重癥監(jiān)護病人的高血糖治療

胰島素抵抗

若一定量的胰島素達不到預期的靶細胞生物效應,即為胰島素拮抗(IR),也就是正?；蚋哂谡５囊葝u素卻只能起到低于正常的生物效應。目前一頁\總數六十九頁\編于八點胰島素抵抗病因β細胞分泌產物異常胰島素分子異常胰島素原至胰島素的轉化不完全血液循環(huán)中存在胰島素拮抗物激素拮抗物游離脂肪酸胰島素抗體,胰島素受體抗體胰島素靶細胞缺陷國外醫(yī)學兒科學分冊1994,7月21(4):195-197目前二頁\總數六十九頁\編于八點胰島素拮抗激素這是人體保護性的代償反應；如這種應激反應過于強烈,則可導致這種代償反應失控而出現內環(huán)境的穩(wěn)定性破壞,造成對人體的自損效應；此時胰島素分泌相對減少，升糖激素/胰島素比例失調；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前三頁\總數六十九頁\編于八點胰島素拮抗激素兒茶酚胺

胰高血糖素腎上腺皮質激素

甲狀腺素肝糖原分解增加葡萄糖轉運蛋白活性下降肝糖原異生增加葡萄糖的攝取及利用減少高血糖中國綜合臨床，2004年7月第20卷第7期：609-610目前四頁\總數六十九頁\編于八點胰島素靶細胞缺陷

葡萄糖主要通過胰島素與受體結合，使細胞膜上的葡萄糖轉運體Glut4激活，進而將葡萄糖轉運入細胞內,完成氧化過程；在危重病狀態(tài)下，胰島素激活信號傳導通路的各種分子的磷酸化過程障礙，使得Glut4功能下降，葡萄糖轉運障礙；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前五頁\總數六十九頁\編于八點胰島素靶細胞缺陷

動物實驗表明腎上腺素和糖皮質激素均可抑制胰島素受體，改變受體后信號，造成Glut4對糖的轉運障礙。導致外周胰島素抵抗及組織對糖的利用降低；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前六頁\總數六十九頁\編于八點其他因素細胞因子對應激性高血糖的產生也具有十分重要的作用；主要有TNF－α、IL－1、IL－6等。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前七頁\總數六十九頁\編于八點其他因素長期臥床可以降低骨骼肌胰島素的敏感性；年齡與應激性高血糖較高的發(fā)生率也有關；在危重患者管理中，糖攝入是經常被忽視的因素之一。不論在腸外營養(yǎng)（PN）或床旁血液凈化治療中,糖過多攝入均可明顯加重高血糖。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54目前八頁\總數六十九頁\編于八點小結急危重患者可出現血糖的增高不論有無糖尿病史血糖增高的原因與胰島素抵抗有關胰島素拮抗激素胰島素靶細胞缺陷目前九頁\總數六十九頁\編于八點內容提要應激性高血糖與胰島素抵抗應激性高血糖的發(fā)病機制應激性高血糖的危害重癥患者強化胰島素治療

目前十頁\總數六十九頁\編于八點高血糖與危重患者死亡率的關系Source:Addtext醫(yī)院內死亡率（%）均有統(tǒng)計學意義p＜0.01MayoClinProc,December2003,78:1471-1478目前十一頁\總數六十九頁\編于八點意義早在19世紀晚期人們已經認識到了危重癥與高血糖之間的關系；被視為是機體應激狀態(tài)下一種適應性的反應，是疾病危重的標志；并不認為是一種需要加以控制的狀態(tài)。MayoClinProc,December2003,78:1471-1478目前十二頁\總數六十九頁\編于八點近年來的研究成果對這種看法提出了質疑目前十三頁\總數六十九頁\編于八點高血糖與住院病人死亡率1886例危重患者發(fā)生率病死率p值高血糖38%既往有糖尿病病史26%3%既往無糖尿病病史12%16%<0.01正常血糖62%1.7%<0.01高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預后較差及高死亡率的重要指標JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)目前十四頁\總數六十九頁\編于八點住院病人死亡率比較死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新發(fā)現高血糖JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)目前十五頁\總數六十九頁\編于八點

DIGAMI研究提出明確證據表明院內患者進行血糖控制能改善患者預后DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-2632目前十六頁\總數六十九頁\編于八點DIGAMI研究研究對象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分組：強化治療組306常規(guī)治療組314Circulation.1999;99:2626-2632目前十七頁\總數六十九頁\編于八點表1：隨機分組時患者臨床特征對照組胰島素組指標n=314n=306Circulation.1999;99:2626-2632目前十八頁\總數六十九頁\編于八點DIGAMI研究平均隨訪3.4年年)死亡率

