心臟射頻消融術(shù)的X線解剖定位

心臟射頻消融術(shù)的X線解剖定位FarreJ,AndersonRH,CabreraJA,etal.Fluoroscopiccardiacanatomyforcatheterablationoftachycardia.PACE,2002;25:76-94用射頻消融術(shù)治療快速心律失常的廣泛應(yīng)用重新引起人們對(duì)心臟結(jié)構(gòu)的興趣。新近的研究主要集中在以下三個(gè)方面：一是關(guān)于作為快速心律失?；|(zhì)的心臟結(jié)構(gòu)的詳細(xì)解剖、結(jié)構(gòu)特征、組織學(xué)特點(diǎn)；二是建立一個(gè)從X線角度易于接受的新的命名法；三是明確電生理研究和射頻消融過程中的心臟X線解剖。到目前為止，心臟電生理學(xué)家依靠X線影像和放在特定位置的電生理導(dǎo)管的關(guān)系來推測(cè)心臟的解剖。導(dǎo)管一般放置在右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束區(qū)域以及冠狀竇。但這些參照點(diǎn)的價(jià)值有局限性。有時(shí)，作為電極標(biāo)測(cè)的輔助，心臟造影有助于確定Koch三角和下位峽部（下腔靜脈和三尖瓣之間）的解剖邊界，這是兩個(gè)有關(guān)各種室上性心動(dòng)過速的重要解剖區(qū)域。冠狀竇造影用于懷疑有冠狀竇憩室的旁路病人。肺靜脈造影用于房顫病人進(jìn)行射頻消融術(shù)時(shí)。作為肺靜脈射頻消融的一個(gè)并發(fā)癥，肺靜脈狹窄的診斷需要肺靜脈造影。磁共振和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖也用于射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的診斷。新的電極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)技術(shù)不使用X線，以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)，能夠顯示心腔及與標(biāo)測(cè)位點(diǎn)、消融位點(diǎn)的位置關(guān)系。心腔內(nèi)超聲也被用于確定解剖標(biāo)志，監(jiān)測(cè)消融效應(yīng)。然而，簡(jiǎn)單易行的X線仍是進(jìn)行電生理研究和射頻消融術(shù)時(shí)的重要工具。本文報(bào)告有關(guān)心臟標(biāo)測(cè)和消融時(shí)的心臟X線解剖。一、X線防護(hù)和影像質(zhì)量射頻消融術(shù)時(shí)X線曝光時(shí)間較長(zhǎng)，但有關(guān)防護(hù)問題并未得到重視。為了盡量減少病人和醫(yī)務(wù)人員的X線曝光量，并獲得滿意的圖象質(zhì)量，應(yīng)遵循以下原則：①盡量減少曝光時(shí)間；②X線從后方投照，以減少病人甲狀腺、乳腺、眼睛的X線照射；③用平行光管來限制投照區(qū)域；④建議使用盡可能大的影像增強(qiáng)器，因?yàn)榉糯髨D象要增加X線劑量；⑤使用小于或等于12.5個(gè)脈沖/秒的脈沖X線，不使用連續(xù)X線照射；⑥使用小于或等于12.5幀/秒的數(shù)字X線來儲(chǔ)存導(dǎo)管位置或造影情況，不使用35mm電影膠片；⑦使用所有可能的防護(hù)設(shè)備如含鉛的丙烯酸防護(hù)屏置于病人與操作者之間，使用鉛圍裙、鉛圍脖、鉛眼鏡，以及X線濾過裝置；⑧所有人員盡可能遠(yuǎn)離X線；⑨盡量減少從鎖骨下或頸靜脈途徑操作導(dǎo)管，而選擇股靜脈途徑，這樣散射線較少；⑩盡可能在右前斜位（RAO）操作導(dǎo)管，因左前斜位（LAO）時(shí)二次照射較多。后前位（PA）或正位投照時(shí)X線劑量居中。違反以上原則可能導(dǎo)致以下危險(xiǎn)的增加，如放射性皮炎、新生物、眼晶狀體和甲狀腺損害，最終可能導(dǎo)致基因缺陷。二、常用X線投照方法和體位命名雖然各種特定角度投照常規(guī)用于冠狀動(dòng)脈造影以便更好地觀察不同的血管節(jié)段，但在射頻消融術(shù)中并不需要如此，通常只需后前位和斜位即可。雖然各人對(duì)斜位投射的角度有自己的選擇，作者傾向于45度角。我們用前位來放置導(dǎo)管于右室心尖部、右室流出道、高位右房、右心耳頂端、右心房外側(cè)及希氏束區(qū)域。