第二章-中醫(yī)診斷學

第二章-中醫(yī)診斷學第一頁，共47頁。第二節(jié)四診

四診，它包括望、聞、問、切四個內容。是診察疾病的方法，又稱為“診法”。

中醫(yī)學認為人體是一個有機的整體，局部的病變可以影響及全身，反之內臟的病變，可以從體表的不同組織器官和部位反映出來。所以通過望色、聞聲、問癥、切脈等手段，診察疾病顯現(xiàn)在各個部位的癥狀和體征，就可以了解疾病的原因、性質及其內部聯(lián)系，從而為辨證論治提供依據(jù)。

望、聞、問、切是用以調査了解疾病變化的四種不同方法，各有其獨特作用，不能相互取代。在臨床運用時，必須將它們有機地結合起來，也就是“四診合參”，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，保證判斷的準確性。任何只強調某一種診法的重要性，而忽視其他診法的作法，都是不對的。

第二頁，共47頁。一、望診

望診，是對病人的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物的色、質異常變化進行有目的觀察，以測知內臟病變，了解疾病情況的一種診斷方法。祖國醫(yī)學通過長期大量的醫(yī)療實踐，逐漸認到機體外部，特別是面部、舌質、舌苔與臟腑的關系非常密切。如果臟腑氣血陰陽有了變化，就必然反映到體表。因此，通過望診就可以了解到機體內部的某些病變。

（一）望神的臨床表現(xiàn)和意義

神，是人體生命活動總的外在表現(xiàn)，又指精神意識活動。神是以精氣為物質基礎的，是臟腑氣血盛衰的外露征象，通過機體的形態(tài)動靜、面部表情、語言氣息等方面表現(xiàn)出來。因此，察神的存亡，對判斷正氣盛衰、疾病輕重及預后有重要意義。

第三頁，共47頁。望神·得神概念：即有神，是精充氣足神旺的表現(xiàn)。表現(xiàn)：神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，面色榮潤，肌肉不削，動作自如，反應靈敏。意義：提示正氣充足，精氣充盛。多為健康的表現(xiàn)，即使有病，也易康復。第四頁，共47頁。望神·失神

概念：即無神，是精虧神衰的表現(xiàn)。表現(xiàn)：神志昏迷，或言語失倫，或循衣摸床，撮空理線；目暗睛迷，瞳神呆滯；面色晦暗（2011A），表情淡漠呆板；反應遲鈍，呼吸氣微，大肉已脫。意義：提示正氣大傷，精氣虧虛，機體功能嚴重衰減，屬病重。第五頁，共47頁。望神·假神概念：是重危病人出現(xiàn)的精神暫時“好轉”的虛假表現(xiàn)，臨終前的預兆。表現(xiàn)：久病重病之人，本已失神，但突然精神轉佳，目光轉亮，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽而清亮起來；或原來面色晦暗，突然顴赤如妝；或原來毫無食欲，忽然食欲增強。意義：“回光返照”或“殘燈復明”。第六頁，共47頁。望神·神亂

概念：即精神錯亂、神志異常。表現(xiàn)：焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆、卒然昏倒等。以癡呆為例，多見兩眼發(fā)直，內眥距寬，眼裂開大，呈倒八字型。面色粉白（因反射強光而有失真），頭發(fā)作穗。意義：多見于癲、狂、癡、癇等病。第七頁，共47頁。主虛寒證、失血證

