護理文書書寫規(guī)范包含電子護理文書

護理文書

書寫規(guī)范

王進菊

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?，F(xiàn)狀要求歸入病歷的護理文書體溫單醫(yī)囑單護理評估單、患者入院告知書健康宣教單護理記錄單手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單風(fēng)險評估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單規(guī)范護理文書書寫的重要性1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。3.規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。4.規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。6.規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護理文書書寫原則客觀

就是將病人所患疾病實實在在的反映出來真實是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄，杜絕偽造記錄??！準確指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴及時護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性。完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。護理文書書寫的基本要求

使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；

護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用同色筆雙橫線劃在錯字上，正確書寫，每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

數(shù)字、時間、姓名禁止修改。

記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。如2014.1.1016:00

護理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字書寫，不要用漢字。但護理級別應(yīng)用漢字，如二級護理。

護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當簽全名。實習(xí)、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)??！修改用筆要與書寫用筆一致。

護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽名。護理文書書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）護理記錄單（重癥護理記錄單、一般護理記錄單）、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護理評估單、患者入院告知書、風(fēng)險評估單護士交班本健康教育實施單輸液卡、翻身卡、吸氧卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單體溫單書寫內(nèi)容及要求

體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單電子錄入：只要錄入數(shù)據(jù)準確完整，自動生成體溫單；電子體溫單整體錄入，省時省力；異常體溫提醒：在其他選項，輸入最近3天內(nèi)37.5℃以上，點擊查詢，即可自動搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的體溫，不能作為挑體溫的依據(jù)。每周需測錄1次體重；有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱，2種以上藥物過敏者填多種藥物；皮試過敏也要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫藥物名稱，并在床尾懸掛警示標示！手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)手術(shù)（分娩）當日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第1天；在上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會自動記錄術(shù)后日期，需手動錄入，直至14日。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當日填寫“手術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1/2”，以后依次填寫至“14/2”日為止。1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范

在“40℃～42℃”之間，在上注釋欄內(nèi)縱行錄入“入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡”時間。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯數(shù)字。轉(zhuǎn)出科室不需要錄“轉(zhuǎn)出時間”，“轉(zhuǎn)入時間”由轉(zhuǎn)入科室填寫，出院可不注明時間。體溫單的入院時間要和入院評估單、醫(yī)師記錄一致。高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫錄入電腦，自動生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。加測體溫的錄入：可按測體溫的時間錄入，生成體溫單。③≦35℃為體溫不升，體溫不升時，在下注釋欄錄入“不升”，前后體溫不相連?、荏w溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)給予復(fù)測，必要時守在病人身邊測量。電子體溫單前后2次體溫相差1度，會出現(xiàn)異常體溫提醒符號。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)，如果長時間離院或請假時，體溫單上不要注明外出或請假字樣，在護理記錄單上記錄外出時間和返回時間，超過24小時者前后體溫不相連。24小時以內(nèi)者，前后體溫相連。電子體溫單下拉菜單中，點擊“正?！?，則前后體溫相連，取消“正?！保瑒t前后體溫不相連。

“脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，錄入到體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。②脈搏短絀時：錄入同時間測量的脈搏和心率相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。③當脈搏與體溫重疊時，藍“×”表示體示溫，紅“○”畫于其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。2、呼吸走”欄的鍛書寫規(guī)喪范：（1）準確缺錄入每滾次測得及的呼吸購值，電脅子體溫竊單自動麥生成呼噴吸曲線擺；（2）應(yīng)用損機械通咱氣的患走者，記志錄時用“R”表示，蔑記錄在型相應(yīng)時齊間欄內(nèi)療。3“大便次橋數(shù)”欄生的書寫吳規(guī)范：（1）.記錄患者免前一日24小時的大某便次數(shù)，蚊于當日上的午測量體句溫時詢問蠶，并記入厚當日的大俱便次數(shù)欄析內(nèi)，用阿殺拉伯數(shù)字把表示。（2）.無大便記舞“0”；人工驚肛門、穩(wěn)大便失群禁者以際“※”表示；撇灌腸以“E”表示。敏例如：“3/E”表示灌腸周后大便3次；“12/E”表示自種行排便1次，灌腸曉后又排便2次；“4/2E放”表示灌腸2次后大嶺便4次。為避免委遺漏，德操作者動及時錄峰入到體律溫單上那。4、“血壓貼”欄的涂書寫規(guī)蒼范：（1）填抽寫實際腔測得的衣患者血悅壓，以廉“mmHg斜”為單位搞，填寫做阿拉伯揭數(shù)字?？掷?收縮壓120雙mmH查g、舒張恢壓80mm畢Hg，記為愛“120/拼80”，不要噴帶單位辛。（2）新入餃院患者錢常規(guī)測腦量、記衰錄一次娘，以后每周至少測量獅、記錄一吼次或按醫(yī)炮囑要求執(zhí)垮行。BID和QDBP錄入到體舟溫單上，據(jù)其他與體胳溫單時間盡段不符的室血壓應(yīng)記輛錄在護理記錄皆單上。注意：緩新開的BID和QDBP，執(zhí)行者甲應(yīng)立即測栗量1次并記錄尿。5、“厚總?cè)肓拷?、總出尚量”欄廣的書寫旨規(guī)范：（1）記錄患童者前一日24小時的胞總?cè)肓?出量，以捉“ml”為單位對，用阿敲拉伯數(shù)展字填寫腰在相應(yīng)示欄內(nèi)。萌總?cè)肓?出量每24小時（7:00雖-7:0拜0）總結(jié)、填共寫一次，擔(dān)不足24小時的以桐實際時間泛總結(jié)、填姿寫，系統(tǒng)型默認時間迷為07:命00。（2）總?cè)肓渴彀ㄟM食糠量、飲水勉量、輸液偏量和輸血答量等；總釣出量包括固大便量、讀尿量、痰上量、嘔吐守量、引流辛量及其它歲排出物的使總量。（3）電子護墻理記錄單固按攝入量壺和排出量皮規(guī)范記錄鄭，點擊鼠求標右鍵統(tǒng)佳計24小時出番入量，瘦系統(tǒng)會斑自動統(tǒng)替計。將井統(tǒng)計后物的數(shù)值紡錄入到茅體溫單恐上（帶ml)攝入量和刃出水量欄釣，大小便比欄就不用土記錄了。紗系統(tǒng)只會袋統(tǒng)計記錄遣在出入水炒量欄的數(shù)庸值。6、“引簽流量”欄蟻的書寫規(guī)蛙范1.記錄患顛者前一謎日24小時的騰總引流違量，以漁“ml”為單位，除填寫阿拉雁伯數(shù)字。僵每24小時總結(jié)莫、填寫一毀次，不足24小時的以瀉實際時間廊總結(jié)、填蝕寫。（方式懸與出入乳量記錄繡相同）梯。2.引流量轎包括胸水、腹水、胃液和傷口引休出液的總量。8、“身高、滋體重”欄賣的書寫規(guī)詠范：（1）“身蔑高”記菊錄患者鍵實測身已高，以津“cm”為單位掙，填寫固阿拉伯昨數(shù)字（一般只麗記錄入院劈燕一次）。特殊情誓況根據(jù)醫(yī)裂囑或病長情需要瘋測量記錄。（2）“體賄重”記伍錄患者搬實測體票重，以養(yǎng)“kg”為單位鏡，填寫兇阿拉伯棋數(shù)字。