強化治療組中33%死亡(102/306)標準治療組中44%死亡(138/314)死亡率下降的絕對值是11%，相對死亡率減少了28%Circulation.1999;99:2626-2632目前十九頁\總數六十九頁\編于八點長期死亡率與入院時血糖的關系Circulation.1999;99:2626-2632目前二十頁\總數六十九頁\編于八點DIGAMI的啟示采取DIGAMI的治療策略，死亡率下降的絕對值是11%；若無論入院時糖尿病患者是否有血糖或糖化血紅蛋白升高，強化胰島素治療都可以降低遠期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632目前二十一頁\總數六十九頁\編于八點危重病人的強化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前二十二頁\總數六十九頁\編于八點VandenBerghe研究NEnglJMed2001;345(19):1359-67研究對象：在2000年2月2日和2001年1月18日之間，加強監(jiān)護病房（主要為外科接受機械通氣治療的成年病人）的1548例病人實驗設計：人數血糖控制目標強化治療組76580～110mg／dl常規(guī)治療組783180～200mg／dl目前二十三頁\總數六十九頁\編于八點結束時血糖控制情況及胰島素用量NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前二十四頁\總數六十九頁\編于八點ICU及住院期間生存率比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67轉出ICU患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.01目前二十五頁\總數六十九頁\編于八點死亡例數比較NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前二十六頁\總數六十九頁\編于八點

強化胰島素治療

目標:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥敗血癥減少46％需透析治療的急性腎功能衰竭降低41％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強化治療組急性腎衰敗血癥＊P=0.003＊＊P=0.007目前二十七頁\總數六十九頁\編于八點強化胰島素治療

目標:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并發(fā)癥需要輸紅細胞的患者減少50％NEnglJMed2001;345(19):1359-67常規(guī)治療組強化治療組機械通氣超過14天血透使用抗生素超過10天＊P=0.003＊＊P=0.007＊＊＊P＜0.001目前二十八頁\總數六十九頁\編于八點強化胰島素治療

目標:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):減少ICU住院需要在ICU住院2周以上的患者減少39％NEnglJMed2001;345(19):1359-67住院大于5天住院大于14天＊P=0.003＊＊P=0.01常規(guī)治療組強化治療組目前二十九頁\總數六十九頁\編于八點結論

強化胰島素治療將血糖維持在不超過110mg／dl的水平，可顯著降低加強監(jiān)護病房中死亡率、住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率NEnglJMed2001;345(19):1359-67目前三十頁\總數六十九頁\編于八點需要更多的治療及藥物

更多的并發(fā)癥和感染機會留院時間更長所以，住院危重病人，無論有無糖尿病史，高血糖和胰島素抵抗現象很普遍，而導致：死亡率增高費用大大增長目前三十一頁\總數六十九頁\編于八點內容提要應激性高血糖與胰島素抵抗應激性高血糖的發(fā)病機制應激性高血糖的危害重癥患者強化胰島素治療

目前三十二頁\總數六十九頁\編于八點嚴格血糖控制-TGC

TightGlycemicControl

通過把危重病人的血糖控制在一定的范圍內，從而：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短病人住院（ICU）時間降低病人以及醫(yī)院的費用目前三十三頁\總數六十九頁\編于八點嚴格血糖控制TGCACE（美國內分泌學會）建議：ACEPositionStatementonInpatientDiabetesandMetabolicControl,EndocrPract.2004;10(Suppl2)ICU非ICU餐前血糖最高值110mg/dl（6.1mmol/L）110mg/dl（6.1mmol/L）180mg/dl（10mmol/L）目前三十四頁\總數六十九頁\編于八點嚴格血糖控制方案在美國，很多的ICU已實行各種TGC方案波特蘭標準（PortlandProtocol）-外科/危重護理環(huán)境耶魯標準（YaleProtocol）-內科危重護理環(huán)境VandenBurghe標準–危重護理環(huán)境DIGAMI標準（急救環(huán)境）目前三十五頁\總數六十九頁\編于八點波特蘭標準

（PortlandProtocol）美國波特蘭StVincent醫(yī)院Furnary醫(yī)生在心外科開展20年TGC所總結的經驗和標準，血糖控制目標多年不斷更新改善；目標定義清晰，流程簡單。EndocrPract.2004;10(Suppl2)目前三十六頁\總數六十九頁\編于八點波特蘭標準

