老患者抗真菌治療的安全用藥演示文稿

老患者抗真菌治療的安全用藥演示文稿目前一頁\總數四十八頁\編于十四點（優(yōu)選）老患者抗真菌治療的安全用藥目前二頁\總數四十八頁\編于十四點老年人抗真菌用藥需考慮的因素目前三頁\總數四十八頁\編于十四點老年人腎臟生理功能的退化變化特點后果腎臟重量30歲后逐漸減少藥物清除率下降，水、電解質的調節(jié)能力下降、易發(fā)生藥物蓄積、水電解質的紊亂腎小球濾過每年以0.75-1.05ml/min的速度遞減，31%-49%的老年人GFR＜60ml/min，腎臟血管床減少，腎臟血流量從30-40歲的1200ml/min下降至80歲600ml/min腎小管的調節(jié)排泄及重吸收功能減弱，70歲以上老人排泄功能降低43.5%，重吸收功能降低47.6%腎素-醛固酮系統老年人血漿腎素、血管緊張素和醛固酮濃度降低30％～50％老年醫(yī)學與保健,200612(2):67默克老年病手冊，第三版，人民衛(wèi)生出版社目前四頁\總數四十八頁\編于十四點老年人腎臟損傷的易感性急性腎功能衰竭：

在老年住院患者中ARF發(fā)生率為20%～35%，而60歲及以上的ARF患者占同期ARF患者的57%～64%。慢性腎功能衰竭：

老年人慢性腎功能衰竭的發(fā)病率比中青年人高，患病率在各個國家相差較大，約7％～55％。據統計我國每年每一百萬人口中有90～100人進入腎功能衰竭階段老年醫(yī)學與保健,200612(2):67中華老年醫(yī)學雜志,2003,22(4):197目前五頁\總數四十八頁\編于十四點老年人腎功能特點對抗真菌藥物的影響生理功能的退化腎損傷的易感性腎功能正常時，抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定，有無必要調整劑量腎功能異常時，抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定，有無必要調整劑量血液濾過時抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定抗真菌藥物的腎臟安全性及不良反應目前六頁\總數四十八頁\編于十四點老年人及腎功能異?？拐婢幬颬K-說明書老年人腎功能異?？ú捶覂魺o需調整劑量AUC略有上升無需根據腎臟受損情況調整劑量單劑給藥AUC略有上升，多劑給藥無差異米卡芬凈老年患者生理功能下降，故應慎重決定使用劑量（中國）無需調整劑量（歐美）未提及（中國）無需根據腎臟受損情況調整劑量（歐美）氟康唑按腎功能情況調整劑量腎功能不全者慎用肌酐清除率大于50ml/min，無需調整劑量；≤50ml/min，半量使用伏立康唑無需調整劑量濃度升高，但安全性相仿腎功能障礙對口服給藥的PK沒有影響中重度腎功能減退應用本品，可發(fā)生賦形劑蓄積。伊曲康唑老年人慎用腎功能異常慎用目前七頁\總數四十八頁\編于十四點老年人及腎功能異?？拐婢幬颬K-說明書老年人腎功能異常（血清肌酐清除率，ml/min）50-8031-495-30＜10卡泊芬凈單劑AUC上升28%無差異AUC上升30%-49%多劑輕度上升血藥濃度無差異米卡芬凈單劑Cmax

