燈光也不可忽視。除了安裝足夠的燈光，可以考慮裝置夜明燈和能夠感應動作的電燈。另外，可在老人家床邊，放置手電筒。切忌刺眼的燈光，以免造成眼睛不適。老年人住所的光線也要充足，保持光線亮度;臥室應有夜間照明燈，避免起夜時視線不良。食物、藥物和其他經(jīng)常適用的物品應該放在隨手可及的地方，笨重的物品要放在低處，以減少老人家爬高爬低的動作。

第22頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四為防范跌倒，老年人的住所應達到以下要求：盡量減少臺階、門檻，在經(jīng)?；顒拥牡胤剑欢逊烹s物;家具陳設實用簡單，盡量“靠邊站”，且不輕易改變位置;日常用品不宜放得過高或過低;經(jīng)常檢查樓梯、臺階和扶手是否牢固。如果家中有樓梯，每階梯級最好不要太高，并裝有防滑花紋。第23頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四3.指導日常生活（1）穿著（2）行走與活動（3）使用坐便器的方法（4）跌倒后起身的正確方法（5）夜間安全防范（6）衛(wèi)生間第24頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四為防范跌倒，老年人在衣著方面應注意褲腿不宜太長;盡量避免穿高跟鞋、平底鞋、鞋底過于柔軟以及穿著時易滑倒的鞋;穿大小適宜、合腳的鞋;盡可能選擇后跟有1.5厘米至2厘米的鞋子;盡可能選擇底部帶有紋理的防滑鞋。第25頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四老人出門應穿低跟鞋常坐少站持續(xù)運動那老人家本身怎樣照顧自己呢？專家建議，老人出門時，要穿低根鞋?？赡艿脑?，要經(jīng)常坐著而減少站著的時間。在生活中，持續(xù)運動，保持活力。減少飲用酒精。另外，老人家要定期檢查視力和聽覺能力。第26頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四行走與活動為防范跌倒，老人行動時動作幅度要小，坐起、行走動作不要太急，應緩慢進行;勉強能站立和行走的老人要特別注意不可在無人幫助的情況下自己站立和行走，行走不穩(wěn)時，應使用“三腳手杖”或“前臂支撐型手杖”;如果感到疲勞、睡眠不足時，不應多活動;下雨下雪天盡量不要外出。第27頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四如果家里老人患有心腦血管疾病、骨關節(jié)病或者肝纖維化，最好身邊常有人給以適當關照，因為這些老人很容易因突然的頭暈目眩而跌倒，并因此引發(fā)危險。有心腦血管疾病的老人，子女要注意照料老人，特別提醒老年人不能在晚餐時吃得過飽，老年人餐后不要馬上進行戶外運動，至少也要休息15分鐘到半小時再外出活動為宜；同時，要關照老人不要生氣動肝火，因為老人的應激能力較弱，很容易因此出現(xiàn)意外。第28頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四4.運動鍛練

通過適當?shù)倪\動防止或減少摔傷的可能

運動能夠調節(jié)身體機能、增進體力和加強平衡能力。它也可以協(xié)助老人克服害怕跌倒的心理。如果從事群體運動如：太極拳，也可以擴大社交圈子，增進信心。在開始計劃運動時，最好先征詢物理治療師的意見，了解自己適合什么樣的運動。第29頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四5.重視相關疾病的防治6.合理用藥7.心理護理第30頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四8.健康指導9.對住院老人跌倒的預防護理第31頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四居委舉辦“預防老年人跌倒”講座