前位還用來從逆行主動(dòng)脈途徑進(jìn)入左心室。而不管什么血管途徑，LAO通常用來放置冠狀竇的導(dǎo)管。通過單一投照體位來判斷某一導(dǎo)管的頂端位置是困難的。而通過互相垂直的兩個(gè)投照位，如兩個(gè)斜位，則能夠更準(zhǔn)確地給三維心腔內(nèi)的導(dǎo)管定位（圖1）。從一個(gè)體位的視角來看，RAO提供了平行于影像增強(qiáng)器平面的前、后、上、下方位，比如房間溝、Koch三角、肌部室間隔等平面的方位；LAO則提供了左右房室溝的上、下、前、后方位，此時(shí)房室溝平面幾乎與影像增強(qiáng)器平面相平行（見圖2B，圖3）。使用一個(gè)軟件（TheVisibleHumanSliceandSurfaceServer）可以更加方便地理解X線投照下的心臟解剖。這一軟件有助于我們理解由歐洲心臟協(xié)會(huì)和北美起搏與電生理協(xié)會(huì)制定的新的心臟解剖標(biāo)志體位命名法。三、右心房㈠界嵴和右心房平滑部右心房后部是平滑的靜脈段，前外側(cè)是由梳狀肌構(gòu)成的心耳部，兩者由界嵴分開。界嵴在上腔靜脈口下方向外下方走行，形成“C”狀結(jié)構(gòu)，分叉為梳狀肌，向前扇形散開，插入平滑的三尖瓣前庭區(qū)。在右前斜位，界嵴幾乎垂直于X光屏。在左前斜位，C形的界嵴幾乎平行于影像增強(qiáng)器平面（圖3）。心律失常學(xué)家對(duì)界嵴和右心房平滑部產(chǎn)生興趣的原因有多種。在峽部依賴性的順鐘向或逆鐘向房撲，界嵴被認(rèn)為是一個(gè)天然的傳導(dǎo)屏障。近來，通過對(duì)峽部依賴性房撲病人的研究，發(fā)現(xiàn)功能傳導(dǎo)阻滯線位于界嵴后方的右心房平滑部，而不在界嵴區(qū)域。這說明界嵴處的阻滯并非房撲維持的必需條件。另外，三分之二的無器質(zhì)性心臟病病人的局灶性房速起源于界嵴，心腔內(nèi)超聲證明了這一點(diǎn)。界嵴處的射頻消融也用于不適當(dāng)竇速病人。㈡、竇房結(jié)區(qū)域人的竇房結(jié)位于上腔靜脈與界溝交界處的心外膜下。以下原因使竇房結(jié)較少受到射頻消融的破壞：①更接近于心外膜，而不是靠近右房?jī)?nèi)膜；②可通過良好的位于中央的竇房結(jié)動(dòng)脈來散熱；③竇房結(jié)在上腔靜脈與右房交界區(qū)的體部被界嵴最厚處與右房?jī)?nèi)膜分開；④竇房結(jié)結(jié)構(gòu)上分散廣泛，其心房出口因人而異，在同一個(gè)人身上又因時(shí)而異。以上因素可以解釋為何射頻消融治療不適當(dāng)竇速不象治療其他右房房速那樣有效。㈢、右心耳人們經(jīng)常認(rèn)為位于界嵴前方的梳狀右心房肌不是右心耳的一部分。的確，右心房的主要特征就是圍繞三尖瓣前庭的梳狀肌。但這一認(rèn)為右心耳只是三角形頂端的看法是錯(cuò)誤的。為了把電極導(dǎo)管置入右心耳的三角形頂端，首選前位投照。在這一投照位，當(dāng)導(dǎo)管頭部位于心耳尖時(shí)，會(huì)從左向右、從右向左擺動(dòng)。右心耳尖位于右房室溝的前上方位。導(dǎo)管頭部在右前斜位指向屏幕的右側(cè)，在左前斜位指向屏幕的左側(cè)。右心耳的電生理價(jià)值在于此處存在連接右心耳與右心室肌的房室旁路。㈣、歐氏瓣、歐氏嵴、Todaro腱在胚胎心臟，有一個(gè)瓣膜引導(dǎo)下腔靜脈血流進(jìn)入卵園窩。成人時(shí)，這一瓣膜部分被吸收，遺留為歐氏瓣（圖1A，圖4）。歐氏嵴是歐氏瓣在卵園窩和冠狀竇之間的肌肉延續(xù)，此區(qū)域是以前被稱為房室隔的心房心室肌重疊處，下方的房室溝把房室分開。嚴(yán)格意義上講，這一結(jié)構(gòu)并不構(gòu)成間隔，切除這一區(qū)域可以不涉及心腔。把造影劑注入下腔靜脈靠近右房處可以顯示歐氏瓣（圖4）。而如果從上腔靜脈注入造影劑則不易在X線下顯示此瓣（圖5A）。歐氏嵴包含了Todaro腱，此腱是歐氏瓣游離緣的直接延續(xù)，是一個(gè)纖維結(jié)構(gòu)。關(guān)于Todaro腱在成人中是否恒定存在近來尚有爭(zhēng)議。如果Todaro腱發(fā)育良好，它通常沿歐氏嵴向上方走行，指向中心纖維體。Todaro腱終止于房室結(jié)與希氏束的交界處，或直接止于希氏束上方。即使進(jìn)行造影，也難以X線屏幕上顯示或定位歐氏嵴和Todaro腱?？