全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理

全膝置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理第一頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7背景知識(shí)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeAnhmplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，經(jīng)過(guò)30多年的臨床實(shí)踐，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種成熟的技術(shù)。第二頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7背景知識(shí)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，TKA術(shù)后，75％的患者會(huì)出現(xiàn)中至重度的疼痛，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，是困擾患者的一個(gè)突出問(wèn)題?；颊咦畈粷M意的是在手術(shù)后關(guān)節(jié)依然疼痛，這通常宣告手術(shù)失敗第三頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛的危害患者因疼痛不敢進(jìn)行功能鍛煉。容易出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)硬等并發(fā)癥。第四頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛的危害

其他：焦慮、失眠、血壓升高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。第五頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛常見(jiàn)原因一.關(guān)節(jié)內(nèi)因素1.感染：感染有急性感染和慢性感染兩種，其中以慢性感染較為常見(jiàn)。急性感染具有典型“紅、腫、熱、痛”的癥狀，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查較容易診斷。慢性感染患者癥狀不易發(fā)現(xiàn)，通?？赡苤挥徐o息時(shí)疼痛或者關(guān)節(jié)的不適感。第六頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛常見(jiàn)原因2.關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的種類可分為屈曲不穩(wěn)定與軸向不穩(wěn)定。其中屈曲不穩(wěn)定較難診斷。屈曲不穩(wěn)定患者的常見(jiàn)癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)感覺(jué)不穩(wěn)定等。而導(dǎo)致屈曲不穩(wěn)定的常見(jiàn)原因通常有股骨后髁部的截骨太多或者脛骨平臺(tái)的后傾角度太大。軸向不穩(wěn)定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者側(cè)副韌帶功能不全，其診斷也較為容易。第七頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛常見(jiàn)原因3.對(duì)線不良：對(duì)線不良的患者在術(shù)后會(huì)感覺(jué)膝前部疼痛以及屈曲的不穩(wěn)定，其原因主要是由于股骨和脛骨的假體內(nèi)旋放置不佳。因此應(yīng)該要注意在TKA手術(shù)中的假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線和軸向?qū)€。4.關(guān)節(jié)線異常：患者若感覺(jué)疼痛與出現(xiàn)髕骨半脫位情況，應(yīng)考慮是關(guān)節(jié)線抬高所致。有研究認(rèn)為，若關(guān)節(jié)線上移超過(guò)8mm則更可能出現(xiàn)上述情況。第八頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛常見(jiàn)原因5.假體失敗：類型包括假體松動(dòng)、斷裂、骨溶解等，患者可感覺(jué)突發(fā)疼痛或者慢性遲發(fā)性疼痛，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加劇。常見(jiàn)原因可由于手術(shù)異物、假體選擇不當(dāng)和假體自身設(shè)計(jì)存在缺陷等。6.膝關(guān)節(jié)粘連和僵硬：TKA術(shù)后早期由于功能鍛煉不足，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)屈曲受限，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)受限又導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維增生和關(guān)節(jié)僵硬。此情況通過(guò)影像學(xué)分析也較容易診斷。第九頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛常見(jiàn)原因二、關(guān)節(jié)外因素1.神經(jīng)問(wèn)題：包括椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根、腰神經(jīng)根病變、椎管狹窄等都是關(guān)節(jié)外因素所導(dǎo)致的TKA術(shù)后疼痛的常見(jiàn)原因，通過(guò)問(wèn)診和體格檢查（Tinel征呈陽(yáng)性）容易發(fā)現(xiàn)。2.髖關(guān)節(jié)病變：包括滑膜病變和髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。通過(guò)對(duì)髖關(guān)節(jié)使用局麻藥物可以有效發(fā)現(xiàn)。第十頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7疼痛常見(jiàn)原因3.交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良（RSD）又稱為I型局限性復(fù)雜疼痛綜合征。當(dāng)患者表現(xiàn)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬與局部皮膚改變時(shí)，可考慮為是RSD的典型表現(xiàn)，其中以疼痛最為明顯，以局部灼燒樣和深部疼痛為主，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和遇冷時(shí)更重。4.其他因素：髕腱炎、下肢血管病、股四頭肌肌腱炎和脛骨應(yīng)力骨折等疾病都可以引起膝關(guān)節(jié)疼痛。第十一頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7如何處理？一、鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展1.傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.超前鎮(zhèn)痛模式4.多模式鎮(zhèn)痛第十二頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念術(shù)后疼痛難以避免，只在患者不可忍受疼痛時(shí)才給予止痛處理缺點(diǎn)：術(shù)后疼痛阻止患者的早期康復(fù)，延緩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，降低患者對(duì)手術(shù)的滿意度。已落伍第十三頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)后鎮(zhèn)痛包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛第十四頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7超前鎮(zhèn)痛

定義：減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量。

機(jī)理：COX-2抑制劑通過(guò)抑制外周環(huán)氧化酶(C0X)來(lái)抑制前列腺素合成,抑制外周炎癥反應(yīng),減弱疼痛信號(hào),防止中樞超敏,亦可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接抑制炎癥反應(yīng)。第十五頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7多模式鎮(zhèn)痛定義：應(yīng)用2種或2種以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥或方法，減少單藥用量，避免單藥過(guò)量所致不良反應(yīng)。舉例：洛索洛芬聯(lián)合阿片類藥物。意義：術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向第十六頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7鎮(zhèn)痛方法1.術(shù)前2.術(shù)中3.術(shù)后第十七頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)前一、心理輔導(dǎo)和應(yīng)用COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛1.術(shù)前有效溝通通過(guò)圖片介紹讓患者了解什么是關(guān)節(jié)置換手術(shù)并告知手術(shù)的流程和術(shù)后的處理方法，通過(guò)交流增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)師的信任感和手術(shù)的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效地減少因焦慮而產(chǎn)生對(duì)術(shù)后疼痛的放大效應(yīng)，有利于術(shù)后疼痛控制。

