院感評價標準

醫(yī)院感染評價標準（65）80 15、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（65）15。1根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管

3 15。1染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的報告與控制制度,消毒隔離制度，重點科室（部門)醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)

15。1查閱文件和資料,現(xiàn)場考核有關人員（5人)對工作制度以及報告流程熟

15110.50.5理辦法》要求,制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。15。2根據(jù)《醫(yī)院4

境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度,醫(yī)院感練情況，達到100%。染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度,職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等.有完善的醫(yī)院感染管理工作規(guī)范和流程.15215.2查醫(yī)院文件及醫(yī)院感15.2

責.醫(yī)院感染管理組織健全，設有醫(yī)院感染管理委員會,成員要符染管理委員會會議記錄，合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定、每半年召開一次會議;醫(yī)院感染管內(nèi)容詳實，查組織落實情

獨立的醫(yī)院感染管理科扣4分，11立完善的醫(yī)院感

理科及各臨床科室醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關人員組

2

委員會會議內(nèi)容與實際不染管理組織體系.

成

符扣1分?？剖邑撠熑瞬环魅吾t(yī)師以上人員（或具有相應職稱）員組成合理（相應專業(yè)的醫(yī)生、護士及微生物學專業(yè)人員等。

情況.

合要求扣1分，人員配備不符合要求扣1分。153理部門實行目標明確。

2 15.3醫(yī)院感染管理部門應根據(jù)本醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀,制定醫(yī)院感（、總務處（科、藥劑科、檢驗科、器械科等部門應按《醫(yī)院感染管理辦法》要求制定管理制度，履行職責，開展工作。

查閱相關部門資料.15。3未實行目標責任制扣2分，制定的目標與醫(yī)院實110.510.5分。編 評審內(nèi)容 分 評審要素 評審方法 扣分標準號醫(yī)院的建筑流程符合醫(yī)院感染控制要求.

值15.4醫(yī)院在擴建、新建、或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設計，工程驗收前應經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認定。

15.4查閱新建或擴建、改建醫(yī)院設計圖紙.實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流.

112落實醫(yī)院感9 15.5查閱資料（醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表和近3年的醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計報表及醫(yī)院感染監(jiān)測分析報告）每項3.

Ⅰ醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測)。

Ⅰ查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料.

Ⅰ未開展監(jiān)測的扣1分,基線資料少1年扣0.5分。的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)

Ⅱ有醫(yī)院感染監(jiān)測年度計劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，Ⅱ查閱文件、計劃、有關

Ⅱ無計劃扣1分；未開展現(xiàn)測和醫(yī)院感染報告制度。

（1～2項)的連醫(yī)續(xù)監(jiān)測時間不少于12院采取干預措施，體現(xiàn)持續(xù)改進的工作思路.感Ⅲ醫(yī)院感染管理部門應根據(jù)醫(yī)院每年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查和染暴發(fā)情況,包括高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學和手衛(wèi)生相關的醫(yī)院病感染,如MRSA、VRE、MDROs等開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。例Ⅳ醫(yī)院定期開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，調(diào)查的樣本量不少于監(jiān)年監(jiān)測人數(shù)的10%,各臨床科室將所有住院患者納入監(jiān)測范測圍，漏報率應低于20％。Ⅴ有月監(jiān)測資料匯總、季度書面反饋材料、年度監(jiān)測資料評估。醫(yī)院感染病例報告資料至少保存3年。

資料、記錄.Ⅲ查閱醫(yī)院感染管理部MRSAMDROs監(jiān)測資料。Ⅳ查近1年醫(yī)院出院患者數(shù)、各病區(qū)自報表和感染科漏報調(diào)查表。Ⅴ查近1年有關資料。

患率調(diào)查、目標性監(jiān)測各扣1分;監(jiān)測達不到要求各扣0。50.511。5Ⅳ監(jiān)測人數(shù)不足10％扣20115Ⅴ少1種監(jiān)測資料扣0.5分。Ⅵ病原微生物送檢>50％～60％。 Ⅵ抽查10份病歷。 Ⅵ達不到要求扣2分。消毒生物監(jiān)測,含氯消毒制劑每日進行一次有效濃度化學監(jiān)測并

