AECOPD并發(fā)呼吸衰竭

AECOPD并發(fā)呼吸衰竭第一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第1頁，共52頁。查房目標(biāo)1，掌握AECOPD及呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)2，掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn)3,熟悉各種氧療的方法4，掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)使用。第二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第2頁，共52頁。病史匯報(bào)姓名：謝姣鳳性別：女年齡：72歲診斷：1、慢性阻塞性肺氣腫急性加重期2、肺部感染3、2型呼吸衰竭

第三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第3頁，共52頁。病史匯報(bào)患者因“反復(fù)咳嗽咳痰15年余，氣促10年余，加重兩天”入我科。入科后予完善相關(guān)檢查，治療上以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，氨茶堿緩解支氣管痙攣，氨溴索化痰止咳，莫西沙星抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉解痙平喘，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)肌細(xì)胞等處理。第四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第4頁，共52頁。病史匯報(bào)入科時(shí)患者意識(shí)模糊，端坐呼吸，被動(dòng)體位查體不配合，嘴唇發(fā)紺，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音。生命體征：T:36.6℃,HR:51次/分，R:33次/分,BP:118/75mmHg,SPO2：65%。第五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第5頁，共52頁。輔助檢查：CT示：慢性支氣管炎并感染、肺氣腫。血?dú)夥治觯篜H值7.328；二氧化碳分壓：67.4mmHg

氧分壓：41.6mmHg;剩余堿：6.1mmol/L

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根28.7mmol/L,

緩沖堿：54.1mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞：13.38X109/L;中性細(xì)胞比率：90.81%

淋巴細(xì)胞比率：2.62%。

電解質(zhì)：K:4.37mmol;Na:141.5mmol;氯：101.0mmol

離子鈣：1.18mmol。

血清肌鈣蛋白T測(cè)定：肌鈣蛋白1<0.01ng/ml。BNP：6549pg/ml降鈣素原：0.22ng/l。病史匯報(bào)第六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第6頁，共52頁。一、疾病相關(guān)知識(shí)—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。第七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第7頁，共52頁。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。大部分COPD是由慢支、肺氣腫發(fā)展而來COPD的定義第八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第8頁，共52頁。肺性腦病定義：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留所導(dǎo)致的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征初期多為可逆性功能性障礙，晚期才出現(xiàn)腦水腫等病理改變頭痛最為突出，意識(shí)障礙最常見第九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第9頁，共52頁。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。第十頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第10頁，共52頁。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。第十一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第11頁，共52頁。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難應(yīng)行臨床評(píng)估+肺功能檢查COPD的診斷肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%必備條件第十二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第12頁，共52頁。COPD急性加重嚴(yán)重程度反映急性加重嚴(yán)重程度的標(biāo)志：輔助呼吸肌參與呼吸（出現(xiàn)三凹征等）胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)新出現(xiàn)的中心性發(fā)紺，或原有紫紺加重外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)異常（尤其對(duì)于極重度患者）迅速判斷急性加重嚴(yán)重程度第十三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第13頁，共52頁。

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中鸵?、疾病相關(guān)知識(shí)—分類第十四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第14頁，共52頁。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.(3)呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病相關(guān)知識(shí)—CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響第十五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第15頁，共52頁。一、疾病相關(guān)知識(shí)—缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。第十六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第16頁，共52頁。（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀第十七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第17頁，共52頁。（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀第十八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第18頁，共52頁。口唇及指甲發(fā)紺第十九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第19頁，共52頁。（3）精神神經(jīng)癥狀

輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退

缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┮?、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀第二十頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第20頁，共52頁。（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀第二十一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第21頁，共52頁。（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。一、疾病相關(guān)知識(shí)—癥狀第二十二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第22頁，共52頁。

血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病相關(guān)知識(shí)第二十三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第23頁，共52頁。如何保持呼吸道通暢？清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。第二十四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第24頁，共52頁。三、護(hù)理診斷