纱蠹s用冠狀竇的上緣或歐氏瓣的最高點(diǎn)與三尖瓣隔瓣的前上緣的連線來代替歐氏嵴或Todaro腱（圖4，5）。在歐氏瓣的前下方，準(zhǔn)確的講在位于冠狀竇口的Thebesian瓣的下方，有一個(gè)袋狀結(jié)構(gòu)或隱窩，向前與三尖瓣的光滑的前庭相延續(xù)（圖4）。這兩個(gè)結(jié)構(gòu)均可以通過下腔靜脈注入造影劑而得到清晰顯示（圖4）。正如圖5中所示的，隱窩的發(fā)達(dá)程度及其在造影上顯示的與三尖瓣前庭的邊界因人而異。㈤、下位峽部（下腔靜脈三尖瓣峽部）下位峽部是構(gòu)成順鐘向或逆鐘向右房房撲的大折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。它在較為少見的被稱為低位襻折返（lowerloopreentry）的下位右房房撲中也發(fā)揮重要作用。如一些文獻(xiàn)所述，下位峽部后方受限于歐氏瓣，前方受限于三尖瓣隔瓣附著點(diǎn)（圖4）。峽部由一袋狀隱窩構(gòu)成，后方為膜狀，向前為肌性成分并有小梁。與前方三尖瓣的光滑前庭延續(xù)（圖4,5）。光滑前庭由一層薄的心肌構(gòu)成。如前所述，隱窩和前庭在無造影劑的情況下無法在X線下顯示。左前斜位提供了X線下可彎曲導(dǎo)管探查下位峽部的最佳角度（內(nèi)側(cè)或間隔旁5：00，中或下6：00，或在外側(cè)即體位上的前下7：00）（圖1B，2B）。經(jīng)過右房造影發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照人群相比，下位峽部依賴性房撲患者的右房和下位峽部擴(kuò)大。右房擴(kuò)大及其對(duì)下腔靜脈三尖瓣峽部結(jié)構(gòu)的影響可能是持續(xù)房撲的病理基礎(chǔ)或廣泛存在的解剖基質(zhì)。㈥、Koch三角據(jù)說WalterKoch并未描述過所謂Koch三角的標(biāo)志。然而，他模范地圖示了這一解剖區(qū)域，因而這一命名被形態(tài)學(xué)家、外科醫(yī)生和電生理學(xué)家廣泛應(yīng)用于心律失常文獻(xiàn)中。Koch三角指的是位于右房間隔旁下位，包含了房室結(jié)、房室結(jié)向下的延伸以及接近緊密部的移行纖維等結(jié)構(gòu)的一個(gè)區(qū)域。另外，Koch三角還是間隔旁路、間隔旁旁路等房室旁路的心房插入點(diǎn)。房室隔膜部成分構(gòu)成了Koch三角的尖。歐氏嵴，包括Todaro腱，以及三尖瓣隔瓣的附著點(diǎn)，構(gòu)成Koch三角的外側(cè)緣。Koch三角的底是冠狀竇口和從冠狀竇向三尖瓣延伸的前庭區(qū)（圖5）。在右前斜45度，Koch三角平面平行于影像增強(qiáng)器（圖4-6）。為確定導(dǎo)管是否位于Koch三角區(qū)，必須結(jié)合兩個(gè)投照斜位（圖1，6）。在右側(cè)房室交界區(qū)，左前斜位可以區(qū)分導(dǎo)管是位于間隔旁，還是下位（以前的后位），還是前下（以前的后外）。希氏束位于上（圖2,5），而冠狀竇位于下（圖5,左側(cè)一組）。由于解剖變異，一些病人的Koch三角可能更趨于水平，一些病人的冠狀竇口可能位于希氏束的后方而不是下方。如圖4-6所示，通過在右房注入10-20cc造影劑（最好在下腔靜脈與右房的交界處），可以顯示Koch三角的標(biāo)志，可以觀察到Koch三角的邊，即歐氏瓣、三尖瓣、下位峽部（圖4,6），這一技術(shù)有許多報(bào)告。作者目前采用的方法是從股靜脈途徑置入一個(gè)50或60cm的8F鞘，由此注入造影劑或置入診斷用4F電生理導(dǎo)管，此方法可以確定Koch三角的大小、走向、與最大希氏束電位點(diǎn)的位置關(guān)系以及與三尖瓣環(huán)平面的關(guān)系。如圖5所示，Koch三角的大小有差異。一些病人的Koch三角更垂直些，而另外一些人的Koch三角可能更水平些。冠狀竇隱窩和三尖瓣前庭的大小也有變異。最大希氏束電位點(diǎn)并不總是與造影顯示的Koch三角的前上位的頂點(diǎn)一致（圖5）。這可能是由于膜部間隔的伸展情況不同。因此，在三尖瓣下記錄到希氏束電位說明膜部間隔伸展較大。這對(duì)判斷房室結(jié)緊密部的位置有重要意義，因房室結(jié)緊密部就在希氏束的近端。房室結(jié)是一個(gè)無保護(hù)結(jié)構(gòu)，對(duì)射頻消融電流敏感。偶爾，在房室結(jié)緊密部附近標(biāo)測(cè)可導(dǎo)致短暫的希氏束上阻滯。