缺血性卒中急性期治療長春演示文稿

缺血性卒中急性期治療長春演示文稿目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點（優(yōu)選）缺血性卒中急性期治療長春目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點對于缺血性卒中患者應盡快進行一般處理，以恢復患者身體狀況缺血性卒中患者的一般處理包含：1、吸氧與呼吸支持合并低氧血癥患者，應給予吸氧氣道功能嚴重障礙應給予氣道支持及輔助呼吸2、心臟檢測與心臟病變處理24h內(nèi)-常規(guī)心電圖必要時心電監(jiān)護避免或慎用增加心臟負擔藥物3、體溫控制明確發(fā)熱原因，如有感染進行抗生素治療體溫>38℃患者給予退熱措施國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點一般處理還要注意血壓、血糖控制及營養(yǎng)支持4、血壓控制準備溶栓患者：應使血壓控制在<180/100mmHg24h內(nèi)血壓升高患者謹慎處理收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，進行謹慎降壓治療低血壓：查明病因，相應處理5、血糖控制血糖>11.1mmol/L時宜給予胰島素等降糖藥物治療10mmol/L7.7-10mmol/L(2014)血糖<2.8mmol/L(3.3mmol/L)時給予10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射治療6、營養(yǎng)支持正常進食者無需額外補充營養(yǎng)不能正常進食者可鼻飼國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點急性期降壓尚存在爭議-研究證實

早期強化降壓對預后沒有獲益CATIS研究：急性IS患者早期強化降壓治療對減少患者死亡率和重度殘疾無影響CATIS是一項單盲，終點雙盲的隨機臨床試驗，納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者?；颊唠S機分為兩組：降壓組（n=2038，24h內(nèi)降壓目標為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標為少于140/90mmHg），對照組（n=2033，無降壓治療）。主要終點：14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾（mRS≥3）或出院HeJ,etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.

P=0.98死亡或重度殘疾的復合終點人數(shù)（n）P=0.98目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點急性期降壓尚存在爭議-研究證實

急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率CHHIPS研究急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率PotterJF,etal.LancetNeurol.

2009

Jan;8(1):48-56.

CHHIPS研究為隨機、安慰劑對照、雙盲研究。

將179例腦梗死或腦出血合并高血壓（收縮壓>160mmHg）的患者隨機分入治療組和安慰劑組。治療組患者在卒中發(fā)生36小時內(nèi)采用降壓治療。目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點改善腦血循環(huán)包括多種措施

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施溶栓治療方案選擇rtPA溶栓治療對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應根據(jù)適應征嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療尿激酶治療發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶其他溶栓藥物不推薦研究以外使用動脈溶栓有待更多臨床試驗證實降低死亡率方面的獲益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓

患者確切獲益NINDS試驗顯示，3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。rt-PA安慰劑P3月43%27%<0.0016月41%29%0.00112月41%28%0.001臨床終點的mRS0,1的患者比例（%）NEnglJMed,1995,333(24):1581-1587目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點ECASS-3研究：使rt-PA靜脈溶栓時間窗

從3h擴展到4.5h2008年，歐洲聯(lián)合急性卒中研究-3（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy-3，ECASS-3），證實在發(fā)病后3～4.5小時靜脈使用rtPA仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時間窗從3h擴展到4.5h。NEnglJMed,2008,359(13):1317-1329目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點IST-3研究：rt-PA溶栓時間窗可放寬至6h第3次國際卒中試驗(IST-3)為國際多中心、隨機、開放性治療試驗，入選來自12個國家156家醫(yī)院的3035例患者，其中53%的患者年齡超過80歲，隨機分配至0.9mg/kg靜脈rt-PA組或對照組，主要分析指標是6個月時患者存活和無殘障(牛津殘障評分量表0-2)比例。結果顯示：6h溶栓可改善患者6個月時的功能預后。Lancet.

2012Jun23;379(9834):2352-63.

目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點但薈萃分析顯示：rtPA的患者獲益來自于<3h亞組，因而指南并未將溶栓時間延長至6h溶栓增加生存與非殘疾溶栓減少生存與非殘疾不同治療時間窗亞組患者的生存與非殘疾WardlawJM,etal.Lancet.2012;379(9834):2364-2372.目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應根據(jù)適應征嚴格篩選患者盡快靜脈rtPA溶栓治療國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制rtPA靜脈溶栓治療方案對象：2小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者和3.5小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者時機：急診和（或）收住院治療方案：對缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)和3～4.5小時的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點改善腦血循環(huán)包括多種措施

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施溶栓治療方案選擇rtPA溶栓治療對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應根據(jù)適應征嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療尿激酶治療發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶其他溶栓藥物不推薦研究以外使用動脈溶栓有待更多臨床試驗證實降低死亡率方面的獲益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點中國UA研究證實