心理負(fù)擔(dān)較重的患者，還可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物第十八頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)前2.超前鎮(zhèn)痛的理念

術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑能有效緩解術(shù)后疼痛第十九頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)中一、手術(shù)綜合處理1.盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，正中切口，切口足夠長(zhǎng)，電刀電燙髕骨周圍軟組織去神經(jīng)化第二十頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)中2.盡量減少止血帶的使用時(shí)間僅在截骨和安裝假體時(shí)應(yīng)用,待骨水泥硬化后即松開(kāi)止血帶，冷鹽水脈沖沖洗第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)中二、關(guān)節(jié)周圍多模式藥物注射

優(yōu)點(diǎn)：發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用和多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效地緩解術(shù)后疼痛第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)中雞尾酒療法

注射藥物：包括鹽酸羅哌卡因、鹽酸嗎啡、得寶松、慶大霉素和腎上腺素第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)中注射范圍：包括后內(nèi)外關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕上囊、髕骨周圍、股四頭肌和切口皮下周圍軟組織。注射劑量分配：后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶20ml，股四頭肌20ml，髕上囊和髕骨周圍10ml，脂肪和皮下組織50ml。注射的時(shí)機(jī)：止血帶釋放后10min左右第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7術(shù)后1.硬膜外自控鎮(zhèn)痛2.靜脈自控鎮(zhèn)痛3.股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛4.口服/肌注止痛藥5.其他：耳針鎮(zhèn)痛，護(hù)理，心理干預(yù)等第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法：

術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵(0.2%羅哌卡因、2mg/L芬太尼)止痛，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7硬膜外自控鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：1.減少術(shù)后出血2.減少血栓相關(guān)性并發(fā)癥第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7硬膜外自控鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)：1.低血壓2.尿潴留3.皮膚瘙癢4.增加了嚴(yán)重中樞神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后抗凝治療和脊柱退行性變的老年患者）第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7靜脈自控鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛劑量不夠2.效果不佳3.惡心嘔吐發(fā)生率高4.呼吸抑制第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

原理：使股四頭肌處于放松狀態(tài)，在被動(dòng)功能鍛煉時(shí)操作者感到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好，股四頭肌的阻力較小，能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。方法:TKA術(shù)后留置股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，從第2天開(kāi)始每天在進(jìn)行功能鍛煉前注射配置液(0.2%羅派卡因4mL、復(fù)方倍他米松注射液1mL、生理鹽水5mL)1次，至全膝關(guān)節(jié)置換后第5天予以拔除。第三十頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7口服/肌注止痛藥

輕度疼痛：術(shù)前2天開(kāi)始口服塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆，0.2g，bid)，手術(shù)當(dāng)天停用，全膝關(guān)節(jié)置換后第1天起恢復(fù)使用，至全膝關(guān)節(jié)置換后2周。第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7口服/肌注止痛藥重度疼痛：口服氨酚曲馬多37.5mg或肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛。第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7耳針鎮(zhèn)痛取術(shù)側(cè)神門(mén)、肺、皮質(zhì)下及膝關(guān)節(jié)4處耳穴，耳部皮膚嚴(yán)密消毒后用無(wú)菌止血鉗將4枚撳釘狀皮內(nèi)針依次刺入相應(yīng)的位并用肉色無(wú)菌膠布貼牢。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7全息耳穴圖第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7護(hù)理措施1.術(shù)前盡量保持病房的空氣流通和室內(nèi)溫度適宜，手術(shù)當(dāng)天采用紫外線照射病房1h。觀察皮膚四周狀況，確保皮膚無(wú)破損的情況下方可進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，盡量進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化的食物。第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7護(hù)理措施2.術(shù)后密切觀察身體各項(xiàng)技能指標(biāo)，每30min對(duì)血壓、呼吸和脈搏測(cè)量一次。同時(shí)觀察患者患側(cè)肢體血液循環(huán)狀況。對(duì)引流管采取嚴(yán)格的無(wú)菌操作，并注意保持其通暢，當(dāng)引流液低于50ml/d時(shí)便可拔管。同時(shí)運(yùn)用抗生素和低分子肝素進(jìn)行常規(guī)治療一星期，并觀察相關(guān)的凝血指標(biāo)（D-二聚體）和發(fā)生感染情況，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生。第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7護(hù)理措施3.功能鍛煉在術(shù)后早期（術(shù)后當(dāng)天）即可進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的屈伸。在術(shù)后3天后可使用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)裝置（CPM）對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后一周左右便可鼓勵(lì)患者下床并用助行器進(jìn)行活動(dòng)。同時(shí)CPM要求中止角度增加到100°，最后再循序漸進(jìn)地對(duì)患者步態(tài)和平衡能力進(jìn)行訓(xùn)練，并且恢復(fù)其日常生活能力的鍛煉。第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。2023/5/7心理干