新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理查房

新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理查房第1頁/共10頁基本資料李怡芳17床119721男?小時(shí)

因“孕周小，34+1周生后半小時(shí)”擬“早產(chǎn)兒”于2012-04-25收入院?；純涸绠a(chǎn)貌，精神反應(yīng)好·，哭聲響，呼吸平穩(wěn)，皮膚紅潤(rùn)，四肢肌張力可。予保暖抗感染支持對(duì)癥治療，完善相關(guān)檢查，合理喂養(yǎng)?；純喝朐汉蟪霈F(xiàn)呼吸增快，點(diǎn)頭樣呼吸等呼吸困難表現(xiàn)見明顯吸氣三凹征。查CRP25.97mg/l胸片示明顯炎性滲出予頭罩吸氧后患兒呼吸困難癥狀無緩解，給予CPAP輔助呼吸2天，同時(shí)于頭孢吡肟2周，大扶康7天，伊曲康唑2周抗感染，丙球氨基酸等支持治療后癥狀明顯緩解。查胸部CT示肺炎較前吸收好轉(zhuǎn)，頭顱磁共振示早產(chǎn)兒改變，顳部少量出血，加用胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療?；純嚎垢腥警煶桃炎悖窝缀棉D(zhuǎn)，臨床癥狀基本消失于05-21出院第2頁/共10頁查體T:36度P：130次/分R：45次/分體重：2.52kg頭圍：33cm胸圍32cm身長(zhǎng)48cm一般情況：早產(chǎn)兒貌營(yíng)養(yǎng)一般神志清反應(yīng)好哭聲響呼吸平穩(wěn)皮膚黏膜：彈性好皮膚紅無皮疹無硬腫水腫無脫水癥，無瘀點(diǎn)瘀斑淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大頭部：頭性正常前囟平軟1.5*1.5未及頭顱血腫無骨縫開裂無顱骨軟化眼：無雙目凝視雙瞳等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏鞏膜無黃染無結(jié)膜出血無眼球震顫無分泌物耳：外耳廓無畸形無分泌物鼻：無鼻翼煽動(dòng)無畸形無分泌物及出血口腔：口唇紅無紫紺無吐沫口腔黏膜光滑無鵝口瘡頸部：頸無抵抗氣管居中無頸靜脈怒張胸部：雙胸廓對(duì)稱無畸形無鎖骨骨折雙側(cè)乳結(jié)節(jié)小肺：視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，未及三凹征，節(jié)律齊觸診：雙側(cè)語顫對(duì)稱

扣診：清音聽診：雙肺呼吸音粗未及明顯干濕啰音心：視診：心前區(qū)平坦聽診：心律齊心音有力未及雜音第3頁/共10頁查體腹部：視診：腹部平坦未及胃腸形及胃腸蠕動(dòng)波，臍部干燥無分泌物觸診：腹軟，未及包塊，肝脾不大叩診：未及移動(dòng)性濁音聽診:腸鳴音正常脊柱四肢：四肢活動(dòng)度可，無畸形指趾甲平指趾端，四肢肌張力可肛門外生殖器：未見異常神經(jīng)系統(tǒng)：覓食反射、吸允反射、握持反射、擁抱反射均存在第4頁/共10頁護(hù)理診斷1、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)2、清理呼吸道無效與呼吸急促，患兒咳嗽反射不良不能咳出分泌物有關(guān)3、低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞受抑制使呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、發(fā)紺有關(guān)4、體溫調(diào)節(jié)無效與感染體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)5、有受傷的危險(xiǎn)與抽搐有關(guān)6、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高與顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦容積和重量增加有關(guān)7、知識(shí)缺乏第5頁/共10頁護(hù)理目標(biāo)1、維持有效呼吸2、及時(shí)清除痰液保持呼吸道通暢3、體溫維持正常范圍4、患兒無受傷情況出現(xiàn)5、患兒前囟平坦，生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓降至正常6、家長(zhǎng)了解疾病相關(guān)知識(shí)，能夠正確認(rèn)識(shí)該疾病，積極配合醫(yī)護(hù)人員第6頁/共10頁護(hù)理措施（一）嚴(yán)密觀察病情，降低顱內(nèi)壓1、絕對(duì)臥床休息。患兒絕對(duì)靜臥直至病情穩(wěn)定，為防止出血加重和減輕腦水腫，應(yīng)將患兒頭肩部抬高15-30度，有利于頭部血液回流，從而降低顱內(nèi)壓；不要隨意搬動(dòng)頭部，需頭偏向一側(cè)時(shí)，整個(gè)身軀也應(yīng)取同向側(cè)位，以保持頭呈正中位，以免頸動(dòng)脈受壓，利于頭部血液回流從而降低顱內(nèi)壓，同時(shí)側(cè)臥還可避免嘔吐時(shí)發(fā)生窒息。盡量少搬動(dòng)病人，喂奶時(shí)不能報(bào)喂，以免加重出血2、絕對(duì)保持安靜入院后三天內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理，護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少患兒移動(dòng)和刺激，靜脈穿刺選用留置針，避免頭皮穿刺輸液，減少噪音，以防止加重顱出血。3、合理喂養(yǎng)不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，少量多餐，每天4-6次，保證患兒熱量及營(yíng)養(yǎng)的供給。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量4、密切觀察病情變化15-30分鐘巡視一次，每4小時(shí)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓并記錄，如有脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失等，及時(shí)通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備工作。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、(二）保持呼吸道通暢，維持正常呼吸1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)注意觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生2、保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，備好吸痰用物，及時(shí)清理呼吸道分泌物，避免因奶瓶、被子遮蓋壓迫患兒，引起窒息。3、合理給氧根據(jù)患兒病情選擇合適的給氧方式減輕顱內(nèi)壓。呼吸暫停時(shí)刺激患兒皮膚及采取人工輔助呼吸，病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停氧。第7頁/共10頁護(hù)理措施（三）維持體溫穩(wěn)定保持房間空氣新鮮，溫濕度適宜，定期消毒，嚴(yán)格無菌操作；做好皮膚護(hù)理。體溫過高時(shí)給予物理降溫，體溫過低時(shí)注意保暖，保持體溫穩(wěn)定。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（四）預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生1、密切觀察患兒有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，保持室內(nèi)安靜，備好搶救物品、藥品，一旦發(fā)生抽搐，將患兒頭部轉(zhuǎn)向側(cè)臥，以免誤吸分泌物或嘔吐物造成窒息，用拇指按壓人中穴或針刺人中穴，避免將患兒緊抱、搖晃，以免創(chuàng)傷或加重抽搐。并立即通知醫(yī)生，配合搶救工作。2、剪短患兒指甲或戴手套，抽搐時(shí)，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物或奶液，保持呼吸道通暢，頭下墊以柔軟物品，將紗布包繞壓舌板至于上下臼齒之間，以防舌咬傷，不要對(duì)患兒肢體加以約束或強(qiáng)行按壓，以防骨折。3、按醫(yī)囑盡快給予抗驚厥藥物（五）健康教育1、對(duì)患兒家長(zhǎng)講解本疾病的相關(guān)知識(shí)，顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性，可能會(huì)出現(xiàn)的后遺癥，讓家屬了解治療過程和進(jìn)展，取得最佳配合。2、教會(huì)家長(zhǎng)照顧的相關(guān)知識(shí)，為患兒出院