除非病人的病情需要進(jìn)行房室結(jié)阻滯，否則應(yīng)避免在房室結(jié)緊密部附近放電。當(dāng)傳導(dǎo)軸進(jìn)入膜部間隔并被纖維組織包繞時(shí)，房室結(jié)就變?yōu)橄Ｊ鲜@時(shí)希氏束受到保護(hù)，與房室結(jié)緊密部相比不易受射頻消融電流損傷。希氏束旁旁路位于這一膠原纖維帽的表面，并走行于心內(nèi)膜下。因此希氏束旁旁路易被導(dǎo)管操作時(shí)的機(jī)械刺激阻斷，并可在不造成希氏束阻滯的情況下接受射頻消融。右前斜位下右房造影不僅可顯示Koch三角的邊界和各種伸展變異，也可顯示射頻導(dǎo)管的準(zhǔn)確位置以及與三尖瓣邊界的位置關(guān)系（圖6）。這一方法可用于對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速病人的射頻消融，以及用于所謂后間隔旁路（下間隔旁）、中間隔旁路（現(xiàn)稱為真間隔）、前間隔旁路（上間隔旁包括希氏束旁）的病人和以各種方式起源于Koch三角的房速病人。Koch三角的大小可提醒介入電生理學(xué)家避免導(dǎo)致潛在可能的對(duì)房室結(jié)緊密部的損傷。理論上講，當(dāng)Koch三角較小時(shí)更易于導(dǎo)致對(duì)房室結(jié)的不必要損傷，因?yàn)槟軌虬踩尫派漕l消融電流的空間太小，短的邊界也使消融導(dǎo)管頭部不易保持穩(wěn)定。在進(jìn)行慢徑消融時(shí)，由于心內(nèi)電圖的特異性不強(qiáng)，此時(shí)在左前斜位可以幫助確定導(dǎo)管指向Koch三角表面，而不是下位峽部。（七） 、卵園窩和房間溝（房間隔）卵園窩是傳統(tǒng)上被稱為房間隔區(qū)域的右房面的一個(gè)凹陷。在左房面，有一個(gè)膜性瓣覆蓋此區(qū)域。此活性瓣無肌性組織。當(dāng)它完全封堵了兩個(gè)心房的血流通路時(shí)，此瓣代表了真正的房間隔，也即可以不出心臟而切除此瓣。除了前下方邊緣固定瓣膜的部分，其余大部分肌性房間“隔”是由左右心房肌對(duì)合而成，其中間是由心外膜脂肪延伸而來的纖維脂肪組織。這就是為什么作者堅(jiān)持用“房間溝”這一名詞而不用肌性房間隔。房間溝從右向左斜行（圖3C，6E，7）。在左前斜位，房間溝幾乎垂直于影像增強(qiáng)器平面（圖6E，7）。卵園窩前方是一個(gè)突起的肌性邊緣，稱為肌性前緣（圖3C）。由于穿間隔的操作需求增加，卵園窩成為電生理試驗(yàn)室感興趣的一個(gè)解剖標(biāo)志，尤其是在房顫和左房快速心律失常病人需要射頻消融治療時(shí)。近來，有的電生理學(xué)家建議修正傳統(tǒng)的導(dǎo)管穿刺間隔技術(shù)。作者同意Gonzalez等的看法，由于心臟在胸腔位置的個(gè)體差異，進(jìn)行間隔穿刺時(shí)的X線投射角度也應(yīng)因人而異。他們建議使用作者提出的正交左前斜位和右前斜位。斜位的角度也應(yīng)個(gè)體化調(diào)整。右前斜位的角度應(yīng)使冠狀竇近端垂直于影像增強(qiáng)器平面，這時(shí)的右前斜位一般在30度到70度之間（平均50±7度）。左前斜位應(yīng)使最大希氏束電位的希氏束電極頭部垂直于影像增強(qiáng)器平面，此時(shí)的左前斜位角度在30~86度之間（平均51+11度），在這個(gè)角度，卵園窩穿刺點(diǎn)位于希氏束電極的左邊（顯示在屏幕的右邊）（圖6,7）。當(dāng)需要間隔穿刺放置導(dǎo)管時(shí)，必須保證穿刺在卵園窩水平。經(jīng)過房間溝（傳統(tǒng)上的肌性房間隔）的穿刺在一個(gè)高度抗凝化的病人會(huì)導(dǎo)致心包積血。因?yàn)閵A于左右心房肌間的纖維脂肪組織會(huì)被血流分開。（八） 、冠狀竇和錐狀區(qū)本文把冠狀竇和錐狀區(qū)放在右心房一節(jié)論述的原因是作者通常經(jīng)過右房入口進(jìn)入這一區(qū)域。錐狀區(qū)（pyramidalspace）的命名源自Sealy和Gallagher，其上方的尖是中心纖維體，兩側(cè)分別是左右心房，底部是肌性室間隔和左心室。冠狀竇構(gòu)成這一三角錐形的底邊。錐狀區(qū)的內(nèi)部組織是下部房室溝心外膜組織的延續(xù)。從解剖意義上講，無論是肌性房間隔還是在Koch三角水平的房室隔都不是真正的間隔，而是兩個(gè)壁的對(duì)合，這兩個(gè)壁可以被分離而不進(jìn)入任何心腔。