AUCT1/2無差異AUC、Cmax無差異氟康唑80%氟康唑以原型的形式經腎排泄，半衰期與與肌酐清除率有明確相關性，因此腎功能異常會明顯影響氟康唑PK。氟康唑在老年人PK表現為清除率下降，半衰期延長，AUC增大，研究認為這是由于老年人腎功能下降而導致的伏立康唑1男性Cmax↑61%，AUC↑86%，女性無差異2濃度升高80%-90%，但安全性相仿肌酐清除率＜50ml/min時，環(huán)糊精AUC上升4倍，Cmax上升50%JournalofPharmaceuticalSciences99:3291–3301(2010)目前八頁\總數四十八頁\編于十四點β－環(huán)糊精環(huán)糊精是由6個或更多的吡喃葡萄糖分子形成的環(huán)狀低聚糖的總稱，常見的環(huán)糊精有α-環(huán)糊精，β-環(huán)糊精，γ-環(huán)糊精，δ-環(huán)糊精四種。環(huán)糊精能夠增強藥物的水溶性、穩(wěn)定性、以及生物利用度，因此作為藥物的賦形劑而廣泛的應用于醫(yī)藥領域。EuropeanJournalofPharmaceuticalSciences40(2010)376–380目前九頁\總數四十八頁\編于十四點β－環(huán)糊精與腎毒性β－環(huán)糊精具有肝腎毒性，因此需要對其分子結構進行相應的修飾后，方才能在制藥行業(yè)使用。目前FDA獲批使用：硫代丁基醚β－環(huán)糊精與羥丙基β－環(huán)糊精環(huán)糊精通過重吸收在腎小管內聚集，與胞膜的膽固醇結合，形成不可溶的復合物，影響細胞結構完整性JournalofPharmaceuticalSciences99:3291–3301(2010)目前十頁\總數四十八頁\編于十四點IIIIIIA對照組細胞B—F為接觸不同環(huán)糊精后24小時細胞形態(tài)，結果顯示均表現為微絨毛的消失，以及細胞內空泡的形成。FoodandChemicalToxicology49(2011)1387–1393目前十一頁\總數四十八頁\編于十四點硫代丁基醚β－環(huán)糊精與不良反應（1）臨床試驗顯示200mg/kg單次給藥，在健康志愿者中未發(fā)現嚴重的藥物不良反應（2）200mg伏立康唑含有3200mg環(huán)糊精，，相當于50kg患者次劑量為64mg/kg，（3）肌酐清除率＜50ml/min時，環(huán)糊精AUC上升4倍，Cmax上升50%，此時是否會因為環(huán)糊精的蓄積而導致不良反應呢？說明書的答案：中度到嚴重腎功能減退（肌酐清除率<50ml/min）的患者應用本品時，可發(fā)生賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉（SBECD）蓄積。此種患者宜選用口服給藥，除非應用靜脈制劑的利大于弊。JournalofPharmaceuticalSciences99:3291–3301(2010)目前十二頁\總數四十八頁\編于十四點老年人腎功能特點對抗真菌藥物的影響生理功能的退化腎損傷的易感性腎功能正常時，抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定，有無必要調整劑量腎功能異常時，抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定，有無必要調整劑量血液濾過時抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定抗真菌藥物的腎臟安全性及不良反應目前十三頁\總數四十八頁\編于十四點血液濾過對于氟康唑PK的影響氟康唑可被血液濾過清除，因此應在血濾后補充全量正常清除率M.sinnollareddy,etal.IntJAntimicrobAgents(2011),doi:10.1016目前十四頁\總數四十八頁\編于十四點血液濾過對于伏立康唑PK的影響說明書：伏立康唑可經血液透析清除，清除率為121ml/min。4小時血液透析清除的藥量有限，不必因此調整劑量。