6h內(nèi)采用尿激酶相對安全、有效治療后組別例數(shù)治療前1d7d30d90d150萬UUK15548.14±6.8766.48±23.14*73.15±23.20*81.10±20.04*84.13±18.08*100萬UUK16247.71±15.6963.38±24.1069.29±24.8278.60±21.2482.27±19.37安慰劑組14846.35±18.8058.72±25.3663.89±25.9272.05±23.4876.53±22.07本研究為一多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))的療效及其安全性該研究未得到國外同行的認可，認為其有一定缺陷，其結果未被納入循證醫(yī)學證據(jù)庫與安慰劑組相比，P<0.05中華神經(jīng)科雜志.2002;35(4):210-213中國UA研究：溶栓后ESS分數(shù)迅速增加，3組間有顯著差異。尿激酶用于急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))相對安全、有效目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶尿激酶靜脈溶栓方案對象：發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，不能使用rtPA時機：急診和（或）收住院規(guī)范：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點靜脈溶栓患者必須重視溶栓時間窗關于卒中發(fā)病時間，應當為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時間。如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應當以患者最后1次正常的時間作為發(fā)病時刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時間是患者睡眠前仍可正?；顒拥臅r間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時。目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓前血壓應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。如果收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，應多次檢查血壓?？勺们檫x用拉貝洛爾、烏拉地爾。應確認完善血常規(guī)、血糖、電解質、肝腎功能、凝血象等化驗，若血小板計數(shù)低于100×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓過程123456盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h應密切觀察病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重等或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等，根據(jù)病情決定是否停用溶栓藥物，監(jiān)測血常規(guī)、凝血象，并復查頭顱CT，必要時請神經(jīng)外科會診定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h如收縮壓≥180或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物溶栓治療后24h在給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT或MRI，有條件者可復查多模式頭CT或多模式頭MRI國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點靜脈溶栓：溶栓注意事項避免第1個24h內(nèi)植入中心靜脈導管或行動脈穿刺避免在注藥期間留置導尿，并且應在注射結束后至少30min后再進行留置導尿在第1個24h內(nèi)，如果可行，應避免插鼻飼管在第1個24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點改善腦血循環(huán)包括多種措施

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施溶栓治療方案選擇rtPA溶栓治療對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應根據(jù)適應征嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療尿激酶治療發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶其他溶栓藥物不推薦研究以外使用動脈溶栓有待更多臨床試驗證實降低死亡率方面的獲益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本血管內(nèi)介入治療靜脈溶栓是血管再通的首選方法發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈/24h內(nèi)的后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇方可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓

3.機械取栓在嚴格選擇患者的情況中國急性期缺血性腦卒中診治指南（2014精簡版），中華神經(jīng)科雜志，2015,4目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點不符合溶栓適應證無禁忌證的缺血性卒中患者應盡早進行抗血小板治療抗血小板治療方案缺血性卒中患者時機：急診接診和（或）收住院48小時內(nèi)規(guī)范：不符合溶栓適應證無禁忌證的缺血性卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改為預防劑量（50-150mg/天）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后并復查頭CT或MRI評價腦內(nèi)情況后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點大樣本研究證實：抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位Lancet,1997,349(9065):1569-1581.Lancet,1997,349(9066):1641-1649.治療4周死亡率%降低14％14天缺血性卒中發(fā)生率降低28％14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率降低9％大樣本試驗（中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗）研究了腦卒中后48小時內(nèi)口服阿司匹林的療效結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險IST研究CAST研究目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹慎評估風險、效益后慎重給予抗凝治療抗凝治療方案某些特殊類型的缺血性卒中患者，比如心源性栓塞、動脈夾層時機：急診接診和（或）收住院后規(guī)范：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不應早期進行抗凝治療。某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹慎評估風險、效益后慎重給予抗凝治療，比如心源性栓塞、動脈夾層。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林等。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者可選用降纖治療常用的降纖藥物包括：降纖酶國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時增加了出血傾向巴曲酶國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗安克洛酶國外研究最多的降纖制劑，但結果尚不一致其他降纖制劑如蚓激酶臨床也有應用中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中國急性期缺血性腦卒中診治指南（2014精簡版），中華神經(jīng)科雜志，2015,4擴容/擴血管治療擴容一般患者不推薦擴容低血壓或低腦血流低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥擴血管一般患者不推薦擴血管治療目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點理論上針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物可保護腦細胞主要神經(jīng)保護劑包括：鈣拮抗劑神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實，根據(jù)具體情況，個體化使用。興奮性氨基酸拮抗劑神經(jīng)節(jié)苷脂NXY-059依達拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦他汀類藥物中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點中國卒中治療的七大奇跡：

事實還是幻想？時至今日，治療急性缺血性卒中的藥物只有時間窗內(nèi)rtPA溶栓得到公認，阿司匹林在某種程度上也被證明有效，除此之外，沒有其它藥物在臨床被證明有效。盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效，但試驗方法學的偏差可能會影響研究結果，單純的Meta分析并不一定總是臨床可信的。因此，只有在精心設計的隨機化對照實驗證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得推薦?，F(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為當今的世界奇跡。BereczkiD.Stroke.2007,38(11):e142中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153中成藥治療急性卒中的療效尚需要更多高質量RCT進一步證實目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點急性期治療措施目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點缺血性卒中急性期需要注意處理

以下并發(fā)癥急性期并發(fā)癥出血轉化與深靜脈血栓形成腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇吞咽困難排尿障礙與尿路感染肺炎目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十點重視腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理

防止患者死亡國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處理臥床，床頭抬高20-45度。減輕和消除引起顱內(nèi)壓