在Koch三角水平，右房肌與肌性室間隔頂部緊密對(duì)合。在兩層肌肉之間，在特殊分化的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，還有包含動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)的纖維脂肪組織。這一“三明治”不是房室隔，而是下房室溝的延續(xù)，或可以簡(jiǎn)單地稱為房室三明治（atrioventricularsandwish）。在射頻消融術(shù)中，多種途徑均可以接近這一區(qū)域。此處的房室旁路可以很復(fù)雜，一般被稱為間隔旁路和間隔旁旁路。以前被稱為后間隔旁路的旁路，從體位角度而言，應(yīng)稱為下間隔旁旁路。這一名稱也許太為廣泛和簡(jiǎn)單，對(duì)電生理學(xué)家的消融工作沒有多少幫助。下間隔旁旁路的消融可以從右心進(jìn)行，可以從冠狀竇內(nèi)或外進(jìn)行，可以從心中靜脈進(jìn)行，也可以從左心主動(dòng)脈瓣下進(jìn)行（圖8）。心中靜脈（圖7,8）止于冠狀竇近端。從左前斜位和右前斜位而言，心中靜脈在沿左心室下內(nèi)側(cè)外膜表面向前彎行之前一直為向下方走行。由Jackman等命名的中間隔旁路位于希氏束和冠狀竇口之間。這些旁路的消融從Koch三角進(jìn)行。在新的體位命名法中，這些旁路均被稱為間隔旁路。如前所述。為確定導(dǎo)管位于Koch三角，必須結(jié)合兩個(gè)投照斜位（圖9）。圖9舉例展示了一例旁路，其導(dǎo)管位于間隔（中間隔）或右下旁間隔（右后間隔）。作者的觀點(diǎn)是，這一旁路的消融在Koch三角進(jìn)行，在冠狀竇的前方或外面，希氏束下方，Koch三角的下位。象其他位于Koch三角內(nèi)的旁路一樣，這一旁路是右房肌和肌性室間隔的連接。因此，它是一個(gè)心房-間隔旁路，而不是真正的間隔部旁路。（九）、右房室溝旁路可以穿過右房室溝連接心房肌和心室肌。大多數(shù)右側(cè)旁路的消融選擇心房而不是心室插入點(diǎn)進(jìn)行。圖10顯示了右前旁路的消融靶圖和心內(nèi)電圖（圖10A，B，C）。請(qǐng)注意標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的遠(yuǎn)端雙極電圖?？梢婏@著的心房波，其后是一獨(dú)立的可能代表旁路電位的轉(zhuǎn)折波形，以及心室電圖的預(yù)激波。如圖10D所示，對(duì)此處旁路的正確體位命名是前壁旁路，而不是傳統(tǒng)上的外側(cè)旁路。圖10E的右房室溝鐘面顯示這一旁路位于左前斜位上的9點(diǎn)鐘，希氏束位于12點(diǎn)至1點(diǎn)之間。在右房室環(huán)處要保持導(dǎo)管的穩(wěn)定較為困難，此時(shí)使用特制的鞘可以解決這一問題（圖10B，C）。四、右心室電生理檢查中一般需要常規(guī)在右心室置入導(dǎo)管，在射頻消融術(shù)中也經(jīng)常需要這樣做。在一些程序刺激檢查中，導(dǎo)管需同時(shí)或先后放入右室心尖部和右室流出道。為把導(dǎo)管放入右室心尖部，通常只需正位X線即可。右室流出道的置管也是如此。但是，尤其是在射頻消融中使用較硬的導(dǎo)管時(shí)，為安全起見，應(yīng)結(jié)合使用左前斜位。這可避免在導(dǎo)管進(jìn)入右室流出道的過程中進(jìn)入及損傷冠狀竇。心電監(jiān)測(cè)可以同樣幫助避免發(fā)生這一錯(cuò)誤，因在誤入冠狀竇后可記錄到心房和心室電圖（典型的呈冠狀竇近端圖形）。作者認(rèn)為在右室室上嵴下也可以記錄到同樣圖形。從方位上講，右心室位于左心室的前方，如圖3C、3D所示，這一關(guān)系對(duì)左右心腔是如此，但對(duì)左右心室肌而言并非如此。右室流出道相對(duì)室上嵴和希氏束而言位于其前上方（圖2A，3A，3B，5A）。就標(biāo)測(cè)而言，右室流出道在下列情況非常重要，如源于右室流出道的原因不明的室性心動(dòng)過速、一些致心律失常性右室心肌病以及法樂氏四聯(lián)癥矯正術(shù)后與疤痕有關(guān)的室性心動(dòng)過速。右室流出道與流入道的分界點(diǎn)在室上嵴（圖2A，2B，7F,8A）。與室上嵴有關(guān)的心律失常主要是一些傳統(tǒng)上的前間隔旁路，或新命名法的上間隔旁路，此時(shí)室上嵴是旁路的插入點(diǎn)。