Ⅰ～Ⅲ抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、

Ⅰ發(fā)現(xiàn)1個部門少1項扣0.5分.滅菌進行一次有效濃度化學監(jiān)測并記錄（編評審內(nèi)容號

監(jiān)濃度監(jiān)測由使用科進行).測Ⅱ高壓蒸汽滅菌監(jiān)測:真空鍋每天滅菌前必須進行B—D分評審要素值每鍋進行工藝監(jiān)測并記錄；每個滅菌包均需進行化學監(jiān)測，每月進行一次生物監(jiān)測。Ⅲ環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測:每鍋除了進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測外，必須進行生物監(jiān)測。

測記錄、報告單。評審方法

1扣分標準扣0。5分。Ⅲ發(fā)現(xiàn)1個部門不符合要求扣0。5分。消間、累計時間、使用人簽名；感染科每半年進行一次輻射強毒度的監(jiān)測，并記錄于監(jiān)測檔案；更換新燈須進行輻射強度抽滅檢,強度在70μW增加監(jiān)測頻率。菌效毒后的內(nèi)鏡每季度進行一次生物監(jiān)測(合格標準為細菌總數(shù)果〈20cfu/件,HBSAG陰性，不得檢出致病菌);滅菌后的內(nèi)鏡及監(jiān)附件等每月進行一次生物監(jiān)測（無菌為檢驗合格。測

Ⅳ查醫(yī)院感染部門資料；Ⅳ缺1項次扣0.5分有隨機抽取5個臨床科室。 科登記不規(guī)范扣05分.Ⅴ查資料、實地考查。Ⅴ監(jiān)測記錄少1次扣1分；1Ⅵ血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測：每月進行一次入、出口凈化液生物監(jiān)測，采樣點和監(jiān)測次數(shù)符合要求.各環(huán)節(jié)部位設置符合醫(yī)院感染管理辦法要求。

Ⅵ查資料和實地查看.

Ⅵ未開展扣2分；監(jiān)測記錄缺1次，扣1分。境術室、ICU病房（衛(wèi)植室、血透室、消毒供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室、感染生性疾病科等)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手。學

查監(jiān)測資料。 有1處不合格扣1分。加強對醫(yī)院24156感染控制重點部門的管理。

2157感染控制重點項

8 15.7.1呼吸機相關性肺炎：醫(yī)院應有呼吸機相關性肺炎醫(yī)院感染15。。1查閱資料或?qū)嵖刂拼胧┖秃粑鼨C清洗消毒制度并登記；有清洗消毒工作程, 查看,抽查2個使用呼吸機

20.5編 分評審內(nèi)容 評審要素 評審方法 扣分標號 值目的管理，包括呼

各部位（表面、防塵網(wǎng)墊、外置回路、內(nèi)置回路、其他特殊部件）病區(qū)提問有關工作人員

洗消毒程序扣0。5分；有1吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

的清洗和消毒規(guī)范；定期開展呼吸機清洗和消毒效果的監(jiān)測并記更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物則及時更換；聯(lián)接呼吸機盡量采用無創(chuàng)通氣的措施;對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程；有危重患者操作規(guī)程及口腔護理的制度.特殊感染（包括MRSAVRE濾器，使用過的呼吸機管路應單獨進行清洗、消毒。

1和工作程序和呼吸機相關性肺炎醫(yī)院感染控制知識。

0.510.51項05。2住院日應少于3天；避免不必要的術前備皮，應在手術當天或手術15。7.3留置導尿管：醫(yī)院有防止因留置導尿管所致泌尿道感染的控制措施,嚴格掌握留置導尿的指征，只有在必要時才使用，并盡應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液；不使用抗菌藥物作連編 分

15.722者并查看病歷。15。7.3現(xiàn)場查看患者置管情況。

不符合要求扣0.5/例。15.7310.5評審內(nèi)容號

評審要素值15。7.4血管內(nèi)導管:嚴格掌握留置血管內(nèi)導管的指征；開展醫(yī)務人

評審方法 扣分標準157.415.74醫(yī)務人員不能回答（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管的使用、了解其知識掌握情況.插入方法、維護以及相關感染控制方法的培訓；有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原微生物及其耐藥性)監(jiān)測、分析與反饋；應用半透明半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、不潔時，能及時更換;三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。

者扣0.5分/人；現(xiàn)場查看患者置管情況，不符合要求扣0。5分/例。15.7.5透析室:有透析相關醫(yī)院感染的控制措施,包括控制乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染及透析血管通路感染合并血流感染、透析用水污染造成感染的控制.