有研究顯示CVVH可以清除少量的伏立康唑（4%-20%），但無需追加劑量TherDrugMonit,2011,33(4):393-398目前十五頁\總數四十八頁\編于十四點米卡芬凈在重癥CVVH患者中的藥代Cbi：流入血藥物濃度；Cbo：流出血藥物濃度；Cf：超濾液藥物濃度；Cu尿液中藥物濃度YakugakuZasshi,2007,127(5):897-901目前十六頁\總數四十八頁\編于十四點卡泊芬凈在重癥CVVH患者中的藥代CVVH：continuousveno-venoushemofiltration，連續(xù)性靜脈靜脈血濾WeilerS,etal.Basic&clinicalPhar&Toxi.2011,109(suppl.1),20Cmax（mg/l）T1/2(h)CL(ml/h/kg)第一次給藥后CVVH10.84±6.0914.8±3.47.21±1.06Off-CVVH6.79±0.7911.9±1.59.59±1.44穩(wěn)態(tài)檢測CVVH10.84±2.3816.1±3.95.47±2.39Off-CVVH9.16±2.0617.2±5.65.18±2.54NostatisticallysignificantdifferencesweredetectedbetweenpatientsonandoffCVVH.目前十七頁\總數四十八頁\編于十四點老年人腎功能特點對抗真菌藥物的影響生理功能的退化腎損傷的易感性腎功能正常時，抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定，有無必要調整劑量腎功能異常時，抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定，有無必要調整劑量血液濾過時抗真菌藥物PK是否穩(wěn)定抗真菌藥物的腎臟安全性及不良反應目前十八頁\總數四十八頁\編于十四點EJC;2007;Suppl5:32-42系統性抗真菌藥物-腎臟不良反應比較目前十九頁\總數四十八頁\編于十四點老年人抗真菌用藥需考慮的因素目前二十頁\總數四十八頁\編于十四點老年人肝臟功能的退化變化特點肝臟重量下降25%，血流減少35%肝功能變化肝酶及膽紅素不受年齡的影響，蛋白合成功能輕度下降，蛋白降解作用有所下降藥物代謝PhaseI（氧化水解）：與年齡呈線性下降（與肝重量下降有關）PhaseII（結合）：不受年齡的影響（與肝重量下降無關）默克老年病手冊，第三版，人民衛(wèi)生出版社目前二十一頁\總數四十八頁\編于十四點肝功能異常-說明書肝功能異常氟康唑肝功能不全者慎用（中美）伏立康唑輕度到中度肝功能不全（ClassA-B）負荷劑量不變，維持劑量減半。重度肝功能不全（ClassC）無數據。（美國）伊曲康唑肝功能不全者慎用（美國）目前二十二頁\總數四十八頁\編于十四點肝功能不全-PKPD變化CurrFungalInfectRep(2010)4:120–128目前二十三頁\總數四十八頁\編于十四點說明書對肝功能不全患者的相關規(guī)定中國說明書美國說明書歐洲說明書卡泊芬凈嚴重肝功能不全尚無臨床用藥經驗

嚴重肝功能不全尚無充足的臨床用藥經驗嚴重肝功能不全尚無充足的臨床用藥經驗米卡芬凈肝功能不全慎用無1嚴重肝功能不全尚無充足的臨床用藥經驗2由于潛在的致癌性，在伴有下列疾病時，僅在無其他抗真菌藥物可用的前提下，選擇米卡芬凈。包括：嚴重的肝功能損傷、慢性肝病，如嚴重的肝纖維化、肝硬化、病毒性肝炎、同時使用肝毒性藥物目前二十四頁\總數四十八頁\編于十四點肝功能不全患者用藥劑量調整

