矮身材診斷治療 病例分享及討論

矮身材診斷治療及病例分享

目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于四點中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組2006年10月對矮身材兒童的診斷治療進行了廣泛深入的討論，并且制定了。衛(wèi)生部2010年底頒布了19種兒科常見疾病臨床路徑，其中包括

。矮小癥《矮身材診療指南》目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于四點身材矮小定義

身材矮小：相似環(huán)境下同種族、同性別、同年齡患者身高低于正常人群平均身高2個標準差（-2SD）或3百分位。大多數(shù)身材矮小系正常生理變異而非病理性。為作出正確診斷，需做臨床觀察和相關(guān)實驗室檢查。目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于四點中國0-18歲兒童、青少年

身高標準差單位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于四點中國0-18歲兒童、青少年

身高百分位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。5目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于四點目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于四點二、影響身高的因素

身高遺傳

疾病營養(yǎng)生理母孕情況環(huán)境目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

遺傳身高（靶身高）：

男孩：Y（預(yù)測身高）=(父身高+母身高）+132

上述結(jié)果+/-7.5cm

女孩：Y（預(yù)測身高）=(父身高+母身高）-132

上述結(jié)果+/-6.5cm

男孩=45.99+0.78×（父身高+母身高)÷2±5.29cm

女孩=37.85+0.75×（父身高+母身高)÷2±5.29cm遺傳：身高的60%--80%來源于遺傳！目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于四點人體內(nèi)分泌軸與身高有關(guān)的激素甲狀腺激素生長激素性激素皮質(zhì)激素......目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于四點生長激素缺乏癥（GHD）；甲狀腺功能減低癥；體質(zhì)性青春發(fā)育延遲；宮內(nèi)發(fā)育遲緩、家族性矮??；特發(fā)性矮小等；骨骼系統(tǒng)疾病：軟骨發(fā)育不良等；染色體疾病：先天性卵巢發(fā)育不全（Turner）等；其他：遺傳代謝性疾病：粘多糖病、特殊類型佝僂病、全身各系統(tǒng)慢性疾病、心理障礙性矮小、小于胎齡兒。。。引起身材矮小常見疾病目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

診斷：對于矮身材兒童必須進行全面檢查，明確病因，利于治療。

目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

病史仔細詢問目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于四點體格檢查目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于四點進行特殊檢查的指征1：身高符合矮小診斷標準（低于正常參考值減2SD或低于第3百分位數(shù)）者；2：骨齡低于實際年齡2歲以上者；3：身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計）以下者，即：＜2歲兒童為＜7CM/rh；4-5歲至青春期開始，每年生長速率<5cm；青春期，每年生長速率<6cm。4：臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；5：其他原因需進行垂體功能檢查者。6:父母明顯對患兒的身高擔(dān)憂，要求進一步檢查。目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于四點1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.甲狀腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、乙肝兩對半；3.肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖；4.骨齡、垂體MRI（懷疑腫瘤時需強化）；5.生長激素激發(fā)試驗檢查身材矮小病因的指標（一）必需進行目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

1.COR、ACTH、IGF-1、IGF-BP3；2.IGF-1生成試驗；3.染色體核型分析；4.戈那瑞林激發(fā)試驗(青春期仍然沒有發(fā)育者）；5.頭顱、胸部、脊柱、骨盆、四肢長骨X光攝片；6.絨毛膜促性腺激素試驗；

7.性激素6項8.血氣分析；

9.骨密度10.25羥維生素D3檢查身材矮小病因的指標（二）

根據(jù)病情可選擇的檢查項目如下：目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于四點特殊檢查之一：骨齡

骨齡是代表生理成熟年齡，判斷生理成熟狀態(tài)的可靠指標。目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于四點關(guān)于骨齡骨齡即是各年齡時的骨成熟度。方法:G-P法（Greulich&Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國臨床上多數(shù)采用G-P法。正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過多即為異常。

提前：骨齡比生活年齡大1歲以上；

延遲：骨齡比生活年齡小1歲以上；

正常：骨齡與生活年齡相差不超過1歲。

目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于四點GH缺乏確診試驗刺激試驗藥物:

胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴及生長激素釋放激素(GHRH,用于鑒別診斷）.作用原理：抑制生長抑素釋放：胰島素、精氨酸溴吡啶斯的明促進GHRH釋放激素：可樂定、左旋多巴.兩種不同作用方式的藥物試驗，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴.結(jié)果判斷：只要有一項試驗GH峰值≥10ng/ml，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5ng/ml部分性GHD：5~9.9ng/ml.目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于四點GH缺乏確診試驗準備工作：1:受試者從晚12點起禁食、禁水。幼童在試驗前一日睡前應(yīng)加餐一次;2:記錄身高、體重，以便準確計算藥物劑量;3:為避免靜脈穿刺對試驗的影響，提前留置靜脈針.