策新入院鄰時測量久一次，格不能測沸量者記弟錄“平斯車”或錘“輪椅搖”；以鼓后每周測量一次書或遵醫(yī)囑礦測量并記淘錄。危重鉤或臥床不畜能測量的坊患者，應(yīng)梨在該項目擦欄內(nèi)填寫“臥床”體溫、脈足搏、呼吸測量與記海錄要求（一）煮新入院童患者體巖溫正常焦者當日懼測體溫嗚、脈搏無、呼吸2次，連測3天，改桂為一天1次。（悶體溫第鬧一天測危量次數(shù)顛不夠者遣，加測腸一天）注明：測秤體溫時如界患者不在閥，回來后龜要及時補估測，如果朋病人有需括要或病情蟲有變化時松應(yīng)隨時測恩量。（二）住完院患者常樸規(guī)日測體賴溫、脈搏曾、呼吸一吳次；手術(shù)綠患者在術(shù)心前一日晚倦增加一次犁，術(shù)后每某日4次（在體尤溫正常情枯況下），念連測三天齡。（三）得體溫超過37.謹5℃以上者蒙，日測錢體溫、嚼脈搏、贈呼吸每栗日四次；體溫超過39遍℃以上者盒，日測鎮(zhèn)體溫、葉脈搏、尋呼吸每尾日六次直至體溫梯持續(xù)正常三天后改為每嗚日1次。（四）重癥患榮者、新扔生兒日測體鑼溫至少景四次。鏟特殊情屈況遵醫(yī)或囑。醫(yī)囑單敲的內(nèi)容開及要求醫(yī)囑是鐘醫(yī)師在杜醫(yī)療活仇動中下可達的醫(yī)屈學(xué)指令艷。護士斗須及時蒸、正確與的執(zhí)行妙醫(yī)囑。遠對有疑畜問的醫(yī)戀囑，護禁士應(yīng)與陳主管醫(yī)息師溝通痕，確認鏈無誤后波再執(zhí)行躁。長期醫(yī)得囑單臨時醫(yī)囑起單醫(yī)囑包茫括:長期醫(yī)熄囑和臨疤時醫(yī)囑滴。醫(yī)囑的狐內(nèi)容主餐要包括伸：護理嫌常規(guī)、欣護理級堪別、飲訓(xùn)食、體袖位、活擦動范圍休、隔離蛾種類、澡各種檢塔查、手揪術(shù)、麻斥醉、治振療以及紗藥物名詳稱、劑爺量、用催法等。醫(yī)囑內(nèi)靠容及起本始、停僚止時間攤應(yīng)當由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)團囑單上，姜醫(yī)師下達星醫(yī)囑時“遣時間”要灑具體到分濃鐘，并在密“醫(yī)師簽擦名欄”簽神名。長期醫(yī)吧囑：指醫(yī)囑節(jié)有效時腎間在24小時以舉上，當據(jù)醫(yī)生注敘明停止念時間后從即失效板。臨時醫(yī)判囑：指醫(yī)囑有橋效時間在24小時以內(nèi)休、在短時怖間內(nèi)或立挨即執(zhí)行，父限定執(zhí)行葡時間的醫(yī)帶囑，應(yīng)在寶限定時間封內(nèi)執(zhí)行。臨時季醫(yī)囑扣的執(zhí)行規(guī)洋范：先執(zhí)行描后簽字沫，執(zhí)行派后及時月在“執(zhí)屑行時間案”、“獨執(zhí)行者缸簽名”見欄內(nèi)簽玻上執(zhí)行原時間和衣全名。搶救時醫(yī)逢囑執(zhí)行一般情腦況下，調(diào)護士不鎮(zhèn)得執(zhí)行杏口頭醫(yī)模囑。因總搶救患渠者需要敲執(zhí)行口什頭醫(yī)囑抖時，執(zhí)虜行護士崖應(yīng)當復(fù)攤誦一遍拌，雙方反確認無匠誤后方切可先執(zhí)富行，（保存謊搶救、用蒸藥實時記臥錄，在搶攏救用藥登陳記本記錄軌，保留藥芽品空瓶）搶救結(jié)擾束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)勻當及時據(jù)攔實補記醫(yī)駝囑。電子察醫(yī)囑補記魂時因開醫(yī)警囑時間晚油于實際執(zhí)斗行時間，起醫(yī)生要在尸醫(yī)囑說明喘欄內(nèi)注明藏“實際執(zhí)難行時間xx：xx”。因禿護士“執(zhí)常行時間”額也無法更照改，但護周理記錄單光上記錄為栗實際執(zhí)行級時間。注意：蔬搶救患屬者結(jié)束預(yù)后，一誘定記著畜在危重麥患者搶罪救登記木本上登揀記。危蜓重患者造搶救登廊記本和叢搶救用侍藥登記甩本放在庭一起，得均在搶段救車內(nèi)佛；搶救集用藥登飲記本一珠定要讓玻搶救醫(yī)賽師簽名輔！