入院后主要護(hù)理問題?第二十五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第25頁，共52頁。三、護(hù)理診斷1.呼吸困難與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)2.清理呼吸道低效與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)3.意識(shí)障礙4.體溫高：與肺部感染有關(guān)5.電解質(zhì)紊亂第二十六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第26頁，共52頁。6.營養(yǎng)失調(diào)7.睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)8.自理能力缺陷9.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)10.知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)11.焦慮：與病程長，反復(fù)發(fā)作有關(guān)第二十七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第27頁，共52頁。護(hù)理措施保持呼吸道通暢機(jī)械通氣輔助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助呼吸遵醫(yī)囑給藥注意觀察用藥后療效和不良反應(yīng)密切觀察病情觀察患者生命體征，血?dú)夥治觯庾R(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜，有無發(fā)紺、肢端濕冷，留置尿管，觀察并記錄尿量等第二十八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第28頁，共52頁。5.補(bǔ)充足夠的體液和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳6.勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身防壓瘡7.預(yù)防并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，積極配合搶救，如CRP,電除顫第二十九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第29頁，共52頁。一、氧療相關(guān)知識(shí)（氧療方法）低流量系統(tǒng)--無控制性氧療㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對(duì)鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量第三十頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第30頁，共52頁。一、氧療相關(guān)知識(shí)（氧療方法）低流量系統(tǒng)--無控制性氧療（二）面罩給氧法在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2蓄積。增加供氧流量，F(xiàn)iO2也相應(yīng)增高，但超過8L/min，由于儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加,大多漏出。第三十一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第31頁，共52頁。二、氧療相關(guān)知識(shí)（氧療方法）高流量系統(tǒng)--控制性氧療進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變。其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時(shí)都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進(jìn)口封閉，會(huì)造成嚴(yán)重影響。第三十二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第32頁，共52頁。文丘里面罩第三十三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第33頁，共52頁。AECOPD的呼吸機(jī)治療機(jī)械通氣的目的：糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫糾正呼吸肌群疲勞降低心肌或全身耗氧量機(jī)械通氣的應(yīng)用：選擇合適的機(jī)械通氣方式選擇合適通氣模式及參數(shù)監(jiān)測(cè)接受通氣患者的相關(guān)指標(biāo)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11.第三十四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第34頁，共52頁。無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣第三十五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第35頁，共52頁。無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

相對(duì)禁忌癥

心跳呼吸停止

氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高（顱內(nèi)壓高）極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）

嚴(yán)重的低氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）

面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）

胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）

嚴(yán)重肥胖不合作

上氣道阻塞第三十六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第36頁，共52頁。第三十七頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第37頁，共52頁。1、3第三十八頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第38頁，共52頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---模式觸發(fā)/時(shí)間(S/T)模式：可以調(diào)節(jié)備用呼吸頻率時(shí)間控制(T)模式：設(shè)定呼吸頻率及吸氣時(shí)間自動(dòng)觸發(fā)(S)模式：跟隨病人自主呼吸頻率并提供壓力支持，限制最大、最小吸氣時(shí)間CPAP模式：恒定壓力輸出，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，這類病人不需要增加潮氣量。 第三十九頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第39頁，共52頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP 范圍:5~25cmH2O

初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹明顯PaCO2↓不適心率減慢心率加快原則:以最低的IPAP,使PaO2＞

50mmHg,SaO2＞90%第四十頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第40頁，共52頁。無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分較自主呼吸慢2-4次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40—60L/分吸氣時(shí)間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4-8cmH2O）第四十一頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第41頁，共52頁。常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩→調(diào)機(jī)→連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼詳細(xì)講解;站在身邊;取得信任參數(shù)設(shè)置不合理低壓力開始，重置第四十二頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第42頁，共52頁。常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多:

2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。第四十三頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第43頁，共52頁。常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器第四十四頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第44頁，共52頁。常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁、鼻翼兩側(cè);用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣對(duì)連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并對(duì)局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時(shí)換藥，防止繼發(fā)感染。第四十五頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第45頁，共52頁。常見問題及解決方法(五):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞

50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！第四十六頁，編輯于星期六：七點(diǎn)三十七分。第46頁，共52頁。常見問題及解決方法