目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于四點============================================使用藥物方法采血時間---------------------------------胰島素0.075mg/kg靜脈注射0、15、30、60、90、120分鐘分別采血送檢GH、皮質(zhì)醇血糖精氨酸0.5

g/kg（不超過30克）0、30、60、90、120分鐘，測GH稀釋成5-10%30分鐘滴完可樂定4ug/kg，一次口服同上左旋多巴10mg/kg（《500mg）一次口服同上

溴吡啶斯的明1mg/kg，一次口服同上=====================================================生長激素激發(fā)試驗?zāi)壳岸豁揬總數(shù)五十五頁\編于四點

其他特殊檢查：

其他內(nèi)分泌激素的檢查：

下丘腦、垂體影像學(xué)檢查(蝶鞍部）：MRI：

矮身材兒童均應(yīng)進行顱部的MRI檢查，

以排除發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性.

染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色體核型

分析Turner綜合征的確診依賴于染色

體核型分析.

目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

診斷與鑒別診斷目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于四點生長激素缺乏癥（GHD）甲狀腺功能減低癥體質(zhì)性青春發(fā)育延遲宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒家族性矮小骨骼系統(tǒng)疾?。很浌前l(fā)育不良等染色體疾病：先天性卵巢發(fā)育不全（Turner）等其他：遺傳代謝性疾?。赫扯嗵遣?、特殊類型佝僂病、全身各系統(tǒng)慢性疾病、心理障礙性矮小、特發(fā)性矮小等引起身材矮小常見疾病目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于四點身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗，GH峰值均<10ng/ml身高增長速率<4cm/y智能正常身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿出生時可能伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期低血糖史部分患兒可伴有尿崩癥或甲低頭顱MRI顯示垂體前葉縮小生長激素缺乏癥的診斷要點

目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于四點信陽葛氏三兄弟分別：12歲、6歲、1歲生長激素完全性缺乏癥目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于四點先天性卵巢發(fā)育不全

（TurnerSyndrome）女孩矮小常見原因，1/25001/5000核型:45XO、45XO/46XX、46XXq-、46XXp等表現(xiàn):蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、盾狀胸、乳頭間距較寬、色素志、凸指甲；3歲后生長速率下降，無正常青春發(fā)育，骨骺閉合延遲GH激發(fā)試驗：9歲以下正常，9歲以上低于正常，IGF-1相對減低

BUS:子宮、卵巢發(fā)育不良或不發(fā)育目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于四點低發(fā)際低發(fā)際寬乳距TurnerSyndrome目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于四點寬乳距蹼頸肘外翻TurnerSyndrome寬乳距目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于四點甲狀腺功能減低癥

生理功能低下特殊面容智力落后身材矮小、比例不勻稱骨齡落后甲狀腺功能低下T3、T4、FT3、FT4、TSH目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于四點軟骨發(fā)育不全(Achondroplasia）AR,發(fā)病率1/150002/26000表現(xiàn)：出生時體癥即明顯，四肢短，頭大、面寬、前額突出、鼻梁扁平，胸部扁平，肋骨外翻，腹部前突、臀部后突。X線：頭顱頂部增大，顱底和枕骨大孔較窄。管狀骨變粗、短，密度增高，干骺端明顯變粗，骺板中心呈“U”形。腰椎過度彎曲，椎弓根縮短，椎管彎曲。GH水平：GH水平及激發(fā)試驗正常。目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于四點軟

骨

發(fā)

育

不

全診斷要點：頭大，前額突出，軀干正常四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于四點小于胎齡兒(SGA)矮身材小于胎齡兒又稱為宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩(IUGR)，或小樣兒出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD以上；或出生身長在標準化生長表中對應(yīng)胎齡的第3-10百分位臨床體征：出生時消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營養(yǎng)不良；低血糖；宮內(nèi)缺氧癥狀；宮內(nèi)感染癥狀等身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值2SD目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于四點體質(zhì)性青春發(fā)育延遲