陽氣虛衰，氣血運行無力，或耗氣失血，致使氣血不充，顏面俱呈白色。

（白光）白而虛浮---陽氣不足

淡白而消瘦---營血虧損

面色蒼白---陽氣暴脫、陰寒內盛、大失血者

2.黃色主虛證、濕證

黃為脾虛、濕蘊的征象。

面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃---脾胃氣虛

面色黃而虛浮，稱為黃胖--脾氣虛衰、濕邪內阻

面、目、身俱黃---黃疸

黃而鮮明如橘子色者，為陽黃，多屬濕熱，黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕

第八頁，共47頁。3.赤色主熱證赤為血色

熱盛而致脈絡血液充盈則面色紅赤

滿面通紅--外感發(fā)熱，或臟腑陽盛的實熱證

僅顏部潮紅--陰虛而陽亢的虛熱證

久病、重病面色蒼白卻時而泛紅如妝--戴陽證是虛陽上越的危重癥候

4.青色主寒證、痛證、瘀血證及驚風證

青為寒凝氣滯，經脈瘀阻的氣色

蒼白而帶青的面色--陰寒內盛

面色青灰、口唇青紫--氣虛血瘀、心血瘀阻

小兒高燒，鼻柱、兩眉間及口唇青紫--驚風的先兆

5.黑色主腎虛、水飲證、瘀血證。

黑為陰寒水盛的病色。

目眶周圍見黑色---腎虛水飲、寒濕帶下

面黑而干焦---腎精久耗、腎陰虛第九頁，共47頁。1.脾氣虛病人常見的面色是A.青黃

B.萎黃

C.青紫

D.晦暗

E.枯槁(A)2.脾氣虛衰、濕邪內阻的常見面色是

A.黃而無華

B.面色淡黃

C.黃而虛浮

D.黃而鮮明

E.黃而晦暗(A)第十頁，共47頁。（三）望形體、頭面的主要內容和臨床意義

1.望形體強、弱、肥、瘦的主要內容及臨床意義

機體外形的強弱，與五臟功能的盛衰是統(tǒng)一的，內盛則外強，內衰則外弱。

“肥人多痰，瘦人多火”

形體肥胖，膚白無華，精神不振者，即“形盛氣虛”---陽氣不足證

形瘦肌削，面色蒼黃，胸廓狹窄，皮膚干焦---陰血不足證

如瘦削已至大肉脫失---精氣衰竭

如“雞胸”、“龜背”等畸形---先天稟賦不足，肺氣耗散，脾胃虛弱，腎精虧損

2.望姿態(tài)異常的主要內容及臨床意義

病人的動靜姿態(tài)和體位，都是病理變化的外在反映。從總的方面來看：“陽主動，陰主靜”。

第十一頁，共47頁。（1）臥位異常

身輕自能轉側，面常向外---陽、熱、實證；

身重難于轉側，面常向里，精神萎靡者---陰、寒、虛證；

仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者--熱證

蜷縮成團，喜加衣被或向火取暖者--寒證

（2）坐姿異常

坐而仰首---痰涎壅盛的肺實證

坐而俯首，氣短懶言者---肺虛或腎不納氣證

坐而不得臥，臥則氣逆---心陽不足，水氣凌心，咳逆倚息不得臥，每發(fā)于秋冬的，多是內有伏飲。

（3）動態(tài)異常

眼瞼、口唇或手指、足趾不時顫動---急性熱病則為動風發(fā)痙的先兆

四肢抽搐---風病，如癇證、破傷風、小兒急慢驚風等

手足拘攣，屈伸不利---肝病的筋急，或為寒凝筋脈，或為血液損傷，筋膜失養(yǎng)。

足或手軟弱無力，行動不靈---痿證

一側手足舉動不遂，或麻木不仁---中風偏癱

一側手足疼痛而肌肉萎縮--風邪耗血，正虛邪留

項背強直，角弓反張，四肢抽搐---痙病第十二頁，共47頁。3.望頭形與頭發(fā)主要內容及臨床意義

主要望頭的外形、動態(tài)及發(fā)的色澤變化。頭為諸陽之會，精明之府，中藏腦髓。髓為腎所主。發(fā)為腎之華、血之榮，所以望頭與發(fā)，可以了解腎和氣血的盛衰情況。

（1）望頭形主要觀察頭的形狀及動態(tài)

小兒頭形過大或過小，伴有智力發(fā)育不全---腎精虧損

囟門下陷---虛證

囟門高突---熱證

囟門遲閉，頭項軟弱不能豎立者--腎氣不足，發(fā)育不良

無論大人小兒，頭搖不能自主的---風證

（2）望頭發(fā)主要望發(fā)的質和色的變化

發(fā)稀疏易落，或干枯不榮--精血不足證

突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)---血虛受風

年少落發(fā)---腎虛、血熱

青年白發(fā)---腎虛、勞神傷血、稟賦所致第十三頁，共47頁。4.望目色的主要內容及臨床意義

目為肝之竅，但五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化，不僅關系于肝，而且也能反映其他臟腑的病變。望目，除觀察眼神外，還應注意外形、顏色及動態(tài)等方面的變化。