在此深入討論這個(gè)問題已超出本文的范圍。但如果旁路的心室插入點(diǎn)位于室上嵴，在左前斜位可以看到此時(shí)導(dǎo)管位置與位于膜部間隔的希氏束導(dǎo)管的位置是不一樣的。圖6顯示一例希氏束旁旁路。圖7F顯示室上嵴心肌位于希氏束電極導(dǎo)管的右側(cè)。插入點(diǎn)位于室上嵴的旁路應(yīng)認(rèn)為是上位間隔旁旁路，這比認(rèn)為是右上旁路要好，因?yàn)榭梢蕴嵝巡僮髡?，此處的輕微導(dǎo)管移位就會(huì)損傷鄰近的正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，雖然在室上嵴處進(jìn)行射頻消融是安全的。右束支向前走行。在束支折返性心動(dòng)過速，右束支是射頻消融的靶點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離希氏束的靶點(diǎn)。右前斜位可以估測(cè)靶點(diǎn)與希氏束的距離（圖11）。左前斜位有助于引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入上位間隔旁的右心室，此時(shí)導(dǎo)管位于尚未發(fā)出分支的右束支主干處。五、左心房和肺靜脈正如一些文獻(xiàn)討論的那樣，左心房的解剖遠(yuǎn)比人們通常認(rèn)為的情況要復(fù)雜。除左心耳處的梳狀肌以外，左房的內(nèi)膜是光滑的。從位置上講，左心耳位于左上肺靜脈口的前上方（圖2,3，12，13）。旁路可在此連接左心耳和左心室。左心房通過卵園窩與右心房分開。在成人中的四分之一人群，卵園窩瓣膜與邊緣處于分離狀態(tài)，此時(shí)可不需穿刺而由右房把導(dǎo)管進(jìn)入左房。在左房前部，Bachmann束連接起左右心房（圖12）。Bachmann束右行到達(dá)右心房和上腔靜脈之間的界嵴處，向上與來自右心房上外側(cè)的肌纖維混合，此時(shí)恰位于右心耳尖部的下方（圖12A，B，D）。據(jù)一些文獻(xiàn)報(bào)告，Bachmann束在一些心臟中發(fā)育不良，且并非心房間唯一的肌肉通路。從X線體位上講，Bachmann束位于希氏束和卵園窩的上方，右心耳尖部的后方（圖12A，B）。軸向上，Bachmann束大約位于右上肺靜脈口和左上肺靜脈口的水平（圖12D）。在正位X線上，如果位于右心耳的導(dǎo)管指向前或指向脊柱，則Bachmann束也位于右心耳水平（圖13）。如果作者從心內(nèi)膜進(jìn)行Bachmann束的標(biāo)測(cè)，除前面所述投照方法外，還必須使導(dǎo)管在右前斜位指向前方。然而，右前斜位投照時(shí)，標(biāo)測(cè)Bachmann束的導(dǎo)管必須位于置于右心耳尖部的電極的后方（圖12）。近來，由于射頻消融技術(shù)的進(jìn)步，房顫病人需要消融肺靜脈肌袖，因此覆蓋在肺靜脈近端的左房肌袖又受到重視。上肺靜脈的肌袖比下肺靜脈的肌袖要長(zhǎng)。由于在尸檢心臟標(biāo)本上也難以確定肺靜脈與心房的邊界，在電生理室即使使用造影技術(shù)，也難以進(jìn)行界限劃分。一個(gè)常見的錯(cuò)誤就是正位X線下當(dāng)導(dǎo)管位于心臟輪廓之外時(shí)就認(rèn)為導(dǎo)管位于肺靜脈內(nèi)。如圖12,13所示，在正位時(shí)不需越出心臟輪廓就可以進(jìn)入任何一只肺靜脈。事實(shí)上，右上肺靜脈的初始部分位于右房平滑部與上腔靜脈后壁交界處的后方（圖12A，B）。對(duì)右側(cè)肺靜脈而言，右前斜是最好的投照方位（圖8），而左前斜是左側(cè)肺靜脈的投照方位（圖7D）。肺靜脈造影時(shí)最好把導(dǎo)管直接置于每根肺靜脈。肺動(dòng)脈造影的靜脈相不能提供足夠的解剖信息以確定射頻消融的靶點(diǎn)或術(shù)后肺靜脈狹窄的存在（圖12）。六、左心室左心室與右心室有很多方面的不同。首先，左心室壁遠(yuǎn)比右心室壁要厚（圖 3C，D）。其次，左心室的流入道和流出道之間沒有肌性分隔，而右心室有室上嵴。因此，左心室在形態(tài)學(xué)上具有動(dòng)脈-房室連續(xù)的特點(diǎn)（圖2B，7F）。第三，左房室瓣（二尖瓣）插入點(diǎn)的位置高于三尖瓣（圖3C）。在X線下，右前斜位時(shí)左右房室環(huán)形成一斜角，在前上方重疊，而在后下方分離。這可以解釋為什么Koch三角包含了三尖瓣上右房肌與二尖瓣下心室肌的折疊區(qū)。