電子臨時銹醫(yī)囑單存助在問題1、執(zhí)行時肚間和開醫(yī)餅囑的時間摔相差太長針，有的甚擱至相差2小時以些上或更恥長；規(guī)搖范執(zhí)行儲在15分鐘以話內(nèi)?。ㄗ⒁猓翰⒉皇撬阌械呐R時料醫(yī)囑執(zhí)行光時間均在15分鐘以內(nèi)妄，如皮試籠，檢驗等旋）2、醫(yī)生勻站和護托士站系梯統(tǒng)時間然不一致愧，出現(xiàn)疫護士執(zhí)溉行時間曲早于開罩醫(yī)囑時撤間；3、醫(yī)囑一餃旦開具，省護士確認疊執(zhí)行后無圣法撤銷。護士發(fā)答現(xiàn)有疑鐘問的醫(yī)仙囑不要睛確認，騰落實清蜂楚后再確執(zhí)行。長期醫(yī)壇囑單存生在問題1、病人轉(zhuǎn)此科后，原槍科室醫(yī)囑炊不能自頑動停止；2、新老系盤統(tǒng)銜接錯米誤，電子扇醫(yī)囑停止攜，而老系螞統(tǒng)未停；3、個別樸醫(yī)囑開告具不規(guī)頂范，護磨士執(zhí)行慣困難。需規(guī)范貫處理：1、保持冰醫(yī)生站笑和護士紀站電腦嫂系統(tǒng)時滑間一致競；不要兆出現(xiàn)執(zhí)戲行時間使早于開夕醫(yī)囑時滲間；2、醫(yī)囑開慘具后應(yīng)及衛(wèi)時執(zhí)行。息若執(zhí)行時蠟間能修改什，醫(yī)囑開炊具后執(zhí)行間時間盡可賄能修改在15分鐘內(nèi)；3、無法風(fēng)修改執(zhí)害行時間銅的臨時守醫(yī)囑：蓄如心電更圖、CT等檢查牧，只需洋要校對前、發(fā)送，（之牙后護士鮮要安排次、關(guān)注蹈、追蹤比結(jié)果）但強調(diào)由執(zhí)行確活認時間愧必須在24小時內(nèi)業(yè)執(zhí)行。4、化驗嘗類醫(yī)囑卷，如采腫血、痰促培養(yǎng)、兇尿培養(yǎng)這等，護咳士應(yīng)確陜認接收讀，標本步采集后烘再執(zhí)行浮確認；5、護士皮次試的執(zhí)行歷時間為看仁皮試結(jié)果岡的時間闊。強調(diào)：燭破傷風(fēng)抗星毒素脫敏鮮注射者，白執(zhí)行確認棵時間為最原后一次脫冠敏注射的斥時間及簽名。（必必須與執(zhí)霸行單執(zhí)糊行的第四次脫敏的時蹲間一致，匪執(zhí)行單應(yīng)記錄蝦四次注升射時間短及簽名血）。6、需醫(yī)吸生操作窯的醫(yī)囑瘋應(yīng)由執(zhí)爭行醫(yī)生股簽名，飛如換藥、紡胸腹腔派穿刺、拌康復(fù)治鐘療項目的等；但祝我院暫均時無法索實施。重癥護理扇記錄單的兆書寫方法（一）胞“重癥邁護理記償錄單”蠻適用于底病情危嘴重、大抱手術(shù)后勉和需要投嚴密觀詞察病情萍的患者漏，是護筋士根據(jù)垂醫(yī)囑和巾病情對頂危重患刑者住院鋸期間護垃理過程牧的客觀鼠記錄。杰應(yīng)當根技據(jù)相應(yīng)筋?？频耐鬃o理特旦點書寫摸。（二）記顆錄項目包膝括：患者姓使名、性蒙別、年圈齡、科令別、床備號、病刮案號(或住院病鑰歷號)，記錄矮日期、學(xué)時間，球患者體酬溫、脈春搏、呼禽吸、血填壓、氧檔飽和度浴、入量嫁、出量忍、病情骨、治療背和?？菩安僮骷昂弥笇?dǎo)等改。（三）縫書寫要孟求：1.“日期/時間”票欄第一淡格應(yīng)記巖錄年、匪月、日詢，跨年乳的應(yīng)加舟記年份不；記錄“時矛間”應(yīng)當極具體到分環(huán)鐘。2.使用中督文和通勉用的外寒文縮寫叼，無正俗式中文殲譯名的喇癥狀、歡體征、鄙疾病名常稱等可番以使用宿外文。秩藥物名蓋稱應(yīng)用摔漢字書毛寫，禁撿用代號捉如葡萄塘糖不能窄用GS。3.“體溫、幅脈搏、條呼吸、仗血壓、像入量、伍出量”業(yè)欄只需殘記錄具效體數(shù)值才；藥物（不碰能簡寫如微硝酸甘油挑只寫硝甘泉）、液體竟、血液制臺品的名稱素，引流液熊、痰液、維排出物的嘗顏色、性喘狀要在“送病情及治誤療”欄中披描述。出買入水量規(guī)娃范記錄。4.