諸經熱盛，均可見到目赤，凡開目而欲見人者，屬陽證。閉目而不欲見人者，為陰證。兩目上視或斜視、直視，多見于肝風，或為動風先兆。

眼胞紅腫---肝經風熱

目胞浮腫，如臥蠶狀---水腫

眼窩下陷---津液虧耗

目眥赤爛---濕熱

小兒睡眼露睛---脾虛，氣血不足

瞳孔散大---精氣衰竭

白睛黃染---黃疸目眥淡白，屬氣血不足

第十四頁，共47頁。5.望耳鼻的主要內容及臨床意義

望耳應注意耳的色澤及耳內的情況

耳輪干枯焦黑---腎精虧耗，精不上榮所致，屬危證

耳背有紅絡，耳根發(fā)涼---麻疹先兆

耳內流膿水---膿耳或聤耳，多為肝膽濕熱所致總之，耳輪總以紅潤為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象，薄而白或黑，概為腎精虧損。

望鼻主要是望鼻內分泌物和鼻的外形

鼻流清涕---外感風寒

流濁涕---風熱

久流濁涕而有腥臭味者---鼻淵，由于感受外邪或膽經蘊熱所致。

鼻頭或周圍充血或生紅色丘疹，名酒糟鼻---肺胃有熱

鼻柱潰爛塌陷---麻風病或梅毒

鼻翼扇動---肺熱、或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息

第十五頁，共47頁。6.望唇、齒齦、咽喉的主要內容及臨床意義

（1）望唇應觀察其顏色、潤燥和形態(tài)的變化

唇色淡白---氣血兩虛

唇色青紫---寒凝血瘀

唇色深紅---熱在營血

口唇干枯皺裂---外感燥邪，熱熾津傷

口角流涎（或睡時流）---脾虛濕盛或胃中有熱，亦見于蟲積

口唇糜爛---脾胃蘊熱上蒸

口歪斜---中風

撮口或抽掣不停---肝風內動，或脾虛生風

口開不閉---脫癥

（2）望齒，應注意色澤、潤燥、形態(tài)幾個方面。

牙齒干燥---胃熱熾盛、津液大傷

干燥如枯骨---腎精枯竭

牙齒松動稀疏、齒根外露者---腎虛或虛火上炎

睡中咬牙或嚙齒---胃中有熱或蟲積

第十六頁，共47頁。（3）望齦，應注意其色澤的變化

齦色淡白者---血虛不榮

紅腫者---胃火上炎

牙齦出血，而紅腫者---胃火傷絡

不紅而微腫者---氣虛，或虛火傷絡

（4）望咽喉，應注意其顏色及形態(tài)的異常改變。

咽喉紅腫而痛---肺胃積熱；

紅腫潰爛，有黃白腐點---肺胃熱毒壅盛；

色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚---陰虛火旺；

色淡紅不腫，久久不愈---虛火上浮；有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且隨即復生者---白喉，屬肺熱陰傷之證。

7.望體表的主要內容及臨床意義

望體表主要是觀察膚色及外形的變化。皮膚居一身之表，內合于肺，衛(wèi)氣循行其間，而為機體的屏障。

皮膚面目皆黃---黃疸

皮膚虛浮腫脹---水濕泛濫

皮膚干癟枯槁---津傷液耗

第十七頁，共47頁。（1）斑疹斑和疹都是全身性疾病反映于皮膚的一種證候表現(xiàn)。

斑疹常見于外感熱病，亦可點大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者，謂之斑；

色紅疹點小如粟，高出于皮膚，摸之礙手（亦有不高出皮膚，撫之無礙手之感），謂之疹。

斑疹的色澤，以紅活潤澤為順

深紅如雞冠色---熱毒熾盛；

色紫暗者---熱毒盛極、陰液大傷

色淡紅或淡紫者---氣血不足，或陽氣衰微

斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順

若稀疏松浮---病邪輕淺

稠密緊束，壓之不褪色---熱毒深重

疹點疏密不勻，或先后不齊，或見而即陷者--正氣不足，病邪內陷的危候。

內傷雜病見斑疹---多屬血熱

若斑色暗紫，其形較大，時出時陷---多為氣虛不能攝血或挾有瘀血第十八頁，共47頁。（2）白（疒咅）又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項部為多見，亦偶見于四肢，唯不見于面部，多系濕郁肌表，汗出不徹所致。

