工傷認(rèn)定申請表_第1頁
工傷認(rèn)定申請表_第2頁
工傷認(rèn)定申請表_第3頁
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PAGEPAGE1工傷認(rèn)定申請表工傷認(rèn)定申請表企業(yè)名稱：_________經(jīng)辦人：______________所屬行業(yè)：__________聯(lián)系電話：_____________請如實、詳細(xì)填寫工傷認(rèn)定申請表，準(zhǔn)確描述工傷事故情況。一、工傷事故基本情況1.時間和地點：事故發(fā)生的時間：_______________事故發(fā)生的地點：_______________2.受傷員工基本情況：員工姓名：___________性別：___________年齡：______歲3.工作崗位和工種：工作崗位：___________工種：_____________4.事故經(jīng)過：請詳細(xì)描述事故經(jīng)過，包括事故發(fā)生前、事故發(fā)生時、事故發(fā)生后的情況。如有關(guān)系人見證，請在下方注明姓名、聯(lián)系方式及關(guān)系人證明內(nèi)容等。二、傷情情況1.受傷部位：填寫受傷部位，如手臂、腰部、腳等。2.傷害程度：請?zhí)顚懯軅麊T工的傷害程度，如輕傷、中度傷和重傷等。三、有關(guān)證明和證據(jù)材料1.醫(yī)院診斷證明：請?zhí)峁┦軅麊T工的診斷證明，在證明上應(yīng)注明醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名、診療日期和結(jié)果等。請務(wù)必提供醫(yī)院復(fù)印件，原件請勿提交。2.醫(yī)院賬單：請?zhí)峁┦軅麊T工在醫(yī)院的治療費用及費用清單。3.工資收入證明：請?zhí)峁┦軅麊T工最近6個月的工資收入證明，并標(biāo)明所在企業(yè)及崗位。4.事故現(xiàn)場照片：請?zhí)峁┦鹿尸F(xiàn)場照片，包括事故發(fā)生前、事故發(fā)生時、事故發(fā)生后的照片等。請標(biāo)明照片拍攝時間和地點。5.其他有關(guān)證明材料：請?zhí)峁┡c工傷事故有關(guān)的其他證明材料。四、申請人簽字本人保證所填寫的內(nèi)容真實無誤，如有虛假內(nèi)容，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請

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