左心室的置管通常用于左側(cè)旁路心室插入端和室性心動(dòng)過速的射頻消融。通常從主動(dòng)脈逆行進(jìn)入左心室（圖14）。也可以經(jīng)穿間隔途徑。左心室間隔部最好用左前斜位投照。而確定三維左心室內(nèi)的成功靶點(diǎn)常需聯(lián)合應(yīng)用右前斜位和左前斜位。盡管許多人在消融左側(cè)旁路時(shí)喜歡使用冠狀竇導(dǎo)管來引導(dǎo)定位，在經(jīng)驗(yàn)豐富的人員可不使用冠狀竇導(dǎo)管來進(jìn)行左房室溝標(biāo)測(cè)（圖14）。如圖14所示，所謂的單導(dǎo)管技術(shù)事實(shí)上需要兩個(gè)導(dǎo)管，一個(gè)是消融導(dǎo)管，一個(gè)是消融后用來心房、心室起搏的右心導(dǎo)管。通常情況是，左側(cè)旁路病人在竇性心律時(shí)預(yù)激不充分，需要右心導(dǎo)管進(jìn)行右房起搏以增加經(jīng)過旁路的激動(dòng)傳導(dǎo)。連接左心耳和心室的旁路必須經(jīng)穿間隔途徑進(jìn)行射頻消融。以作者的經(jīng)驗(yàn)，此時(shí)從主動(dòng)脈逆行途徑常不能成功，因?yàn)槎鄶?shù)情況下左房插入端正位于左心耳口部或其下方，而心室插入端常位于心外膜脂肪（圖3B，白箭頭）。由于心室插入端靠近心外膜，旁路消融必須在左房插入端進(jìn)行。而此時(shí)難以通過主動(dòng)脈逆行到達(dá)這一部位，經(jīng)穿間隔途徑則容易得多。圖1A右前斜（RAO）45度顯示一個(gè)置于右心耳（RAA）的四極導(dǎo)管，一個(gè)20極的Halo導(dǎo)管，兩個(gè)可彎曲的四極導(dǎo)管。右前斜位無法顯示兩個(gè)可彎曲導(dǎo)管在房室交界區(qū)的位置。B左前斜（LAO）45度顯示一個(gè)可彎曲導(dǎo)管位于冠狀竇（CS），另外一個(gè)可彎曲射頻消融（RF）導(dǎo)管位于下位峽部區(qū)域的前下方（以前的后外方）。Halo導(dǎo)管頂端插入冠狀竇口。Halo導(dǎo)管的終末段位于下位峽部，而其中段、近端電極位于右房外側(cè)壁，界嵴的刖方。圖2A、B分別為一男性心臟的右前斜和左前斜切面。錄自TheEPFfsVisibleHumanSurfaceServer,EPFL,1998。A顯示下腔靜脈（ICV），下位峽部（CTI），室上嵴（SVC），主動(dòng)脈（Ao），以及右室流出道（RVOT）。其他縮略語見圖1。白點(diǎn)代表膜部間隔，此處可記錄到最大希氏束電位。在左前斜位，可見房室交界區(qū)水平的右心耳（RAA）和左右心房，白點(diǎn)也代表希氏束區(qū)。請(qǐng)注意希氏束旁區(qū)域居于上，而非前。左心耳也位于上。圖3A-D顯示由頭側(cè)向尾側(cè)順序的心臟軸向切面。 A界嵴（TC）把上腔靜脈（SVC）與右心耳（RAA）分開。界嵴還把右心房分為后方的平滑壁和前方的梳狀肌部（A-C）。界嵴起源于房間溝（A）。左前斜位易于顯示C形的界嵴。卵園窩是一個(gè)相當(dāng)靠后的結(jié)構(gòu)（C）。請(qǐng)注意卵園窩前方是被稱為肌緣的突起的肌性邊界。在D，下腔靜脈（ICV）被歐氏瓣（EV）與下位峽部或稱下腔靜脈三尖瓣峽部（CTI）分開。歐氏瓣向上走行，加入以前被稱為房室隔的下方（現(xiàn)在稱為房室三明治區(qū)）并與歐氏嵴融合。歐氏嵴起源于冠狀竇的上方，指向膜部間隔，構(gòu)成Koch三角的標(biāo)志之一。右室流出道（RVOT）位于右心耳的左側(cè)（A，B）和主動(dòng)脈的前方。右室腔（RV，見D）位于左室腔的前右方。右室心尖部（RVA，見D）與左室心尖部（本圖未顯示）相比，更偏向人體尾側(cè)。三尖瓣的間隔附著點(diǎn)位于二尖瓣的前方（C）。如A、B所示，右上肺靜脈口位于右心房平滑部和上腔靜脈后壁的后方。有趣的是右心耳離右室流出道并不遠(yuǎn)。右心耳尖部的底邊位于右心室的心外膜處。房室旁路可以連接右心耳和右心室。左心耳離左心室肌也不遠(yuǎn)，此處也可存在房室連接。圖4A顯示通過下腔靜脈注入造影劑，在右前斜位顯示Koch三角和下位峽部。B為心臟的右前斜位斷面。C是右房造影的線條圖，請(qǐng)注意在歐氏瓣的前下方，下位峽部包括一個(gè)隱窩和三尖瓣前庭。D是與A同樣的X線透視，從歐氏瓣的頂點(diǎn)劃一條線至Koch三角的上方頂點(diǎn)（在中心纖維體水平的三尖瓣間隔附著點(diǎn)）。