（3）癰疽疔癤癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形證可見的瘡瘍一類的外科病癥。

癰：發(fā)病局部范圍較大，紅、腫、熱、痛，根盤緊束者，屬陽證；

疽：漫腫無頭，部位較深，皮色不變者，屬陰證；

疔：范圍較小，初起如粟，根角堅硬，或麻或癢或木，頂白而痛者

癤：起于淺表，形圓而紅、腫、熱、痛，化膿即軟者（四）望舌質和舌苔的主要內容及臨床意義

望舌，主要是觀察舌質和舌苔兩個方面的變化。

舌質，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡組織。

舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。

正常舌象，是舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅，舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔，常描寫為“淡紅舌、薄白苔”。

第十九頁，共47頁。舌與臟腑分候部位

1.望舌質的主要內容及臨床意義

望舌質對于診察臟腑精氣盛衰存亡，判斷疾病預后轉歸，

具有重要意義。望舌質，主要是察其顏色、形態(tài)的異常。第二十頁，共47頁。第二十一頁，共47頁。望舌態(tài)

（1）強硬：熱入心包痰濁內阻中風先兆

（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭

（3）顫動：氣血虧虛肝風內動

（4）吐弄：心脾有熱動風先兆

（5）歪斜：肝風內動痰瘀阻絡

（6）短縮：寒凝經脈熱灼筋痿2.望舌苔的主要內容及臨床意義

舌苔是胃氣上蒸而生。正常人僅有一層薄白苔，干濕適中，不滑不燥，是胃氣正常的表現(xiàn)。病苔是胃氣挾邪氣上蒸而成。（1）望苔色苔色主要有白、黃、灰、黑四種。苔色與病邪性質有關，故察苔色可以推斷疾病性質。

①白苔：一般常見于表證、寒證。

薄白苔---正常、表證初起

舌淡苔白---里寒證

積粉苔（舌上滿布白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥）---濁邪與熱毒互結，常見于瘟疫，亦見于內癰。第二十二頁，共47頁。②黃苔：主熱證、里證。

淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結

外感病，苔由白轉黃者---表邪入里化熱

舌淡胖嫩而見苔黃滑潤者---陽虛水濕不化

由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見。

③灰苔：主里證，可見于里熱證，亦可寒濕證?；疑礈\黑色，常可發(fā)展為黑苔，故灰黑苔常同時并見。灰苔可由白苔轉化而來，也可與黃苔同時并見。

苔灰而潤---寒濕內阻，或痰飲內停；

而苔灰干燥---熱熾津傷，或陰虛火旺。

④黑苔：主里證，主熱極又主寒盛。

黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疾病的嚴重階段。

苔黑而燥裂，甚則生芒刺---熱極津枯

苔黑而潤滑---陽虛寒盛

可見灰黑苔辨寒熱，看苔之干燥與潤滑有重要意義。第二十三頁，共47頁。（2）望苔質主要觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝脫、有根無根等變化

①薄苔：透過舌苔能隱隱見到舌質，又稱見底苔

疾病初起，病邪在表，病情較輕者

厚苔：透過舌苔見不到苔下之舌質，又稱不見底苔

病邪傳里，病情較重，或內有食飲痰濕積滯者薄厚

漸厚:邪氣漸盛，或表邪入里，為病進。

突然增厚：邪氣極盛，迅速入里。

厚薄

漸薄，復生薄白新苔：邪消正復，正勝邪，病退。驟然消退，無新生薄苔：正不勝邪，或胃氣暴絕。第二十四頁，共47頁。②潤燥：正常舌苔是潤澤的，為津液上承之征。

苔面干燥，望之枯涸，捫之無津---燥苔

苔面粗糙刺手---糙苔，多見于熱盛津傷或陰液虧耗的病證。

苔面水分過多，捫之滑利而濕---滑苔，多是水濕內停之征。

舌苔由燥轉潤，往往是熱邪漸退或津液漸復之象，表示病情好轉，若由潤變燥，則表明津液已傷，熱勢加重，或邪從熱化。

③膩腐：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細膩而致密，刮之難去，多見于濕濁、痰飲、食積等陽氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。