（美國說明書）藥物輕度肝功能損害Child-Pugh5-6中度肝功能損害Child-Pugh7-9重度肝功能損害Child-Pugh>10卡泊芬凈AUC55%AUC76%Nodata50mgQD(70mgload)35mgQD(70mgload)-米卡芬凈NodataAUC/Cmax22%AUC/Cmax30%100mgQD100mgQD100mgQD目前二十五頁\總數四十八頁\編于十四點CurrFungalInfectRep(2010)4:120–128棘白菌素類抗真菌藥物游離AUC/MIC＞20目前二十六頁\總數四十八頁\編于十四點系統性抗真菌藥物-肝臟不良反應比較ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010,54(6):2409–24191989--2009年，共39個研究，共涉及8745患者Meta分析由于肝酶升高導致治療中斷的比例最高的藥物為米卡芬凈，比例最低為卡泊芬凈*NA目前二十七頁\總數四十八頁\編于十四點米卡芬凈肝毒性機制卡泊芬凈阿尼芬凈米卡芬凈代謝肝代謝，通過水解和N-乙?；x發(fā)生自發(fā)的非肝臟化學退變非肝臟化學退變肝臟代謝，通過芳香基硫酸酯酶及鄰苯二酚-o-甲基轉移酶的作用清除/排泄*尿41%糞34%尿<1%糞≈30%尿+糞82.5%(其中糞71%）目前二十八頁\總數四十八頁\編于十四點米卡芬凈肝毒性機制NTCP\BESP是米卡芬凈膽汁排泄的主要載體轉運蛋白。載體轉運蛋白異常是導致米卡芬凈在大鼠/人體肝細胞毒性的可能原因。DRUGMETABOLISMANDDISPOSITIONVol.38,No.10:1848-1856目前二十九頁\總數四十八頁\編于十四點特別注意：米卡芬凈歐盟說明書

黑框警告在米卡芬凈使用的過程中需要密切監(jiān)測肝功能的變化：這一警告是基于米卡芬凈的在大鼠動物試驗中（均為雌性老鼠）出現了肝細胞腫瘤，腫瘤發(fā)生率提高了3倍，而其使用劑量在臨床使用劑量范圍之內。目前三十頁\總數四十八頁\編于十四點鄰苯二酚-棘白菌素（B0C）無鄰苯二酚-棘白菌素（B0）無鄰苯二酚-棘白菌素（B0）目前三十一頁\總數四十八頁\編于十四點米卡芬凈誘導肝臟腫瘤的機制米卡芬凈硫酸酯酶鄰苯二酚產物（M1）COMT（兒茶酚氧位甲基轉移酶）甲氧基產物（M2）17-β-雌二醇CYP450酶兩種鄰苯二酚雌激素（2-OHE2、4-OHE2)可溶于水的代謝物CYP450酶醌類化合物腫瘤發(fā)生（子宮內膜癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌等）目前三十二頁\總數四十八頁\編于十四點老年人抗真菌用藥需考慮的因素目前三十三頁\總數四十八頁\編于十四點藥物相互作用的主要機制誘導或抑制藥物代謝酶，加速或減弱其它藥物的代謝是藥物相互作用的主要機制目前三十四頁\總數四十八頁\編于十四點唑類藥物與細胞色素P450酶CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19同工酶與唑類抗真菌藥的藥物相互作用有關目前三十五頁\總數四十八頁\編于十四點三唑類之間存的差異DoddsAshleyES,CID2006;43:S28-39泊沙康唑僅僅作為CYP3A4的抑制劑與P450酶系統存在相互作用目前三十六頁\總數四十八頁\編于十四點抗真菌藥物與臨床常用藥的相互作用兩性霉素B的藥物相互作用是可預知的，主要是由于腎毒性和電解質紊亂造成的。唑類的藥物相互作用主要是由于抑制或作為細胞色素P450的底物而發(fā)生的。唑類藥物與老年病人常用的鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、心血管藥物、部分抗生素等存在藥物相互作用。棘白菌素類具有獨特的抗真菌作用機制，不是細胞色素P450酶可評估的底物、抑制劑或誘導劑，棘白菌素類藥物和老年病人常用的藥物具有很少的藥物相互作用。