急危重癥識(shí)別與評(píng)分

課程目的早期識(shí)別重癥病人早期信號(hào)：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分 特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人2目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

意義

病情判斷是最重要臨床工作

第一時(shí)間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)病例病史:73歲，男性，左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:焦慮，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人急診臨床工作四條界限瀕死與非瀕死致命與非致命器質(zhì)性與功能性傳染與非傳染重癥病人早期信號(hào)：癥狀與體征5目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體不適用于急危重癥病人！目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)早期識(shí)別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)評(píng)價(jià)步驟病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧12目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸、SpO2循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)13目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)呼吸急促涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

PaO2

SpO2

6090%

<5080%<4070%目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄19目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)四化驗(yàn)檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈BE快速血乳酸血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查20目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)代謝性酸中毒與乳酸酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢(shì)提供器官功能支持治療選擇最適合的場(chǎng)所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助22目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:

2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)釨E-6,乳酸5mmol/L治療:

無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿23目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)病例病史:73歲，男性，左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:焦慮，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)第三部分：急危重癥評(píng)分系統(tǒng)目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

急危重癥患者病情評(píng)價(jià)及評(píng)分意義早期識(shí)別潛在危重癥評(píng)價(jià)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度

評(píng)價(jià)治療措施、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量科研設(shè)計(jì)、分組對(duì)比統(tǒng)一的尺度

目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

如何選擇評(píng)分系統(tǒng)急診流水、觀察室、搶救室

---潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)急診病房

---針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng)

EICU

---綜合的評(píng)分系統(tǒng)

目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)RAPS

－評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)REMS－預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性EWS

－動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人SIRS

－急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn)PSS

－各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

一

RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理評(píng)分適用范圍：16歲以上成人適用場(chǎng)所：院前、急診、普通病房和ICU臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià)RAPS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項(xiàng)參數(shù)每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急診內(nèi)科評(píng)分，2003，OlssonREMS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、年齡和SpO26個(gè)參數(shù)每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分REMS優(yōu)于RAPS：可以預(yù)測(cè)急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

RAPS和REMS評(píng)分表分值變量0123456脈搏70-10955-6940-54<40收縮壓(mmHg）90-12970-89130-149150-179>179呼吸頻率12-2410-1125-346-935-49>49GCS評(píng)分>1311-138-105-7<5年齡<4545-5455-6465-74>74SPO2>8986-8975-85<75目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)RAPS與REMS評(píng)分與病死危險(xiǎn)性對(duì)應(yīng)表目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)RAPS和REMS參數(shù)取同一時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)分24小時(shí)最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復(fù)測(cè)量，測(cè)量部位固定測(cè)量外周血氧飽和的部位應(yīng)固定目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

二EWS和MEWSEWS－earlywarningscore

早期預(yù)警評(píng)分，英國(guó)，上世紀(jì)90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期預(yù)警評(píng)分，2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房?jī)?yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單易行，床旁快速臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人，降低人為因素對(duì)潛在危重病情的誤判率合理分流急診病人去向，如去往ICU等目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)

改良早期危險(xiǎn)評(píng)分變量0123收縮壓(mmHg)101-19981-100>200或71-80<70心率(bpm)51-10041-50或101-110<40或111-129>130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或<9>30體溫35-38.4<35或>38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案MEWS評(píng)分5分：

是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評(píng)分<5分，大多數(shù)不需住院治療;評(píng)分≥5分,病情變化危險(xiǎn)增大,有“潛在危重病”危險(xiǎn)住專科病房甚至ICU的危險(xiǎn)增大。評(píng)分>9分,死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。

目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)三SIRSSIRS—systemicinflanmmatoryresponse

全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38°C或<36°C；心率>90次/分呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2萬/L或<4千或未成熟細(xì)胞>10%

患者有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)Sepsis=

感染+SIRS≥2目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)Sepsis3.0——qSOFA

感染或可疑感染呼吸≥22次/分精神狀態(tài)改變（GCS）收縮壓≤100mmHg目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)四創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)意義：TI總分越高傷情越重，總分≤9輕損傷，可門診治療；總分10～16中度傷；總分≥17分重度傷，應(yīng)住院治療；總分≥21分死亡率劇增；總分≥29分，80％一周內(nèi)死亡

目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)分（TS）表意義：總分越小，傷情越重，總分14～16分生存率96％；總分4～13分搶救效果顯著；總分1～3分死亡率>96%。一般以TS<12分作為重傷的標(biāo)準(zhǔn)。目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）表用途：用于指導(dǎo)院前傷員分類：總分>11分輕傷；總分<11分重傷。

目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)修正后的院前創(chuàng)傷（CRAMS）記分法用途：院前創(chuàng)傷評(píng)分方法的一種，是目前國(guó)內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)用最多的一種，總分越低，死亡率越高?？偡帧?分輕傷，死亡率15％，轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷中心?？偡帧?分重傷，死亡率62％轉(zhuǎn)送至Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心。目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)中毒嚴(yán)重程度評(píng)分PSS目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）CPIS≥6分，病死危險(xiǎn)性高,CPIS評(píng)分越高，病情越重CPIS評(píng)分降低，病情緩解,CPIS評(píng)分升高，病情加重。目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)急性肺栓塞wells評(píng)分0～3分 死亡危險(xiǎn)很低4～5分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30％6～8分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50％以上目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分Ranson評(píng)分≥3分，判斷為SAP敏感性75％，

特異性77％

病死率隨Ranson評(píng)分的上升而升高，但是僅適用于入院48小時(shí)以內(nèi)，缺乏動(dòng)態(tài)觀察功能目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)壳八氖彭揬總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。目前五十二頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5目前五十三頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）

評(píng)分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；55-64365-745≥756目前五十四頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1目前五十五頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）目前五十六頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮目前五十七頁\總數(shù)六十二頁\編于六點(diǎn)MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1