記錄頻熱次：依據(jù)病藥情變化淋和護理拋過程隨萍時記錄傲，間隔蜘時間白刑天最長踏不超過2小時，涌夜間最漲長不超幻玉過4小時。病危病重?zé)峄颊呙堪喽d必須小結(jié)遺一次！醫(yī)囑告饅病重、工病危者既，必須蓮書寫護膀理計劃辭，患者哄戴腕帶農(nóng)。危重患者疊護理計劃思請書寫電潑子版的，怠可導(dǎo)入文防本模板，敏方便快捷合！6.危重患者蛋出入水量瞇記錄：電子護理域記錄單，齊書寫護理煤記錄牽扯扣出入水量襪的，必須牌按攝入量跑和排出量張的格式書令寫，點擊24小時出入誘水量，系減統(tǒng)會自動變統(tǒng)計出入握量。默認佛時間07:本00，不足24小時的柳按實際角時間統(tǒng)秒計。注意：系謹統(tǒng)只統(tǒng)計潮出入水量爸欄內(nèi)規(guī)范坐記錄的數(shù)傘值，記在裹病情觀察將欄的數(shù)值州系統(tǒng)不能鳳識別。系打統(tǒng)只能統(tǒng)坊計總出入勤水量，不響能分項統(tǒng)消計出尿量扎、引流量累等！也不耽能自動轉(zhuǎn)約錄到體溫釀單，必須殃手動錄入譽！7.輸血患儲者的護埋理記錄幟：1.遵醫(yī)囑擁經(jīng)2人核對無許誤后輸入嶺“xx”型懸浮紅歪細胞2u，血袋殺號xxxx毯xx，20滴/分。2.經(jīng)床邊觀陶察15分鐘，未你見輸血不煮良反應(yīng)，月調(diào)輸血速午度60滴/分。（盡成人60—驅(qū)80滴/分，小兒20-納-40滴/分，失浴血性休儲克者需群快速滴懲注）。2u的血要求1h內(nèi)輸完燈，血小臭板30分鐘輸連完，心怨功能不顯全者除離外。3、每隔20分鐘巡視浙一次，直單至輸完。應(yīng)（記錄：蒜巡視一次密，未見輸大血不良反攝應(yīng)）4.輸血完鑒畢，生濁理鹽水100網(wǎng)ml沖洗輸閃血管。8.輸血注意毅事項：1.取血后30分鐘內(nèi)輸師入到患者雜體內(nèi)（以兆配血單接羊血時間為厲準）；2.輸血前托必須經(jīng)尿過兩人鞋嚴格三繪查八對綿，夜晚風(fēng)一人值觀班時，膨請當班馬醫(yī)生核薄對；3.輸血必須益使用輸血動器和9號針頭枕或留置傅針，禁泊止用7號針頭和餓輸液器輸云血；4、輸血前雄后必須用燃生理鹽水孕沖管，禁意止向血袋磨內(nèi)加入藥臨物，或與克其他藥物暑共用一個任通道。應(yīng)框另建通道斑。5.在輸入插不同個綠體的兩珍袋血之搖間用生后理鹽水逝沖管。6.大量輸州入庫存址血者，坊遵醫(yī)囑緣瑞補充鈣孤劑，防聞止高血嚇鉀和出乳血。7.保留空達血袋24h，與醫(yī)療尚廢物回收綠人員交接濤登記。并許填寫輸血嗽登記本。8.輸血注意咸事項：9.輸血后陡應(yīng)立即嘆將配血弱單粘貼新到病歷仍里（粘春貼在化態(tài)驗單專往用紙上茂），嚴勞防遺失腎！10.一旦患盟者出現(xiàn)篩輸血反鬧應(yīng)，應(yīng)封立即告財知醫(yī)生糞處理，弄密切觀纖察患者摔病情，浴詳細記汽錄；保釘留血袋篇和輸血盡器具，怪填寫輸膝血反應(yīng)映報告卡求上報輸拖血科；召填寫護湖理不良富事件報職告單上慌報科護姿士長和勒護理部斥。11.掌握輸血倒反應(yīng)應(yīng)急潤預(yù)案。（四）.“病情及治述療”欄：內(nèi)容描弊述應(yīng)當殖簡明扼懸要、突護出重點姓，能反屠映病情鄭動態(tài)變霉化；采旁用的治朽療、護酬理措施熄要有效刮果評價明。比如聽：心?；颊?，靜要體現(xiàn)蚊出患者兄胸痛的漿癥狀是很否緩解楊，觀察久有無心腔律失常葛、心力絹衰竭、朗心源性慰休克等作并發(fā)癥腦出現(xiàn)，悔保持大丹便通暢置的措施漢及心理夾護理是紫否到位財。手術(shù)患海者應(yīng)重際點記錄麻醉方式剖、手術(shù)名墨稱、返回現(xiàn)病室時間良、意識情男況、傷口艙與引流情兔況等；搶揚救患者應(yīng)佩著重書寫鎮(zhèn)搶救時間過、搶救經(jīng)閉過、搶救偶結(jié)果；患飯者死亡應(yīng)棟重點敘述肉搶救時間研、搶救過劉程、死亡虹時間（一定左要和醫(yī)鋼療記錄凳一致）上。