（PortlandProtocol）血糖控制目標多年不斷更新改善150-200mg/dl（10年前）125-175mg/dl（5年前）100-150mg/dl（3年前）80-120mg/dl（2006年）70-110mg/dl（目前）InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33ENDOCRINEPRACTICEVol12(Suppl3)July/August2006:22-26目前三十七頁\總數六十九頁\編于八點以70-110mg/dl為目標的protocol如果血糖＞125mg/dl，包括非糖尿病患者；將1u胰島素與1ml生理鹽水混合用微泵推注。.目前三十八頁\總數六十九頁\編于八點起始胰島素輸注率血糖mg/dl餐時靜脈胰島素（一個周期）單位起始胰島素速度：單位/小時2型糖尿病或非糖尿病患者術前起始胰島素速度：單位/小時1型糖尿病患者術前110-1240nonenone125-1502（只對于糖尿病患者）12151-180423.5181-24063.55241-300856.5301-360126.58＞36016810.目前三十九頁\總數六十九頁\編于八點血糖監(jiān)測頻率如果血糖≥150mg/dl或<70mg/dl，或停止滴注，或減少滴注量50%以上，或給與餐時胰島素量注射后：每30分鐘監(jiān)測一次血糖；如果滴注血管收縮藥物時：每30分鐘檢測一次血糖如果血糖在70-150mg/dl：可以每小時檢測一次血糖；.目前四十頁\總數六十九頁\編于八點血糖監(jiān)測頻率如果血糖保持在70-110mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變或血糖變化小于15mg/dl，則每2小時檢測一次血糖；如果血糖變化大于15mg/dl或胰島素輸注率變化大于0.5u/h，則每1h檢測一次血糖；如果有任何治療措施或營養(yǎng)的改變，仍然要每30min檢測一次血糖。.目前四十一頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素停止胰島素；如果患者無反應或空腹，給予50%葡萄糖15ml，如果血糖＜40mg/dl，給與50%葡萄糖25ml；如果患者能進食，給與226g果汁或6片葡萄糖；30分鐘內重復檢測血糖，直到血糖＞80mg/dl；若再次測得的血糖小于50mg/dl，以上治療劑量加倍；當血糖>80mg/dl時，以原來50%的速度開始胰島素治療并30min后測血糖。<50mg/dl.目前四十二頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素停止胰島素如果原來血糖>100mg/dl，或如果有低血糖癥狀：如果患者不能進食，給50%葡萄糖15ml，如果患者能進食，給與113-167g果汁或3片葡萄糖片；30分鐘內重復檢測血糖直到血糖大于80mg/dl；如果血糖>80mg/dl時，以原來50%的速度開始胰島素治療，30分鐘后重復測血糖。50-63mg/dl.目前四十三頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素如果≥上一次檢測，減少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次檢測30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次檢測15-30mg/dl，速度降低50%；如果與上一次檢測差值7-14mg/dl，減少滴注速度0.5u/h；如果與上一次檢測一致或差值小于7mg/dl，減少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%進行滴注；只要有改變，都要在30分鐘內重復檢測血糖，直到血糖大于80mg/dl。64-72mg/dl.目前四十四頁\總數六十九頁\編于八點調整滴速使血糖穩(wěn)定在這個范圍內！建議：如果高于上一次檢測10mg/dl以上---速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測40mg/dl以上——停止滴注，半小時后檢測；如果低于上一次檢測21-40mg/dl---速度降低50%；如果低于上一次檢測10-20mg/dl——速度減少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范圍內：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3u/h；如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原來速度的50%開始滴注。73-110mg/dl根據血糖變化調整胰島素verygood.

目前四十五頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素如果高于上一次檢測50mg/dl以上—速度增加2u/h；如果高于上一次檢測的20-50mg/dl—速度增加1u/h；如果高于上一次檢測的0-20mg/dl—速度增加0.5u/h；如果低于上一次檢測1-20mg/dl---同樣的速度；如果低于上一次檢測21-40mg/dl---速度減少1u/h；如果低于上一次檢測41-60mg/dl---速度減少50%；如果低于上一次檢測60mg/dl以上---停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原來速度的50%開始滴注。111-130mg/dl.

目前四十六頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素如果高于上一次檢測30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大劑量3u；如果高于上一次檢測0-30mg/dl---增加滴注率1u/h，增加大劑量2u；如果低于上一次檢測1-20mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測21-50mg/dl—持續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測51-80mg/dl—速度減少50%；如果低于上一次檢測80mg/dl以上—停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原來速度的50%滴注；30分鐘內重復檢測血糖。131-150mg/dl.

目前四十七頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素如果高于上一次檢測20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大劑量6u；如果高于上一次檢測1-20mg/dl---增加滴注率2u/h，增加大劑量4u；如果低于上一次檢測0-30mg/dl—增加1u/h，大劑量增加2u；如果低于上一次檢測30-80mg/dl—繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測80mg/dl以上—速度減少50%；30分鐘內重復檢測血糖，直到血糖小于150mg/dl。151-180mg/dl.