第32頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四向下跌倒練習的示意圖美國紐約大學藥學與麻醉學教授，防衰老專家邁克爾·羅伊森在他的《You身體使用手冊3留在年輕態(tài)》中指出：老人們可以通過練習，學習正確的跌倒姿勢。他更建議，開始練習時，老人可以在地板上鋪塊墊子，而且要選擇一個重心比較低的姿態(tài)開始，比如深蹲。第33頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四正確跌倒姿勢是：下頜微微收緊，下巴抵向胸部；身體順著跌倒的方向傾斜，彎曲膝蓋，降低身體重心。第34頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四不要用手臂或手腕撐地；讓肩膀和上背部首先著地；滾動身體，比如做個后滾翻或前滾翻，防止所有的沖擊力集中到身體的某一點，有助于避免骨折。第35頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四“練習平衡防跌倒”的處方。練習快步走，每分鐘75-100步；在家跟著電視上的體操或舞蹈節(jié)目運動，量力而行，動作不必太標準，教練抬腿你就抬腿，教練伸手你就伸手，這樣的運動也很有效。反復練習后，正確的姿勢就會存在在潛意識和肌肉中，就可以正確地跌倒，最大限度地降低受傷可能性。第36頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四跌倒后的護理措施1.觀察病情2.針對損傷給予相應的護理3.心理護理和健康指導為加快骨折后康復速度，老年人在飲食方面應做到：避免酗酒，因為酒精的代謝，常常導致鎂和鈣在排尿中迅速增加，容易發(fā)生骨質疏松;選用多品種、富有各種營養(yǎng)的飲食;食物應易于消化、吸收、通便，烹調時須切碎煮軟，不宜油煎、油炸;忌食山芋、糯米等易脹氣或不消化食物，宜多吃水果、蔬菜;慎用對呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品，如辣椒、生蔥、芥末、胡椒等;多吃含鈣量豐富的食物：如牛奶、麥片、蝦、骨頭湯、豆腐、雞蛋、海帶、紫菜等?！咀o理評價】第37頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)壓瘡第39頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)長期臥床【護理評估】（一）危險因素1.腦血管疾病2.骨關節(jié)疾病3.衰老（二）健康史（三）身體狀況1.皮膚粘膜2.肌、骨骼系統(tǒng)3.呼吸系統(tǒng)4.循環(huán)系統(tǒng)5.消化系統(tǒng)6.泌尿系統(tǒng)7.神經(jīng)系統(tǒng)（四）心理-社會狀況（五）輔助檢查第40頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四【常見的護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1.有皮膚完整性受損的危險2.有廢用綜合征的危險3.焦慮4.自理缺陷5.潛在并發(fā)癥【計劃與實施】（一)長期臥床的預防1.去除病因和誘因2.避免人為和長期臥床3.及早進行康復訓練4.健康指導第41頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）長期臥床的護理1.合理安排營養(yǎng)2.加強生活護理（1）口腔護理（2）皮膚護理（3）大小便護理3.提供良好的外部環(huán)境4.運動鍛煉5.防治并發(fā)癥（1）壓瘡防治（2）攣縮防治（3）墜積性肺炎防治

6.心理護理（1）做好老年人的心理護理（2）做好家屬的心理護理7.健康指導（1）鼓勵老年人充分發(fā)揮自我護理能力（2）教會家屬及照顧者如何幫助老年人進行日常生活護理和運動訓練（3）動員社會各界支持（4）呼吁政府制定一系列的方針政策減輕老年人和家庭的負擔。第42頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)老年人的安全用藥一、老年人用藥的特點二、老年人用藥的原則三、用藥老人的護理第43頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四一、老年人用藥的特點（一）老年人藥物代謝的動力學特點1.藥物的吸收①胃粘膜萎縮，胃酸降低②胃腸血流下降③胃腸道吸收表面積因細胞減少而下降④胃腸排空減慢主動轉運機制吸收藥物減少，被動擴散方式吸收不變。藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應。第44頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.藥物的分布（1）機體組成成分改變細胞內(nèi)液減少，身體總水量減少，水溶性藥物分布容積減小，血藥濃度增加。如嗎啡。老年人脂肪成分增加，導致脂溶性藥物分布容積增大，易在脂肪內(nèi)蓄積，半衰期延長。如安定、得多卡因等。（見表1）第45頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表1身體組分與功能的變化觀察指標體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細胞外液傳導速度心臟指數(shù)腎小球濾過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量從20歲到80歲的變化（%）+35－8－10－10－17－40－20－40－50－60－30～－40－40第46頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（2）血漿清蛋白含量減少與血漿蛋白結合率高的藥物游離血藥濃度升高，效應增強，易發(fā)生毒性反應。如磺胺藥嘧啶、苯妥英鈉、地高辛、華法令等。（見表2）第47頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結合率（1）藥物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年齡（歲）〈50〉5027