重癥護理兼記錄的重納點記錄的重憂點是護理犧行為，體味現(xiàn)連續(xù)性拿、?？菩酝?！包括：1、護理措枕施2、病情觀李察3、護患欣溝通4、健康指穩(wěn)導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)慨囑（但執(zhí)行傲醫(yī)囑不披作為核找心內(nèi)容炭，特別栽長期給碎藥者應(yīng)沖體現(xiàn)整債體人文沒觀念）重癥護淺理記錄遭中應(yīng)反瞎映哪些貴問題1、能反映圖患者病情牲變化與治零療護理過考程2、能反尿映護理意人員病鄭情觀察思的客觀資料3、反映針皇對病情、齊患者狀況特，采取并野修正護理措獻施的過督程4、能反膛映護理澇人員準恢確、及鉗時執(zhí)行勵醫(yī)囑的過程5、能反波映出實烤施的醫(yī)指療、護療理措施林的效果重癥護馳理記錄茶要求真實客娛觀、排葉除主觀客觀資緊料：護循士看、沙聽、聞恨或觸摸影到的資播料，含院觀察、渠溝通和倚實際測紀量的直兇接資料哭，或閱腐讀病歷騎上其他黑專業(yè)小惰組書寫排的間接抓資料。場即：病議人目前鉤發(fā)生的苗癥狀、朝異常檢痰查結(jié)果經(jīng)、與病凝人目前產(chǎn)病情或萌狀況有斷明顯意準義的資君料。是病人粥的主觀衡感受，陰必須注示明“訴…”。如“枯患者精神錄異?！?，聾這是主觀娛判斷，應(yīng)鄉(xiāng)豐把病人的揮異常表現(xiàn)逢真實記錄搶。能量化的紋盡量量化，不要寫能“病人血草壓偏高”離，應(yīng)寫血脆壓值；“憐患兒發(fā)熱首”，應(yīng)記農(nóng)錄體溫；猴心慌要記芬錄脈搏或箏心率；呼臣吸急促或錦困難要記泥錄生命體宿征等；T\P凳\R\商BP，不能單免一記錄，一般集弓體出現(xiàn)；蓮如降溫后蘆觀察體溫爛，護理記困錄必須同岔時記錄T/P/吸R,必要時記鉤錄血壓。不要用模愧糊不清的移詞或概念抽：如夜間睡侍眠尚可昂（夜間怒間斷或躁連續(xù)睡炎眠幾小輕時）生命體征座平穩(wěn)、大霸小便正常境（可用具躬體數(shù)值記練錄）病情好劈燕轉(zhuǎn)（何編為好轉(zhuǎn)疲？），廟要用具行體癥狀績、體征渠說明病情變赤化與醫(yī)封生溝通淚應(yīng)注意悲的問題:（1）患者飯病情有采變化時簡，應(yīng)及耐時報告際醫(yī)生；（2）醫(yī)生有專醫(yī)囑，應(yīng)玻記錄遵醫(yī)還囑采取的仿措施；（3）醫(yī)生無豆醫(yī)囑，應(yīng)痰寫告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑辭繼續(xù)觀漿察，記錄緊觀察到晶的癥狀聽、問題筒，而不報可以寫抄“報告醫(yī)被生，未賞給處置”的字搏樣。（4）只有理醫(yī)生可鞏以囑患甚者……，護士應(yīng)素寫告知患者…….；（5）護理級君別更改時公，不要寫茫遵醫(yī)囑改二級護理遣，應(yīng)寫遵呆醫(yī)囑給予二級護理蹄。改飲食丙治療也是景一樣。（6）床位、聰護理級別是、飲食更拋改后，床免尾卡和一辟覽別均要誕做相應(yīng)更點改。如二搭級護理→灣一級護理樓；病危患怕者一覽表插紅條。注意事掌項融入戲護理記蛇錄中:如（1）癱瘓患超者指導(dǎo)良吉姿位擺放蒜，定時翻紡身，預(yù)防膊壓瘡等；（2）留置導(dǎo)對管的病人棚要妥善固葛定，告知趴防止導(dǎo)管激滑脫；（3）吸氧患民者，告知裂吸氧注意防事項，禁袍止吸煙，沫禁止隨意撐調(diào)節(jié)氧流霉量。（4）拔尿管攔者，要寫謎遵醫(yī)囑拔士出尿管，黑指導(dǎo)其有命效接尿，肝觀察排尿閣情況。隨液后觀察患新者是否能斧自主排尿俗；（5）尿潴紀留留置片尿管者武，一定豆要分次盼放尿。承如：下鑼腹脹滿歡，尿液嶺不能自行主排出漸，遵醫(yī)貢囑留置犁尿管，駐引流深均黃色尿湖液500m售l，夾閉尿浙管。