腐苔，苔質顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。

④剝落：苔的有無與消長變化，是正邪斗爭互為消長的表現(xiàn)。若舌苔驟然退去，不再復生，以致舌面光潔如鏡，即為光剝舌，又叫“鏡面舌”，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現(xiàn)。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無苔，稱為“花剝苔”，也屬胃的氣陰兩傷之候。若花剝而兼有膩苔者，說明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復雜。第二十五頁，共47頁。⑤有根與無根

有根苔：舌苔堅斂而著實，緊貼著舌面，刮之難去，舌與苔如同一體，苔像從舌里長出來的，又叫真苔；多為實證、熱證，表示有胃氣。

無根苔：而舌苔不著實，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是從舌上生出來的，又叫假苔。多見于虛證、寒證，表示胃氣衰。3.望舌的注意事項

（1）光線望舌時需要充足的自然光線，并且盡可能使光線直射于口內，如晚間望舌不太準，必要時還需白天復檢。

（2）伸舌姿勢要求自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向下，舌面向兩側展平，不要卷縮，也不要過分用力外伸，以免影響舌質的顏色。

（3）染苔某些食物或藥物，可使舌苔染上顏色，稱之為“染苔”。另外，飲食的摩擦或是刮舌，可使苔由厚變薄；進熱飲食或刺激性食物，可使舌質變紅；鼻塞或張口呼吸的病人，舌面多干燥等應予鑒別。第二十六頁，共47頁。4.舌診的臨床意義

（1）判斷正氣的盛衰

（2）分辨病位的深淺

（3）區(qū)別病邪的性質

（4）推斷病勢的進退（五）望排出物的主要內容及臨床意義

排出物包括痰涎、嘔吐物、二便、涕、淚、帶下等。了解排出物的色、質、量及其有關變化情況，是進行辨證分析的必要參考資料。

一般來說，排出物清稀者，多為寒證；黃濁稠黏者，多屬熱證。

痰色白而清稀---寒證

痰色黃或白而黏稠者---熱證

痰少極黏，難以排出者---燥痰

痰白易咯而量多者---濕痰

咳吐膿血如米粥狀---熱毒蘊肺，多是肺癰證；

痰中帶血，或咳吐鮮血---熱傷肺絡。

第二十七頁，共47頁。2.嘔吐物

嘔吐痰涎，其質清稀者---寒飲

嘔吐物清稀而挾有食物、無酸臭味者--胃氣虛寒

嘔吐物色黃味苦---肝膽有熱，胃失和降；

嘔吐物穢濁酸臭---胃熱或食積所致

吐血鮮紅或暗紅，夾有食物殘渣---肝火犯胃或瘀血內停

嘔吐膿血，味腥臭者---內癰3.大便

大便稀溏如糜，色深黃而黏---腸中有濕熱

便稀薄如水樣，夾有不消化食物---寒濕

便如黏凍，夾有膿血---痢疾

色白者為病在氣分；色赤者為病在血分；赤白相雜者多屬氣血俱病。

先便后血，其色黑褐的是遠血；先血后便，其色鮮紅的是近血。

4.小便

小便清澈而量多者---虛寒

量少而黃赤者---熱證

小便混濁不清---濕濁下注，或脾腎氣虛

尿血者---熱傷血絡

尿有砂石者---石淋

尿如膏脂者---膏淋第二十八頁，共47頁。二、聞診

聞診，包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。聽聲音，主要是聽患者語言氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化，以及呃逆、噯氣、喘哮、太息等音響的特點，以分辨病情的寒熱虛實。嗅氣味，主要是嗅病人的口氣、分泌物與排泄物的異常氣味，以鑒別疾病。（1）語聲強弱