79〈50〉502770血漿蛋白含量（%）3.93.84.2

3.64.13.44.03.7最大血漿蛋白結合率(%)42.445.150.0

45.041.841.945.444.4第48頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結合率（2）藥物水楊酸鹽保泰松苯妥英鈉奎尼丁華法令年齡（歲）27792779〈50〉5029763179血漿蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血漿蛋白結合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.5第49頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四3、藥物代謝：肝是藥物代謝的主要場所肝臟重量功能性肝細胞數(shù)肝血流蛋白合成功能經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時間如洋地黃毒甙，老年人使用時注意減量，一般用成人量的1/2—1/3。第50頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表4老化對肝內(nèi)藥物代謝的影響（1）老化使代謝降低止痛劑合抗炎劑右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神活性藥阿普唑侖氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化對代謝沒有影響撲熱息痛乙醇奧沙西泮（oxazepam）替馬西泮（temazepam）第51頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表4老化對肝內(nèi)藥物代謝的影響（2）老化使代謝降低心血管藥氨氯地平（amlodipine）地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多巴老化對代謝沒有影響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧啶異煙肼華法令第52頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表5老化對藥物分布的影響藥代動力學參數(shù)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加肝實質組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與蛋白高度結合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結合的基礎藥游離部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別第53頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四4、排泄：

腎重量腎小球細胞數(shù)腎小管上皮細胞數(shù)腎動脈硬化腎血流腎藥物排泄能力第54頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表3老年人腎排泄減少的藥物（1）抗生素心血管病藥

丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利賴諾普利（lisinopril）N-乙酰普魯卡因酰胺喹那普利第55頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表3老年人腎排泄減少的藥物（2）利尿劑其它阿米洛利（amiloride）呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰第56頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表6老化對藥物效應的影響（1）藥物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪達唑侖（midazolam）替馬西泮（temazepam）三唑侖作用急性鎮(zhèn)靜精神運動功能急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性位置搖晃，精神運動作用，鎮(zhèn)靜精神運動活性老化的影響↑←→↓↑↑↑

1、對中樞神經(jīng)抑制藥和鎮(zhèn)痛藥敏感性增高（二）老年人藥物效應動力學特點第57頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2、對心血管系統(tǒng)藥物反應性①心臟傳導減慢或阻滯，對β-阻滯劑等對心臟有傳導抑制作用藥物應減量。②動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血。

③低鉀：低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高辛中毒。詳見表6（2）第58頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表6老化對藥物效應的影響（2）藥物腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾維拉帕米作用小氣道和心率效應急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用老化的影響←→↑↑↓←→↓←→↑第59頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四3、對糖皮質激素、降血糖藥物的反應：

①應用糖皮質激素時不良反應增加：如出血、骨質疏松、白內(nèi)障等。

②應用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物時，易致低血糖，多與進食少，藥物過量或未按時進食有關。詳見表7第60頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表7衰老對某些藥物藥動學或藥效學的影響藥物糖皮質激素胰島素甲磺丁脲與增齡有關的藥動學或藥效學改變靶器官敏感性↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性↑蛋白結合率↓，中樞神經(jīng)敏感性↑對藥效（或不良反應）的影響（↑）（↑）（↑）處理原則減少劑量劑量個體化減少劑量第61頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四藥物不良反應的危險與用藥的數(shù)目呈指數(shù)地上升。多種藥物治療反映了存在多種疾病，而且具備藥物-藥物和藥物-疾病之間互相作用的機會。隨著老化，藥物不良反應危險的增加主要是因為老年人疾病較重和服藥較多。大約1/3的與藥物相關的住院和1/2的與藥物相關的死亡發(fā)生在﹥60歲的人中間。（三）老年人發(fā)生藥物不良反應的特點1.發(fā)生率高第62頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.程度和后果嚴重3.表現(xiàn)特殊（1）癥狀不典型（2）常表現(xiàn)為特有的老年病五聯(lián)癥（3）藥物矛盾反應相對多見（四）服藥依從性差第63頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四1、