30分鐘后，猶再寫開放取尿管，引掉流尿液xxm搶l；引流虎液均記供錄在出晝水量欄籮；（6）間歇旱導(dǎo)尿的疼患者必桿須記錄館飲水指崗導(dǎo)的內(nèi)企容；吞交咽障礙抄的患者岔記錄飲果食指導(dǎo)掘等；（7）大小便鑰失禁的患逮者，記錄夫大小便功鞠能訓(xùn)練的康方法和指陳導(dǎo)等；臥倘床患者如稻何預(yù)防便蛇秘等。重癥記錄傘單需規(guī)范穴內(nèi)容體現(xiàn)出基鴉礎(chǔ)護理內(nèi)啄容，突出間專科護理鞋特點；出脾現(xiàn)護理問痕題，應(yīng)用搞護理措施伸后必須有騎效果評價畏；體現(xiàn)出需護理的連續(xù)性。醫(yī)護記蜜錄內(nèi)容計一致。（最律容易引色起醫(yī)療霧糾紛）病情及螞治療一謊欄應(yīng)簡索明扼要圓，重點瞞突出，們必須能蓬體現(xiàn)出蛇病情。軍頂格書憤寫，無習(xí)需空格咽，系統(tǒng)落自動開蜜頭空2格；帶引流管嫁病人，要炒詳細記錄帳引流液的裳顏色，性鋒狀、量等攔，定時擠牌壓引流管原，定期更侵換引流袋彩。軀體移贊動障礙姑的患者丘要記錄訪協(xié)助翻潤身叩背秤，預(yù)防攤壓瘡和拜墜積性畜肺炎的受發(fā)生。監(jiān)護記影錄單的佛書寫帶有心嶄電監(jiān)護靠或其他爭監(jiān)護的君患者，升每班必良須記錄越病情一晌次；每啄天更換錦電極片追和部位史，測血活壓袖帶汁每4小時放氣少、按摩肢珍體一次，恰防止局部伸皮膚損傷存和壓痕。死亡記慕錄：死亡者要詳細記錄搶王救過程澡及呼吸翼心跳停宗止時間繡。強調(diào)一定禮要與醫(yī)生宗記錄一致勇。護士記錄吩不能記錄幫呼吸心跳化停止，應(yīng)陳記錄P\R包\BP數(shù)值均為0，遵醫(yī)囑第停止搶救淺。手術(shù)護禁理記錄庭單的書裁寫內(nèi)容燃及要求第二十一配條手釣術(shù)護理記扎錄單是指棵手術(shù)室巡僚回護士對倍手術(shù)患者燈術(shù)中護理廢情況及所低用器械、扶敷料的記侮錄，應(yīng)在無手術(shù)結(jié)束失后即時完材成。手術(shù)護綿理記錄鞏單手術(shù)護理勾記錄單的泛書寫（一）書艘寫應(yīng)當文柜字工整、什清楚，眉次欄、頁碼搞、術(shù)中護炮理、器械敞敷料清點常等項填寫義齊全、規(guī)旗范，不漏義項。記錄北時間具體容到分鐘。（二）無承菌包監(jiān)測此合格情況伐經(jīng)器械護們士、巡回廁護士檢查腫、核對后亭簽名，并個將器械包查滅菌標識躍粘貼在手替術(shù)護理記膽錄單背面乓。（三）枕“其它則”欄內(nèi)祝主要記咽錄術(shù)中枕發(fā)生的詢特殊情進況，如帳：大出絡(luò)血、心江跳驟停祝實施搶礎(chǔ)救情況招，器械珠、敷料隆的數(shù)量驢與術(shù)前信不符要尸寫明查吊找經(jīng)過攜和采取庸的措施箭等內(nèi)容斑。（四）術(shù)前、剛術(shù)中、民關(guān)前、結(jié)關(guān)后應(yīng)仔細清努點，準確沃、真實記疊錄物品的割名稱與數(shù)瓜量。（五）術(shù)前器逗械護士蹤蝶與巡回勢護士須電共同清對點、核對手顫術(shù)包中病各種器屆械及敷桑料的名扮稱、數(shù)吧量，并妄逐項準趣確填寫?yīng)?。（六）術(shù)中追觀加的器炮械、敷擺料應(yīng)及中時記錄。術(shù)中需曾交接班世時，器剃械護士膛與巡回蜻護士要款共同交悟接手術(shù)幼進展及欲該臺手財術(shù)所用馳器械、擠敷料清杜點情況貓，并由照巡回護增士如實邊記錄。（七）手術(shù)結(jié)漿束前，哈器械護貼士和巡姻回護士咬，共同肢清點臺犧上、臺火下的器稱械、敷火料，確例認數(shù)量碎無誤后匯告知醫(yī)斯師。清偶點時，考如發(fā)現(xiàn)西器械、壯敷料的貍數(shù)量與雜術(shù)前不堤符，護傍士應(yīng)及溫時要求慶手術(shù)醫(yī)糾師共同舒查找，恐如手術(shù)足醫(yī)師拒枕絕，護怠士應(yīng)在影手術(shù)護婆理記錄慚“其它秋”欄內(nèi)何注明，塑并由手飛術(shù)醫(yī)師留全簽名豪。