語聲高亢洪亮，多言而躁動的，屬實證、熱證；

語聲低微無力，少言而沉靜的，屬虛證、寒證。

若發(fā)不出音，稱為“失音”，亦有虛實之分。

實證：見于外感風寒、風熱，或感邪后又傷于飲食，或妊娠末期氣道受阻者

虛證：見于內傷，肺腎陰虛，津液不能上承，表現(xiàn)為慢性或反復發(fā)作的

語聲重濁：常見于外感，亦見于濕濁阻滯，為肺氣不宣，氣道不暢所致。如呻吟、驚呼等，常與痛、脹有關。

第二十九頁，共47頁。（2）語言錯亂

譫語：若神識昏糊，胡言亂語，聲高有力的，常見于熱擾心神的實證；

鄭聲：神志不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱的，屬于心氣大傷，精神散亂的虛證。

狂言：言語粗魯，狂妄叫罵，失去理智控制的，是痰火擾心所致。

獨語：喃喃自語，講話無對象，見人便停止的是，常見于癲證，多是心氣虛，精不養(yǎng)神的表現(xiàn)。

語言謇澀：多屬于風痰上擾的病變。2.呼吸異常變化的臨床意義

（1）呼吸微弱，多是肺腎之氣不足，屬于內傷虛損；呼吸有力，聲高氣粗，多是熱邪內盛，氣道不利，屬于實熱證。

（2）哮與喘呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼扇動，或張口抬肩不能平臥的稱為喘。喘氣時喉中有哮鳴聲的稱為哮。

（3）少氣與嘆息呼吸微弱，氣少不足以息的，稱為“少氣”，多因氣虛所致。胸中郁悶不舒，發(fā)出長嘆的聲音，稱為“嘆息”（古稱太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。第三十頁，共47頁。3.咳嗽聲音變化的臨床意義

咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的反映。

咳聲重濁，多屬實證；咳聲低微氣怯，多屬虛證。

呈陣發(fā)性，咳而氣急，連聲不絕，終止時作鷺鷥叫聲的，稱為頓咳（百日咳）。

咳聲如犬吠，多為白喉。

干咳無痰，或只有少量稠痰--燥邪犯肺或陰虛肺燥?？人杂刑担瑒t應分清痰色、痰量、痰質的變化，以辨別病證的性質。4.呃逆、噯氣音聲變化的臨床意義

呃逆、噯氣都是胃氣上逆所致

呃逆，俗稱“打呃”

呃聲高亢而短，響亦有力---實熱

呃聲低沉而長，氣弱無力---虛寒

日常的打呃，呃聲不高不低，無其他不適，多為食后偶然觸犯風寒，或因咽食急促所致，不屬病態(tài)。久病胃氣衰敗，出現(xiàn)呃逆，聲低無力，則屬危證。噯氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見于飽食后?；疾】捎伤奘巢换?、肝胃不和、胃虛氣逆等原因引起。

食后噯出酸腐氣味---宿食停積，或消化不良

無酸腐氣味的---肝胃不和或胃虛氣逆所致第三十一頁，共47頁。（二）口氣、痰涕、二便氣味異常的臨床意義

口氣臭穢---胃熱、或消化不良，亦見于齲齒、口腔不潔等；

口氣酸臭---胃有宿食；口氣腐臭，多是牙疳或有內癰。

各種排泄物與分泌物，包括二便、痰液、膿液、帶下等

有惡臭者---實熱證略帶腥味者---虛寒證

如大便臭穢為熱，有腥味---屬寒

小便臊臭---濕熱

矢氣奇臭---消化不良，宿食停滯。

咳吐濁痰膿血，腥臭異常的---熱毒熾盛，瘀結成膿的肺癰三、問診

問診，是醫(yī)生對病人或其家屬、親友進行病情查詢的一種診察方法。問診的主要方法，首先要抓住主訴。主訴，是病人自覺最為痛苦的一個或幾個主要癥狀。抓住主訴之后，就可圍繞主訴的癥狀，根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，有目的的一步一步地深入詢問，以收集辨證資料。