藥物-疾病互相作用

藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要，它增加疾病的患病率，并且往往難于將隱匿的藥物不良反應和疾病的作用區(qū)別開來。臨床情況的惡化可考慮為疾病相關的而不是醫(yī)源性的，導致診斷更加困難。這些問題可以選擇更加安全的替代藥而得以避免。第64頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表8重要的藥物-疾病互相作用（1）疾病或障礙心臟傳導障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼藥物β-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥β-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質類固醇、利尿劑抗膽堿能藥不良反應心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作第65頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表8重要的藥物-疾病互相作用（2）疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病藥物酒精、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質類固醇NSAIDs、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-激動劑不良反應誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留第66頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2、藥物-藥物互相作用

有一個研究指出可走動的老年病人40%處在藥物-藥物互相作用的危險處境，其中27%有潛在性嚴重危險（如奎尼丁-地高辛互相作用）。地高辛經(jīng)常用于老年人；所以必須對該藥認真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和維拉帕米能降低地高辛得從腎臟廓清。在老年人因為心臟病、低血鉀癥和慢性阻塞性肺病的高發(fā)病率，也增加洋地黃中毒得危險性。第67頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表9重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥代動力學互相作用）作用機理吸收減少胃排空速度改變血漿結合蛋白轉移抑制藥物代謝誘導藥物代謝減少腎小管活性藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤互相作用藥物抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機酸影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒第68頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表9重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學的互相作用）特異性受體介導藥互相作用作用機理膽堿能受體上想加作用β-受體的競爭阻滯藥物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）β-阻滯劑影響神志模糊，尿潴留氣管擴張效應降低第69頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表9重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學的互相作用）非特異性藥效學互相作用作用機理作用在心臟傳導低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性藥物β-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑轉換酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、α-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴張劑、左旋多巴NSAIDs華法令影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血第70頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四老年人用藥注意事項

第71頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四臨床上主要思考的問題不僅有藥效和安全性，還有劑量、治療方案的復雜性、給藥的數(shù)目、價格以及病人能否順從這樣的治療。仔細觀察藥物的不良反應，使用適當?shù)膭┝浚唵蔚姆桨?，較為安全的藥物可使開給老年人的處方既有效又相對安全。第72頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表10有效處方的指導方針1、讓病人將所有的藥物帶來2、臨時醫(yī)囑限于用來治療輕癥3、選用一種藥可能治療一種以上的病癥4、開寫每種藥物前對禁忌和潛在的藥物互相作用5、以小劑量開始，根據(jù)對藥物的效應逐步調節(jié)藥物的劑量6、仔細觀察病人的藥物不良反應7、指導病人有關藥物治療事項8、鼓勵病人并常規(guī)地核對病人服藥地順從性9、定期地簡化治療方案，如果有可能停用一些藥物10、對藥物治療的療程規(guī)定好現(xiàn)實的期限第73頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

提高老年患者服藥的順從性

缺乏護理和自我保健知識對醫(yī)囑理解不充分記憶力及視力下降用藥復雜服藥的順從性下降錯服，漏服或劑量不準確第74頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表11藥物類型對老年人用藥順從性的影響藥物抗生素類洋地黃類胰島素利尿劑抗高血壓藥解痙劑精神藥物鎮(zhèn)痛劑順從指數(shù)(%)9590848375554521（217例患者統(tǒng)計，平均年齡70歲）第75頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表12影響順從性的因素（1）認為疾病是嚴重的有關用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系藥物的日程表和備忘卡藥物的薄膜包衣粒狀包裝多室隔開的藥丸盒順從性指導順從性第76頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表12影響順從性的因素（2）多種藥物治療復雜的用藥方案長期治療病人認為藥物可引起中毒病人相信藥物是不需要的認知下降防幼兒的藥丸容器順從性第77頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四表12影響順從性的因素（3）病人的年齡病人的性別人種教育程度疾病的嚴重程度藥效或毒性藥物價格（？）不影響順從性第78頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四老年人用藥原則