15。7.5查閱資料和相關病歷2份。

15.7。5無相關控制措施，少1項扣0.5分。15。7。6無菌技術：醫(yī)務人員應熟悉掌握消毒、滅菌的概念，診療過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，醫(yī)療器械和物品清洗、消毒和

15.7。6抽考有關科室5名人員無菌操作及消毒

。61人扣1分;考核無菌操作技滅菌程序正確，按衛(wèi)生要求正確洗. 知識。實地查重點部. 術達不到要求1人扣1分。158醫(yī)務人員嚴5 1581消毒隔離技術：醫(yī)院有隔離和接觸預防的制度，有隔離

15。8.1查資料和抽考有12格執(zhí)行無菌技術制度。編 分評審內(nèi)容號 值

南”的基本隔離設施,包括對傳染病病原體、多重耐藥性病原體等科口罩和N95防護面罩等；在傳染性疾病正確使用N95口罩;定期開展隔離和接觸預防知識與技能的培訓，有培訓記錄，醫(yī)務人員消毒隔離知識知曉率100％；有定期監(jiān)督、檢查、反饋記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。15.8。2手衛(wèi)生規(guī)范：有手衛(wèi)生制度和具體的落實措施；開展對醫(yī)式洗手設施（取消肥皂洗手手衛(wèi)生監(jiān)測并向臨床反饋。評審要素

關科室5名醫(yī)務人員;實地查看。15.82查閱資料和實地21評審方法

11。2分。設施1項扣215。8.211施不符合要求，發(fā)現(xiàn)1處扣0.5111扣分標準3職業(yè)防護:醫(yī)院有預防職業(yè)暴露的管理和報告制度及完善緊急處理職業(yè)暴露的程序并有追蹤處理記錄；開展對職業(yè)暴露的調(diào)查，針對問題提出整改措施;開展醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護知識專題培訓。有醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制的制度,除上述制度外還應染后處理流程,暴露后免疫預防效果、感染發(fā)病情況登記和追蹤記供暴露后預防用藥物（HIVHBV所需的HBIG)等；根據(jù)傳染病相應的傳播途徑，配備相應的防護用品和采取相應消毒措施。159對消毒藥械3 15。9能根據(jù)臨床需要和感染委員會對消毒藥械選購的審定意見進

15。8.3查院感科資料和212感染事件處理的結(jié)果。1591

153111;10.5分。1和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關

行采購；建立消毒藥械購進、出入庫登記和質(zhì)量查驗制度，按照規(guī)定查驗必要證件,監(jiān)督進貨產(chǎn)品質(zhì)量并登記；采購的消毒、滅菌藥

消毒液配制情況；詢問有關人員氧氣濕化瓶、霧化

全扣2分；配制消毒液不規(guī)范扣1分，登記不齊全扣1

械符合國家要求；相關醫(yī)務人員應熟練掌握氧氣濕化瓶、霧化器、器、呼吸機及其管道等消

分;醫(yī)務人員對有關消毒方規(guī)定可以重復使

呼吸機及其管道等消毒方法、消毒劑的正確使用原則和常用消毒劑的名稱、濃度、配置方法、性能、作用、使用方法、更換時間及影響滅菌或消毒效果的因素。自制消毒藥劑嚴格按照無菌技術操作程

無菌醫(yī)療用品的制度及流程落實情況;現(xiàn)場檢

1性醫(yī)療器械存放用后處置15行效果監(jiān)測。

序和所需濃度準確配制，按要求登記配制濃度、日期、有效期等。查。 分一次性使用醫(yī)療用品管理符合有關規(guī)定（儲存環(huán)境符合規(guī)范要求，購置登記及有關證件，外包裝標識，存放與用后處置符合規(guī)定要使用情況進行監(jiān)督、檢查，及時報告和改進存在的問題。15。10開展耐藥菌編評審內(nèi)容號

15.10151015.10分評審要素 評審方法 扣分標準值株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助有關部門對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與管理。

工作，定期（至少1個季度1)開展細菌耐藥性監(jiān)測并進行分析、事管理委員會和醫(yī)院總結(jié)；能應用監(jiān)測分析結(jié)果指導臨床合理使用抗菌藥物。 染管理部門工作記.

臨床合理應用的管理工作,扣1分；未