第三十二頁，共47頁。（一）問寒熱

1.概念

問寒熱是詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。

寒—怕冷

惡風：遇風覺冷，避之可緩

惡寒：無風怕冷，得溫不解

畏寒：經常怕冷，得溫可解

熱—發(fā)熱

體溫升高

體溫正常，自覺全身或局部發(fā)熱。

2.寒熱的產生機理

陽盛則熱，陰盛則寒；陽虛則寒，陰虛則熱。

3.寒熱的臨床表現(xiàn)

1惡寒發(fā)熱

2但寒不熱

3但熱不寒

4寒熱往來第三十三頁，共47頁。1.惡寒發(fā)熱的臨床意義

疾病初起即有惡寒發(fā)熱，多見于外感表證，是外邪客于肌表，衛(wèi)陽與邪氣相爭的反映。

外感風寒常表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕。

外感風熱常表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕。

表證寒熱的輕重，與正氣的盛衰亦有密切關系。

邪輕正衰的，惡寒發(fā)熱常較輕，

邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較重，

邪盛正衰的，惡寒重而發(fā)熱輕等。2.但寒不熱的臨床意義

在疾病過程中，病人唯感畏寒而不發(fā)熱，多屬虛寒證。陽氣虛于內，陽虛則寒，不能溫煦肌表，故同時并見面色蒼白、肢冷踡臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。寒邪直中臟腑，陽氣被傷，也可見畏寒或病變部位冷痛，此即所謂“陰盛則寒”。第三十四頁，共47頁。3.但熱不寒的臨床意義

在疾病過程中，病人唯感有熱而沒有寒象，同時怕熱，此類癥狀多屬熱證的表現(xiàn)。發(fā)熱不惡寒而但惡熱，臨床常見有以下幾種情況：

（1）壯熱病人高熱不退，不惡寒反惡熱，稱為壯熱，多見于風寒入里化熱，或風熱內傳的里實熱證。正盛邪實，里熱熾盛，蒸達于外，故熱勢鴟張，此即所謂“陽盛則熱?！背＜嬗卸嗪埂┛实劝Y。（2）潮熱發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)或按時而熱更甚的（一般多在下午），即為潮熱。臨床常見有三種情況：

①陰虛潮熱：每當午后或入夜即發(fā)熱，屬于“陰虛生內熱”，又稱“骨蒸潮熱。”

②濕溫潮熱：以午后熱甚，身熱不揚為特征。

③陽明潮熱：是由于胃腸燥熱內結所致，因其常于日晡陽明旺時而熱甚又稱“日晡潮熱”，

第三十五頁，共47頁。（3）長期低熱指發(fā)熱日期較長，而熱度僅較正常體溫稍高（一般不超過38℃），或僅病人自覺發(fā)熱而體溫并不高者。

長期低熱的病機比較復雜。

氣虛發(fā)熱，除表現(xiàn)為發(fā)熱日久不止和熱度不高以外，還可見面色（白光）白，食少乏力，短氣懶言，勞倦則甚，舌淡、脈虛弱等癥。多因脾氣虛損，中氣下陷，清陽不升，郁而為熱。4.寒熱往來的臨床意義

惡寒與發(fā)熱交替而作，稱為寒熱往來，是半表半里證的特征。為邪氣雖不太盛，正氣確也不強，邪氣既不能侵入于里，正氣也不能祛邪使之出表，正邪交爭，兩不相下的表現(xiàn)。

若寒戰(zhàn)與壯熱交替，發(fā)有定時，一日一次或二、三日一次者，則為瘧疾。

第三十六頁，共47頁。（二）問汗

1.概念及機理

“陽加于陰謂之汗”。

2.汗的臨床表現(xiàn)