第79頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四老年人出現(xiàn)的藥物不良反應屬公共衛(wèi)生問題，它可能是由醫(yī)生或病人造成的，這兩種情況都直接涉及到醫(yī)生的責任。藥物的不良反應對老年人尤為嚴重。因其征象不典型，故醫(yī)源性事故常被發(fā)現(xiàn)得較晚，或帶有假象，或被認為是多種病理現(xiàn)象的結合，總體來說后果是嚴重的。第80頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四引起老年人醫(yī)源性疾病的高發(fā)病率的因素：老年人的多種病理情況經(jīng)常結合在一起，從而導致了多種藥物并用。老年人的藥物動力學和藥效學也隨著年齡的增加而有所改變。老年人感覺神經(jīng)機能的衰退妨礙了對藥效的觀察。不同醫(yī)生處置疾病的觀點并不總是一致，既同病異治。第81頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四開處方時遵守以下幾個原則：㈠明確診斷

開始一個療程之前必須先進行深入的診查。衰老表現(xiàn)與多種病理現(xiàn)象的交織加大了對老年性疾病診斷的難度。因此治療前應對病人做反復認真的檢查。第82頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四㈡對每種病理現(xiàn)象估計一下治療的利弊關系

高齡本身就會干擾治療目標，因此要考慮到病人的實際年齡及所伴隨的病理現(xiàn)象，同時也不要混淆了不正?，F(xiàn)象與疾病的概念。第83頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四㈢確定優(yōu)先治療目標

老年人身上所有的伴發(fā)病理現(xiàn)象往往不能同時治療，因為同時使用多種藥物治療有增加藥物相互作用的極大危險，并妨礙觀察結果。因此，當遇到急性疾患時，應重新審核一下所開的所有藥品，因為有些不是優(yōu)先治療的藥品可以暫時停用。第84頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四㈣經(jīng)常修訂治療方案

老年病理的一個特殊性就是疾病的連鎖反應。在無器質性心臟病的情況下，失血性貧血可引起老年人心功能不全，因此可用強心利尿藥治療。但在輸血后，長期維持這種治療就沒有必要了。第85頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生容易放松對那些長期使用耐受性好的藥物進行臨床及生物學方面的監(jiān)測。因此在炎熱的夏季，那些長期服用利尿藥的老人往往會發(fā)生嚴重的脫水。對于治療范圍狹窄的藥物應隨時保持警惕。第86頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四二、老年人用藥的原則（一）選藥原則1.做到六先六后（1）先明確診斷后用藥（2）先非藥物療法后藥物療法（3）先老藥后新藥（4）先外用藥后內(nèi)服（5）先內(nèi)服后注射藥（6）先中藥后西藥2.盡量減少用藥種類3.慎用或不用敏感藥4.不濫用維生素、滋補藥或抗衰老藥第87頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）應用原則1.小劑量一般為成人的1/2、2/3、3/4。2.從小劑量遞增從成人劑量的1/4～1/3開始3.劑量個體化4.用藥方案簡單明了5.及時停藥6.加強監(jiān)測第88頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四三、用藥老人的護理

1.服藥能力

2.各系統(tǒng)的功能狀況

3.用藥史

4.心理-社會狀況【常見的護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1.潛在并發(fā)癥

2.執(zhí)行治療方案無效

3.不合作

4.不依從行為第89頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四【計劃與實施】1.加強對老年人的用藥指導（1）嚴格遵醫(yī)囑用藥（2）能用非藥物方式緩解癥狀或緩解痙時不用藥物（3）不濫用滋補藥、保健藥、抗衰老藥和維生素（4）服藥技巧（5）用藥與飲食第90頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.指導家屬應對技巧（1）注意觀察用藥后反應（2）購置必要的護理用具（3）督促、協(xié)助老年人按時按量服藥3.建立護患伙伴關系4.給予簡單可行的治療方案和簡明的處方指導5.幫助保管藥物6.實施行為監(jiān)測7.心理護理8.健康指導第91頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第五節(jié)受虐老年人受虐（elderabuse)是指老年人受到家屬或其他人員經(jīng)常性地打罵、折磨或摧殘，身心健康明顯受損的現(xiàn)象。