（constitutionaldelayofgrowthandpuberty）

1：多見于男孩，占兒童矮小1/3

2：父母可有青春發(fā)育延遲史

3：內(nèi)分泌功能一般檢測正常，GH激發(fā)試驗部分性或暫時性缺乏

4：青春發(fā)育延遲:診斷標準：女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后尚完全第二性征出現(xiàn)(男性睪丸增大、女性乳房增大等)；或女孩18周歲仍無月經(jīng)初潮

5：青春發(fā)育后最終身高和性成熟達到正常水平目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于四點家族性矮小

（Familialshortstature）父母身材矮小骨齡正常生長速率>4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

特發(fā)性矮小癥

（Idiopathicshortstature

不明原因引起的矮小稱ISS診斷標準出生時身長、體重正常青春發(fā)育正?；蜓舆t身高<-2SD或3個百分位

骨齡正常或延遲生長速率正?；蚱?lt;5cmGH和IGF-1正常除外其它疾病引起的矮小包括家族性矮小

體質(zhì)性青春發(fā)育延遲ISS）目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于四點心理障礙性矮小

（psychosocialshortstature）病因：精神心理受挫，影響GH-IGF軸。表現(xiàn)：生長停滯，青春發(fā)育延遲，骨齡落后，常消瘦伴飲食、行為異常。檢查：血IGF-1、ACTH、糖皮質(zhì)激素可減低，甲狀腺功能正常。治療：去除生活中的不利因素。目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于四點性早熟

男孩

8.8歲身高158cm目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于四點身材矮小治療

目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

關(guān)于生長激素目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于四點FDA批準生長激素適應(yīng)癥

19851993199619961997200020012003

2003

兒童生長激素缺乏癥（GHD）慢性腎功能不全腎移植前生長不足HIV感染相關(guān)性衰竭綜合征Turner綜合征身材矮小成人GHD替代治療Prader-Willi綜合征小于胎齡兒（SGA）特發(fā)性矮身材（ISS,生長素分泌正常）短腸綜合征SHOX基因缺少但不伴GHD患兒目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于四點生長激素（rhGH)使用禁忌癥1、骨骺已經(jīng)完全閉合2、活動性腫瘤：3、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變：目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于四點關(guān)于生長激素種類：國內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長效應(yīng)較好.劑量：根據(jù)需要和觀察到的療效進行個體化調(diào)整GHD常用劑量：0.1~0.15IU/(kg.d)青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為：0.15~0.20IU/(kg.d)療程：推薦治療至達到終身高療程視需要而定，通常1~2年以上亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟狀況而定目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于四點生長激素治療GHD的療效

一、促生長的療效：

第一年：12-14cm／年；

第二年：8-10cm/年；

第3-4年：下降，仍高于同年齡正常兒童的生長速度。

二、改善生活質(zhì)量：

生長激素可以改變病人的精神狀態(tài)；

增加食欲、改善睡眠；

增加肌肉力量，同時有一定減肥作用。

目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于四點需要生長激素治療，要盡可能早!1：孩子骨齡越小，生長潛力越大。2：對矮小兒童在明確病因后應(yīng)盡可能早地給予規(guī)范的生長激素替代治療，能獲得更高的成年身高3：越早治療所需的生長激素劑量越低，一定程度上節(jié)約了費用。4：隨著青春期的結(jié)束,骨骺逐漸閉合，再用生長激素促進已經(jīng)無法促進身高增長。目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于四點生長激素常見副作用①甲狀腺功能減低②糖代謝改變：③特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高；④抗體產(chǎn)生：⑤股骨頭滑脫、壞死⑥注射局部紅、腫或皮疹：⑦誘發(fā)腫瘤的可能性：目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于四點身材矮小治療之：充足睡眠

生長激素的分泌模式08121520240408目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于四點身材矮小治療之適宜的運動：

跳躍、跑步、摸高、打球、跳繩、單杠、引體向上、游泳等運動。不適宜的運動：舉重、杠鈴等力量型運動。目前四十八頁\總數(shù)五十五頁\編于四點溝通問題身材矮小的危害：身材矮小除了影響成年身高，還會對孩子的心理健康造成危害，常常有退縮.自卑.不合群等性格特征，他們的社會適應(yīng)性也遠遠低于同年齡兒童，在孩子未來擇業(yè)，婚姻等生活質(zhì)量上也有重要的影響需要做的檢查及大致費用治療的目的及必要性、費用、效果、療程、副作用、用藥知情同意書簽字、隨訪等事宜。目前四十九頁\總數(shù)五十五頁\編于四點

病例分享

目前五十頁\總數(shù)五十五頁\編于四點患兒、女、10歲5個月因“