（八）各陸項記錄由度巡回護士登在手術(shù)結(jié)便束后即時趕完成，器扁械護士與南巡回護士世在記錄單袋上簽全名怎。護士交班鞏本的書寫潛規(guī)范一、眉纏欄、項見目填寫無齊全，戴準確無漏項希。1、白班用黑水筆書寫，革夜班用紅硬筆書寫。2、楣欄僅第智一頁書寫孝，簽名在拐最后一頁傷書寫。二、書寫征順序先書寫藝出院、魂轉(zhuǎn)出、講死亡的情患者；五再書寫京新入院棄、轉(zhuǎn)入挑患者；薄然后依晝次書寫巾手術(shù)、胞分娩、癥危重、湯有異常濱情況的想患者三、書視寫格式標頭為：產(chǎn)第一行書羞寫“床號姓名”邁；第二乘行用紅盟筆書寫口診斷體；第三行用紅筆知書寫“新”或“手術(shù)”或“病危滾”書寫“出畏院病人”竊“新病人搖”之間空一行，病人許與病人概之間空一行。四、具體呈書寫內(nèi)容1、出院筆、轉(zhuǎn)出收、死亡菊患者（柏每名患缺者占一港行）出院者香寫明：塞床號、臂姓名、糖診斷、訴病情結(jié)率果、出舉院時間堡。如：1床，張曾三，腦蹦梗塞，10：00出院2、轉(zhuǎn)出者注廢明轉(zhuǎn)向何梅處；轉(zhuǎn)入者滾要寫幾時當由XX科轉(zhuǎn)入。3、死亡者扼聚要記錄搶榜救過程及春呼吸心跳棒停止時間貌。強調(diào)一逮定要與副醫(yī)生記閱錄一致鍛。2、新入院、陰轉(zhuǎn)入、手疫術(shù)、病危搖的患者第甘一行書寫河生命體征溪。一般A班書寫15:0跡0，P班19:增00，N班07:0桌0。第二行開雹頭空兩格儀，書寫患依者性別、年沉齡、入蒸院原因予、時間脅、主要籍癥狀、饞體征、司進入病綠室方式束。給予蹲治療護堆理措施震以及下蔬班需注令意事項筐。3、手術(shù)患仰者書寫實施逆何種麻醉奔、何種手亡術(shù)、麻醉夾清醒時間鞭、回室后爽生命體征豎、傷口出贊血、排尿魂、引流、繼輸液、輸晶血，鎮(zhèn)痛舅劑使用情辣況等。4、準備勞手術(shù)患典者書寫術(shù)抱前準備善及手術(shù)燃前用藥茅情況及法患者心大理狀態(tài)牢。5、產(chǎn)婦產(chǎn)前：應(yīng)書寫胎辮次、孕周顛、胎心、途宮縮及破賺水情況。產(chǎn)后：書寫產(chǎn)卷式、產(chǎn)男程、分余娩時間駝、會陰遷切口，哀惡露，抽有無排淘尿，嬰幻玉兒情況處寫出專販科護理輕特點。6、危重悶患者書寫生命誕體征、瞳霉孔，神志刪、病情動店態(tài)，特殊脅的搶救治命療護理措灰施及下一輸班需要重救點觀察和斜注意的問班題。7、病情泡有突然泉變化的鄭患者書寫病情充變化情況近，采取的杯治療護理飽措施，需也要連續(xù)觀描察和處理職的事項等妻。8、輸血逮的患者旨，要求勁在交班叔本上體創(chuàng)現(xiàn)并做筒好交接燭。五、交務(wù)班報告砍的書寫要攔求1、字跡清喚晰工整，堆書寫整潔繞無刮涂。2、書寫交析班過程中而有錯別字蝴或筆誤時沸，不能采減用粘貼、閑刮、涂、似重描等掩照蓋或去除竭原來字跡狗做法，應(yīng)鴿在錯誤處窮用紅筆劃萌雙橫線，垂并保持原絹紀錄清晰臟可辨，并該在后面書免寫出正確謊文字，如摘護士長或歉上級護師乓修改時，種用紅筆修朋改并簽全乳名，只限驢于2處，禁止數(shù)字、日期修改。3、交班報告靠盡量簡化凝，詳情以突護理記錄緣瑞單為主。簡要記錄拿患者情況好，主要治庫療和護理姜措施及下止班需要注拘意的問題享。4、簡明扼瘋要、重點吃突出、表禁述準確、紐奉語句通順歷、標點正沒確、規(guī)范輔使用醫(yī)學(xué)仗術(shù)語。5、在經(jīng)常昌巡視病房物和了解病棄情基礎(chǔ)上齡書寫。入院護理蒸評估單書寫要法求：1、填寫完堆整，不準由漏項。2、主訴要：要寫疤病人的駕主觀感班受，主棍要癥狀勒；3、疼痛要告寫疼痛的竿部位，性木質(zhì)；4、皮膚情抗況：破損艦要寫面積尾、傷面情攏況；有手們術(shù)切口者能勾選手它術(shù)切口；5、高危既梳往史不要清漏項，腦敲出血、腦次梗塞均屬彼腦血管意絲式外；6、有過敏侍史者評估碌