1）有汗無汗

表證有汗

表證無汗

里證有汗

里證無汗

2）特殊汗出

自汗

盜汗

戰(zhàn)汗

絕汗

第三十七頁，共47頁。3）局部汗出

頭汗

半身汗出

手足心汗

心胸汗

特殊汗出

自汗：病人日間汗出，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，屬陽虛。

盜汗：病人睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱、顴紅等癥，屬陰虛。

絕汗：病人津液大泄，大汗不止，見于重病、危證病人。

躁擾煩渴，汗出如油，脈細數(shù)疾——亡陰證

身冷肢厥，冷汗淋漓，脈微欲絕——亡陽證

戰(zhàn)汗：在病勢沉重之時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，而后汗出。

汗出熱退，脈靜身涼———邪去正復

汗出熱不退，脈來疾急——邪盛正衰

疾病發(fā)展的轉折點

局部汗出

頭汗：病人僅頭部或頭頸部出汗較多，又稱為“但頭汗出”。

-----多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险羲隆?/p>

第三十八頁，共47頁。半身汗出：半側身體有汗，或為左側、或為右側、或為下半身，另一側則經常無汗者。

-----有風痰或風濕之邪阻滯經脈，或營衛(wèi)不調，或氣血不和所致（三）疼痛的性質特點及不同部位疼痛的臨床意義

疼痛，是臨床上最常見的自覺癥狀之一?？砂l(fā)生于患病機體的各個部位。其形成，有因實而致痛的，如感受外邪，或氣滯血瘀或痰濁凝滯，或蟲積食積等，阻閉經絡，使氣血運行不暢，“不通則痛”；也有因氣血不足，或陰精虧損，臟腑經脈失養(yǎng)，因虛致痛的，“不榮則痛”。第三十九頁，共47頁。問痛，除詢問疼痛的部位及性質外，還應詢問疼痛持續(xù)的時間、喜按還是拒按。

新病疼痛，持續(xù)不解，或痛而拒按，多屬實證；

久病疼痛，時有緩止，或痛而喜按，多屬虛證。2.不同部位疼痛的臨床意義

（1）頭痛

某些外感邪氣，如風、寒、暑、濕、火以及痰濁、瘀血阻滯或上擾清陽，所引起的頭痛多為實證。氣血精液虧損，不能上榮于頭，致使腦海空虛，也可以發(fā)生頭痛，則屬于虛證。

如頭項痛屬太陽經，前額痛屬陽明經，頭側痛屬少陽經，頭頂痛屬厥陰經等。

（2）胸痛

胸悶痛而痞滿者---痰飲；

胸脹痛而走串，噯氣痛減者---氣滯；

胸痛而咳吐膿血者---肺癰；

胸痛喘促而伴有發(fā)燒，咳吐鐵銹色痰的---肺熱；

胸痛、潮熱、盜汗、痰中帶血者---肺癆；

胸痛徹背，背痛徹胸---心陽不振；

痰濁阻滯的胸痹，如有胸前憋悶，痛如針刺刀絞，甚則面色灰滯，冷汗淋漓，則為“真心痛”。

第四十頁，共47頁。（3）脘痛脘，指上腹，是胃所在部位，故又稱“胃脘”。胃脘疼痛，可見于寒邪犯胃、食滯胃脘、肝氣犯胃等病證。

（4）脅痛脅為肝膽二經分布的部位。如肝氣不疏，肝火郁滯，肝膽濕熱，血瘀氣滯以及懸飲等病變，都可引起脅痛。

（5）腹痛腹部分大腹、小腹、少腹三部分。臍以上為大腹，屬脾胃，臍以下為小腹，屬腎、膀胱、大小腸及胞宮，小腹兩側為少腹，是肝經經脈所過。就其疼痛的不同部位，可以察知其所屬的不同臟腑。

腹痛，有虛有實，如寒凝、熱結、氣滯、血瘀、食滯、蟲積等，多為實證；至于氣虛、血虛、虛寒等，概屬虛證。

（6）腰痛腰為腎之府，腰痛多見于腎的病變。因于風、寒、濕邪阻塞經脈者，或瘀血阻絡者均為實證；因于腎精氣不足或陰陽虛損不能溫煦、滋養(yǎng)而致者則為虛證。

（7）四肢痛四肢疼痛，或在關節(jié)，或在肌肉，或在經絡，多由風寒濕邪的侵襲，阻礙氣血運行所引起。亦有因于脾胃虛損、水谷精氣不能運于四肢而發(fā)作。疼痛獨見于足跟，甚則掣及腰脊者，多屬腎虛。第四十一頁，共47頁。類型癥狀表現(xiàn)病機渴不多飲口干，但不欲飲，兼見潮熱、盜汗、顴紅等