1.GubbinsPO,ExpertOpinPharmacother,2005;6(13):2231-22432.ChenSC,Drugs2011;71(1):11-41目前三十七頁\總數四十八頁\編于十四點鎮(zhèn)痛藥物與抗真菌藥物的相互作用藥物相互作用建議美沙酮氟康唑增加美沙酮的血藥濃度；氟康唑合用時需調整美沙酮劑量；伏立康唑增加R-美沙酮Cmax31%，AUC47%；S-對映異構體Cmax65%，AUC103%；伏立康唑密切監(jiān)測美沙酮不良事件和毒性(QT間期延長)，必要時降低美沙酮劑量阿芬太尼芬太尼氟康唑顯著延遲芬太尼清除，血藥濃度升高導致呼吸抑制；已有1例死亡病例報道可能與兩藥合用有關，患者死于芬太尼中毒；氟康唑使阿芬太尼清除速度與分布容積減少且半衰期延長氟康唑需要調整阿芬太尼的用藥劑量伏立康唑↑阿芬太尼的AUC6倍伏立康唑合用時，減少短效阿片類藥物的劑量伊曲康唑↑阿芬太尼的血藥濃度左醋美沙朵合用左醋美沙朵：可能產生嚴重的心血管事件伊曲康唑禁止與左醋美沙朵合用AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.目前三十八頁\總數四十八頁\編于十四點苯二氮卓類鎮(zhèn)定劑與抗真菌藥物相互作用藥物相互作用建議咪達唑侖氟康唑引起咪達唑侖血藥濃度明顯升高，并出現精神運動性反應?？诜^靜脈給藥更明顯；氟康唑減少劑量，并對患者進行適當的監(jiān)查伏立康唑↑咪達唑侖血藥濃度，鎮(zhèn)靜作用時間延長建議合用時調整咪噠唑侖劑量伊曲康唑導致咪達唑侖口服制劑血藥濃度增加，血藥濃度升高可加強和延長鎮(zhèn)靜催眠效果。伊曲康唑禁止與咪達唑侖口服制劑或三唑侖合用，如咪達唑侖通過腸外給藥，需對病人進行監(jiān)測。泊沙康唑增加咪達唑侖的Cmax約5倍泊沙康唑兩藥合用建議嚴密監(jiān)測血藥濃度三唑侖氟康唑↓三唑侖AUC50%，↑Cmax20-32%；↑T1/225%-50%；抑制三唑侖的代謝；氟康唑調整三唑侖的用藥劑量阿普唑侖、地西泮伊曲康唑可致苯二氮卓類藥物的血藥濃度增加。血藥濃度升高可加強和延長鎮(zhèn)靜催眠效果。唑類能影響苯二氮卓類鎮(zhèn)定劑的代謝，從而導致過度鎮(zhèn)靜的作用!!!AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.目前三十九頁\總數四十八頁\編于十四點巴比妥類鎮(zhèn)定劑與抗真菌藥物相互作用藥物相互作用建議卡馬西平氟康唑引起卡馬西平血藥濃度增加30%，增加卡馬西平的毒性；根據監(jiān)測結果或臨床療效調整卡馬西平用量；卡馬西平可能會顯著降低伏立康唑的血藥濃度禁止合用推斷伊曲康唑抑制卡馬西平的代謝目前無相關研究苯妥英苯巴比妥氟康唑抑制苯妥英在肝臟的代謝監(jiān)測苯妥英血藥濃度，防止苯妥英毒性發(fā)生苯巴比妥可能會顯著降低伏立康唑的血藥濃度禁止合用預期苯妥英使伊曲康唑的血藥濃度降低目前無相關研究泊沙康唑增加苯妥英的血藥濃度建議避免合用AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.目前四十頁\總數四十八頁\編于十四點其他作用于中樞神經系統藥物與抗真菌藥物的相互作用藥物相互作用建議非甾體抗炎藥物(氟比洛芬、布洛芬、萘普生、氯諾昔康、美洛昔康、雙氯芬酸)氟康唑增加氟比洛芬Cmax23%，AUC81%；氟康唑增加S-(+)-布洛芬Cmax15%,AUC82%;氟康唑增加萘普生、氯諾昔康、美洛昔康、雙氯芬酸全身暴露的潛在作用建議嚴密監(jiān)測抗炎藥不良事件和毒性，聯用是可能需要調整抗炎藥的用藥劑量精神病藥(匹莫奇特)氟康唑、伏立康唑抑制匹莫奇特代謝，導致QT間期延長和罕見的尖端扭轉型室性心動過速；伊曲康唑合用會產生心血管事件三唑類禁止合用抑郁藥物(阿米替林、去甲替林、圣約翰草)氟康唑可增加阿米替林和去甲替林的療效；伏立康唑(400mg)血漿暴露降低40-60%；建議檢測抗抑郁藥物的需要濃度，必要時調整用量伏立康唑禁止與圣約翰草合用AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation;PosaconazoleUSPrescribingInformation.