這條假想線可用來代替Todaro腱或歐氏嵴。RAO=右前斜位ICV=下腔靜脈EV=歐氏瓣RA=右心房RV=^心室Ao=主動(dòng)脈SVC=室上嵴。B中的白點(diǎn)代表理論上希氏束電位的位點(diǎn)。圖5左圖是右房造影顯示Koch三角。右側(cè)線條圖表示不同形狀和大小的Koch三角。左側(cè)造影圖對(duì)應(yīng)右側(cè)D圖。右圖的黑點(diǎn)代表最大希氏束電位點(diǎn)。請(qǐng)注意在A、D圖中希氏束位于Koch三角的上方頂點(diǎn)。在B、C中，希氏束位于Koch三角內(nèi)，三尖瓣邊緣的后側(cè)。在E、F圖，希氏束位于Koch三角之外。如果不進(jìn)行造影，則無法顯示這些詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)。左圖中的線段代表X線下的歐氏嵴.圖6射頻消融希氏束旁旁路。圖A為消融靶點(diǎn)心內(nèi)電圖。請(qǐng)注意在大頭電極（PE2-1）遠(yuǎn)端電圖有一個(gè)高尖的心室預(yù)激波，其前的小波可能是旁路電位。圖B、C顯示消融成功的兩個(gè)投照斜位。請(qǐng)注意C圖中消融導(dǎo)管很接近希氏束，希氏束位于上而非前（右室心尖部的導(dǎo)管比消融導(dǎo)管更靠前）。在左前斜位，消融導(dǎo)管頂端與右室心尖部導(dǎo)管的頂端排成一條線，這本身也提示其位于間隔。注入造影劑后，消融電極顯示位于三尖瓣水平（圖D，右前斜位投照）。右心房的左前斜位造影（圖E）顯示消融導(dǎo)管位于房間溝（以前稱為房間隔，IAS）的最上水平（黑箭頭）。左前斜位也顯示卵園窩的穿刺點(diǎn)位于希氏束的左邊（位于左前斜位投照?qǐng)D象的右邊）。RAA=右心耳Tm=時(shí)間刻度。圖7圖A-F是一例男性心臟由右后向左前順序的左前斜位連續(xù)斷面。注意圖F中的二尖瓣主動(dòng)脈連續(xù)。圖C-E顯示錐狀區(qū)，其尖端為膜性間隔（圖F，白點(diǎn)）。房室溝（圖E）是一右房與心室肌間的三明治結(jié)構(gòu)（后下方為左心室，上方為肌性室間隔），其內(nèi)容為纖維脂肪組織，血管和神經(jīng)。此區(qū)域在右房面對(duì)應(yīng)于Koch三角，也可稱房室三明治。1人=左心房OF=卵園窩CS=冠狀竇MCV=心中靜脈LV=左心室RAA=右心耳LAA=左心耳Ao=主動(dòng)脈SVC=室上嵴MV=二尖瓣。白點(diǎn)代表理論上希氏束電位的位點(diǎn)。圖8圖A、B是一例男性心臟的右前斜位斷面圖，由左前向右后順序。圖C為一例復(fù)雜下位間隔旁旁路進(jìn)行射頻消融時(shí)各電極導(dǎo)管的右前斜位圖。消融一方面從冠狀竇頂部進(jìn)行，另一方面從主動(dòng)脈下方的錐形區(qū)的左心室側(cè)進(jìn)行。圖D中的白點(diǎn)代表最終消融電極在右側(cè)和左側(cè)的位置（圖D是圖B中方框的放大圖，右側(cè)消融時(shí)電極位于冠狀竇內(nèi)，見圖C中的PE-CS；左側(cè)電極為PE-LV）。兩側(cè)消融電極頂端的距離為4mm（圖E）。本例曾使用穿過卵園窩的Mullins鞘，但逆行主動(dòng)脈途徑到達(dá)主動(dòng)脈下方的間隔旁區(qū)域更為穩(wěn)定。圖E中的圓圈代表穿過卵園窩的點(diǎn)。請(qǐng)注意卵園窩在冠狀竇的后上方，通常也位于希氏束的后上方（見正文）。圖B可見右上和右下肺靜脈?？s略詞見前圖。圖9一例間隔旁路的射頻消融。圖A為同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）和從消融電極遠(yuǎn)端（PE-1）記錄到的未經(jīng)濾波的單極電圖。注意在不到一秒鐘內(nèi)，射頻消融電流就導(dǎo)致預(yù)激波消失。圖B、C顯示消融成功時(shí)導(dǎo)管的兩個(gè)斜位X線投照?qǐng)D。請(qǐng)注意消融導(dǎo)管位于冠狀竇口的稍前方（圖B，右前斜位），以及希氏束的下方（見右前斜和左前斜位圖），消融靶點(diǎn)位于Koch三角的下位。把這一旁路稱為間隔旁路（傳統(tǒng)上的中間隔旁路）或下位間隔旁旁路（新命名法）對(duì)實(shí)際操作影響不大（見正文）。左前斜位顯示位于Koch三角的大頭導(dǎo)管與希氏束導(dǎo)管排成一條線。圖10一例右房室溝前壁旁路的射頻消融過程。圖A顯示兩個(gè)體表電圖（V],V2）和心內(nèi)電圖