目前四十八頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素如果低于上一次檢測100mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測50-100mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測0-50mg/dl或高于上一次檢測值—增加2u/h，餐時大劑量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且連續(xù)三次檢測都沒有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大可為24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分鐘內重復檢測血糖，直到血糖小于150mg/dl。181-240mg/dl.

目前四十九頁\總數六十九頁\編于八點根據血糖變化調整胰島素如果低于上一次檢測150mg/dl以上—速度減少50%；如果低于上一次檢測101-150mg/dl---繼續(xù)同樣的速度；如果低于上一次檢測0-100mg/dl或高于上一次檢測值—速度加倍（最大為30u/h），餐時大劑量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且連續(xù)三次檢測都沒有降低：給與雙倍的餐前大劑量（最大40u）；速度加倍（最大30u/h）；30分鐘內重復檢測血糖，直到血糖小于150mg/dl。＞240mg/dl.

目前五十頁\總數六十九頁\編于八點波特蘭標準

（PortlandProtocol）高血糖與傷口感染、住院時間及住院成本明顯相關；應用PortlandProtocol嚴格控制血糖：降低死亡風險57%；降低傷口感染風險66%；做冠狀動脈搭橋手術的糖尿病人圍手術期結局大為改善，死亡率和傷口感染率與非糖尿病患者是無差別的。InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33目前五十一頁\總數六十九頁\編于八點

耶魯標準

（YaleProtocol）在內科危重患者進行的一項安全有效的胰島素應用方案DIABETESCARE2004;27（2）:461－467ImplementationofaSafeandEffectiveinsulininfusionProtocolinaMedicalintensivecareunit目前五十二頁\總數六十九頁\編于八點對象：52例進入內科重癥監(jiān)護的患者血糖值中位數為212mg/dl(156-254mg/dl)

耶魯標準

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十三頁\總數六十九頁\編于八點人數52年齡59±18男性（％）62BMI（㎏/㎡）28.5±8.3主要診斷（％）呼吸衰竭36消化道出血13膿毒血癥/低血壓4腎功能衰竭6原發(fā)性心血管疾病17其他24

耶魯標準

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十四頁\總數六十九頁\編于八點APACHEII評分23.9±9.2血糖(mg/dl)234±149糖尿病史（％）56臨床干預治療（％）皮質醇治療52升壓治療25腸內營養(yǎng)65腸外營養(yǎng)10

耶魯標準

（YaleProtocol）DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十五頁\總數六十九頁\編于八點耶魯標準-開始胰島素輸注胰島素：將1U普通胰島素溶入1ml0.9％鹽水中，通過注射泵執(zhí)行；準備：在注射開始前用50ml注射液沖洗靜脈管（使管中的胰島素結合達到飽和）；目標血糖：100－139mg/dl；起始胰島素的輸注速度：血糖÷100，所得的值近似到0.5U的整數倍的數值作餐時胰島素輸注及起始胰島素輸注速率。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十六頁\總數六十九頁\編于八點耶魯標準-血糖監(jiān)測

每小時監(jiān)測血糖直至穩(wěn)定（連續(xù)三次在目標范圍內）。對于低血壓的患者，應該從留置的靜脈導管中取血；如果血糖在12－24小時內穩(wěn)定可以每2小時測血糖；如果臨床狀況無明顯改變,且營養(yǎng)攝入無明顯改變，可以每4小時測一次血糖；DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十七頁\總數六十九頁\編于八點耶魯標準-血糖監(jiān)測如果任意以下一種情況發(fā)生，考慮每小時測血糖直至血糖再次穩(wěn)定A.胰島素輸注速度的改變；B.臨床狀況發(fā)生顯著改變；C.開始或停止腎替代治療（如血液透析）；D.開始或停止升高血壓或類固醇治療；E.開始、停止營養(yǎng)支持或速度的改變（胃腸外營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、上胃管營養(yǎng)）。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467目前五十八頁\總數六十九頁\編于八點耶魯標準-

胰島素輸注速率的調控

停止胰島素輸注；靜脈25g葡萄糖；每15分鐘測血糖；如果血糖>100mg/dl,1小時后再以原來速度的一半開始胰島素治療。DIABETESCARE2004;27（2）:461－467<50mg/dl目前五十九頁\總數六十九頁\編于八點耶魯標準-

胰島素輸注速率的調控停止胰島素輸注；如果有癥狀（或不確定）靜脈25g葡萄糖,每15分鐘后測血糖；如果沒有癥狀靜脈12.5g葡萄糖或227g果汁，每15－30分鐘測血糖；血糖≥100mg/dl,1小時后再以原來速度的75%開始胰島素治療。DIABETESCARE2004;27（2）:461－46750－74mg/dl目前六十頁\總數六十九頁\編于八點耶魯標準-

胰島素輸注速率的調控步驟一