1.生理虐待（physicalabuse）

2.心理虐待（psychologicalabuse）

3.經(jīng)濟虐待（financialabuse）

4.忽視（neglect）主動忽視(activeneglect)

被動忽視（passiveneglect)5.性虐待（sexualabuse)第92頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四【護理評估】（一）危險因素1.老年人方面（1）與社會孤立（2）患病或有功能缺陷（3）有認知障礙（4）信賴于家屬或照顧者2.施虐者（1）有虐待特性或精神障礙（2）有受暴力傷害史（3）遭受外部應激事件（4）信賴于老年人3.其它（1）老年人和家屬或照顧者同?。?）社會原因第93頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）健康史1.詢問老年人2.詢問家屬及相關人員（三）身體狀況1.營養(yǎng)狀況2.一般外表3.全身軀體表現(xiàn)4.精神行為表現(xiàn)（四）社會-心理狀況1.心理狀況2.社會經(jīng)濟狀況（五）輔助檢查【常見的護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1.無能為力感2.照顧者角色困難3.社交孤立/有孤獨的危險4.絕望5.有受傷的可能6.應對無效7.創(chuàng)傷后綜合征第94頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四【計劃與實施】（一）老年受虐的預防1.指導老年人（1）融入社會，廣交朋友（2）慎重選擇同住者或照顧者（3）處理好錢財（4）樹立積極心態(tài)2.教育家屬及照顧者（1）明白自身有贍養(yǎng)、照顧老年人的義務和責任（2）尊重老年人（3）正確評估自身照顧能力（4）加強社會交往3.呼吁全社會關注老年人受虐問題（1）正確認識受虐問題（2)向老年人提供幫助（二）老年人受虐的干預1.上報2.幫助老年人選擇干預措施第95頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四謝謝收看！第96頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第97頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四一、老年人的藥物代謝特點（一）藥物的吸收老年人隨增齡而發(fā)生的胃腸道功能的變化會影響藥物的吸收速度和程度。1.胃酸缺乏老年人胃壁細胞功能減退，胃酸分泌減少，導致胃液的pH值升高，一些口服劑型的崩解速度延緩，溶出度降低，弱酸性藥物（如苯巴比妥）的解離度增加而使吸收減少，而對胃酸不穩(wěn)定的藥物則吸收可能增加。第98頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.胃的排空速度減慢大多數(shù)藥物在小腸吸收，老年人胃排空減慢，使藥物進入小腸的時間延遲，血藥達峰時間延遲，峰濃度下降3.胃腸及肝臟的血流量減少主要由于心排出量減少而使胃腸道和肝臟血流量減少，心功不全時會更明顯。第99頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四4.胃腸道內(nèi)的液體量減少老年人消化液分泌減少，使不易溶解的藥物的吸收減慢。老年人雖然存在著上述的變化，但在一些藥物的藥代學研究中并未發(fā)現(xiàn)老年人與年輕人在藥物的吸收方面有顯著性差異，這可能是由于雖然吸收確有減少，但老齡伴有的肝腎功能減低導致藥物排泄速度減慢，以致血藥濃度變化不大。第100頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四5.多種藥物聯(lián)合使用由于老年人患病的種類多樣，多類藥物同時應用的機會比年輕人多，聯(lián)合用藥也會影響藥物的吸收，如輕瀉劑或抗酸藥可以減少其他藥物的溶解和吸收。第101頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）藥物的分布1.器官血流量減少老年人的心排出量減少，影響藥物到達組織器官的濃度。2.機體構成成分的變化非脂肪成分隨增齡而降低，脂肪成分隨增齡而增加，因此，脂溶性藥物在老年人更容易分布到周圍脂