目前四十一頁\總數四十八頁\編于十四點胃腸藥物與抗真菌藥物的相互作用相互作用建議或注解質子泵抑制劑伏立康唑與質子泵抑制劑同時給藥達穩(wěn)態(tài)時，↑伏立康唑Cmax(15%)和AUC(41%)；↑奧美拉唑Cmax和AUC如果奧美拉唑的劑量為≥40mg,開始伏立康唑治療時，奧美拉唑劑量減半合用伊曲康唑膠囊時，伊曲康唑的藥物吸收下降30-60%；奧美拉唑不影響伊曲康唑口服液的PK參數泊沙康唑與左旋奧美拉唑40mgonce/d同時給藥時，↓泊沙康唑Cmax(46%)和AUC(32%)當有其他因素可能影響泊沙康唑的吸收時，避免使用質子泵抑制劑H2受體拮抗劑伊曲康唑膠囊與H2受體拮抗劑同時給藥時，伊曲康唑的藥物吸收下降30-60%與H2受體拮抗劑合用伏立康唑穩(wěn)態(tài)時的PK值無明顯地變化與泊沙康唑合用，↓泊沙康唑Cmax和AUC(40%)抗酸劑泊沙康唑抗酸劑對泊沙康唑Cmax,AUC或達峰時間無明顯地影響胃腸促動力藥(西沙必利)與氟康唑合用可出現心臟不良事件，包括尖端扭轉型實性心動過速，有研究顯示可引起西沙比利血藥濃度顯著升高及QTc間期顯著延長伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑使西沙比利血藥濃度升高，從而導致Q-T間期延長，導致嚴重的心血管事件禁止合用DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854目前四十二頁\總數四十八頁\編于十四點心血管藥物與抗真菌藥物的相互作用藥物相互作用建議他汀類降脂藥唑類能↑他汀類降脂藥（CYP3A4的底物）的血藥濃度，從而有可能導致肌病或橫紋肌溶解癥-伊曲康唑：禁止與洛伐他汀和辛伐他汀合用-伏立康唑或泊沙康唑:降低他汀的劑量。藥物說明書沒有明確減量的方法，許多醫(yī)生選擇他汀的劑量減半，并且監(jiān)測血脂的濃度6-8周。-替代治療:普伐他汀鈣離子通道阻斷劑(CCB)唑類能↑CCB（CYP3A4的底物）的血藥濃度當與伊曲康唑,伏立康唑或泊沙康唑同時給藥時，-CCB的劑量需要降低，-同時監(jiān)測CCB藥物濃度奎尼丁導致QTc間隔時間延長和尖端扭轉型室性心動過速禁止與伊曲康唑,伏立康唑或泊沙康唑合用DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–854目前四十三頁\總數四十八頁\編于十四點降糖藥物與抗真菌藥物的相互作用藥物相互作用建議香豆素類藥物(華法林)氟康唑合用華法林延長凝血酶原事件，發(fā)生出血性不良反應(皮下淤血、胃腸道出血、血尿和黑便)；伏立康唑使華法林凝血酶原時間延長93%；當和伏立康唑或氟康唑同時給藥時：-根據說明書調整華法令的劑量-同時監(jiān)測凝血酶原時間降糖藥物(磺脲類藥物)氟康唑延長(氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、甲苯磺丁脲)半衰期；伏立康唑增高血藥濃度，引起低血糖癥；伊曲康唑合用口服降糖藥，曾出現過嚴重低血糖病例;合用密切監(jiān)測患者血糖水平AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPr