發(fā)熱、水腫的評估

發(fā)熱、水腫的評估第一頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第1頁，共37頁。1、正常人的體溫是多少？2、人體體液占體重的百分率？引入新課第二頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第2頁，共37頁。

因各種原因?qū)е麦w溫升高超過正常范圍,稱之為發(fā)熱(fever)。即腋溫超過37℃，口溫超過37.2℃，肛溫超過37.7℃。提問：1.正常人體溫及其生理性變化？2.發(fā)熱的原因？發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第三頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第3頁，共37頁。(一）健康史1．詳細詢問發(fā)熱發(fā)生的原因、誘因，發(fā)熱持續(xù)時間、次數(shù)、發(fā)熱程度，是偶發(fā)還是持續(xù)，有無發(fā)熱的規(guī)律。2．發(fā)熱機理的評估：致熱原性發(fā)熱：外源性致熱原（exogenouspyrogen）性發(fā)熱內(nèi)源性致熱原(endogenouspyrogen)性發(fā)熱非致熱原性發(fā)熱:一、護理評估：發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第四頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第4頁，共37頁。無菌壞死物質(zhì)吸收；免疫性疾病；內(nèi)分泌、代謝疾??；皮膚散熱障礙；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；自主神經(jīng)功能紊亂；3.發(fā)熱原因的評估

感染性發(fā)熱：主要因素，各種急慢性，局部，全身性感染均可引起發(fā)熱。

非感染性發(fā)熱發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第五頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第5頁，共37頁。4．發(fā)熱程度的評估：以口測溫度為標(biāo)準(zhǔn)，按發(fā)熱高低可分為：

低熱37.3℃--38℃

中等發(fā)熱38.1℃--39℃

高熱39.1℃--41℃

超高熱41℃以上。

低熱中度熱高熱超高熱

37.3℃38℃39℃41℃發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第六頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第6頁，共37頁。5．常見熱型的評估

稽留熱：持續(xù)高熱，日差不超過1℃馳張熱:體溫39℃以上，日差＞2℃間歇熱:高熱與正常體溫反復(fù)交替出現(xiàn)波狀熱:體溫數(shù)小時逐漸上升達39℃或以上，經(jīng)過數(shù)天降至正常，持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱，如此反復(fù)多次。不規(guī)則熱:發(fā)熱體溫曲線無任何規(guī)則。臨床上最常見的一種熱型。提問：稽留熱與弛張熱熱型最大的區(qū)別是什么?發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第七頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第7頁，共37頁。（二）身體狀況1、生命體征：觀察發(fā)熱發(fā)生時脈搏、呼吸、血壓的變化；每隔2小時或4小時測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時對脈搏、血壓進行24小時動態(tài)觀察。2、發(fā)熱過程的評估：一般發(fā)熱過程分為三期體溫上升期高熱持續(xù)期

體溫下降期3、發(fā)熱伴隨癥狀：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等。發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第八頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第8頁，共37頁。（三）心理、社會反應(yīng)評估病人有無因突然發(fā)熱或長期慢性發(fā)熱而產(chǎn)生焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)。其社會交往活動是否受限，發(fā)熱是否影響其正常工作、學(xué)習(xí)和休息等。發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第九頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第9頁，共37頁。（四）相關(guān)診斷檢查

評估實驗室檢查尤其是血常規(guī)檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結(jié)果。發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第10頁，共37頁。二、護理診斷1．體溫過高與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱所致高消耗及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。3．體液不足與發(fā)熱病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關(guān)。4．口腔黏膜改變與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：意識障礙或驚厥發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十一頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第11頁，共37頁。病例分析：患者，女，30歲，患者于2年前無任何原因開始發(fā)熱（T37.5～38.50C間）伴疲勞，體重下降，膝關(guān)節(jié)疼痛等。上述癥狀時而緩解時而出現(xiàn)。2個月前兩頰部出現(xiàn)紅斑，患者自以為是陽光照射所致，因此未介意。近來面部紅斑越來越明顯，而入院求治。分析：請列出該患者目前最主要的護理診斷發(fā)熱定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十二頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第12頁，共37頁。

疼痛（pain）是機體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀性痛覺反應(yīng)，是臨床常見癥狀，病人就診的主要原因。提問：聯(lián)系內(nèi)臟神經(jīng)的解剖生理特性說出內(nèi)臟痛的特點？

疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十三頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第13頁，共37頁。一、護理評估（一）健康史：1．詳細詢問疼痛發(fā)作特征2．疼痛部位的評估皮膚痛軀體痛按發(fā)生部位內(nèi)臟痛及傳導(dǎo)途徑不同牽涉痛假性痛疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十四頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第14頁，共37頁。3．疼痛病因的評估：頭痛（headache）胸痛（chestpain）腹痛（abdominalpain）4．疼痛誘因、加重或緩解因素的評估5.疼痛一般特點的評估：(1)疼痛時間(2)疼痛的規(guī)律性(3)疼痛性質(zhì)與程度：性質(zhì)可以為刺痛、脹痛、絞痛、酸痛、燒灼痛、刀割樣痛、搏動性痛等；程度可以為隱痛、鈍痛或劇痛。疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十五頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第15頁，共37頁。（二）身體狀況1．生命體征2．全身反應(yīng)3．疼痛伴隨癥狀：頭痛伴劇烈嘔吐、腦膜刺激征提示顱腦病變；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病變；腹痛伴腹瀉、里急后重提示結(jié)腸病變。4．不同部位疼痛的臨床特點（1）頭痛（2）胸痛（3）腹痛疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十六頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第16頁，共37頁。（三）心理、社會反應(yīng)評估病人有無因疼痛而影響正常生活，而使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩燥等情緒反應(yīng)。其社會交往活動是否受限，疼痛是否影響其正常工作、學(xué)習(xí)及睡眠等。疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十七頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第17頁，共37頁。（四）相關(guān)診斷檢查

評估影像檢查、心電圖報告、實驗室檢查等檢查結(jié)果。

疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十八頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第18頁，共37頁。二、護理診斷1．疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高，腦膜受到刺激有關(guān)；胸痛與壁層胸膜受到炎癥刺激有關(guān)；心前區(qū)疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)；腹痛與腹肌痙攣、壁層腹膜受到炎癥刺激有關(guān)。2．焦慮：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。3．恐懼：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：疼痛性休克。疼痛定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第十九頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第19頁，共37頁。過多液體潴留在人體組織間隙中，導(dǎo)致組織腫脹，稱為水腫（edema）。提問:人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？人體重量的60%為體液，體液分：

細胞內(nèi)液（40%）細胞內(nèi)進行各種生化反應(yīng)。

15%組織間液

細胞外液（20%）

5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分)水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第20頁，共37頁。一、護理評估(一)健康史1、評估引起水腫的主要因素有：①鈉與水潴留；②毛細血管濾過壓升高；③毛細血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；如血漿白蛋白減少；⑤淋巴回流受阻等。2、評估水腫發(fā)生相關(guān)因素:心、腎、消化系統(tǒng)疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血壓綜合癥，藥物過敏或用激素等。

水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十一頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第21頁，共37頁。（二）身體狀況1、全身性水腫2．局限性水腫液體局限性積聚于身體局部組織間隙心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功能失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其他水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十二頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第22頁，共37頁。3．評估水腫程度：

輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約5%。

中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復(fù)慢，體重增加10%以上。

重度：全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。4．水腫伴發(fā)癥狀評估水腫皮膚的狀況：評估飲食、飲水和排泄情況：全身情況評估：水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十三頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第23頁，共37頁。腹水水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十四頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第24頁，共37頁。（三）心理、社會反應(yīng)評估水腫病人有無因水腫而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，因顏面部水腫導(dǎo)致自我形象紊亂。因水腫其社會交往活動是否受限，水腫是否影響其正常工作和學(xué)習(xí)等，住院病人。

水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十五頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第25頁，共37頁。（四）相關(guān)診斷檢查

評估血和尿常規(guī)、全項生化、血氣分析等實驗室檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結(jié)果。水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十六頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第26頁，共37頁。二、護理診斷

1.活動無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)。2.體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。4.焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān)。水腫定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護理診斷第二十七頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第27頁，共37頁。本次課重點要求熟悉常見的發(fā)熱、水腫、疼痛癥狀，這些癥狀是大部分的患者所有的，同學(xué)平時比較了解，甚至是親身感受過的。通過本次課的達標(biāo)教學(xué)讓同學(xué)們從護理角度系統(tǒng)理解這些癥狀的概念、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，在進行護理評估時，掌握評估要點，對這些癥狀作出正確的分析，提出相關(guān)護理診斷。課后小結(jié)第二十八頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第28頁，共37頁。一、名詞解釋1、稽留熱

2、隱性水腫二、填空題1、發(fā)熱的臨床經(jīng)過大致可分為

、

、

、三個階段，進行物理降溫的最佳時期在

。2、神經(jīng)性頭痛常發(fā)生在第

、

、

對腦神經(jīng)或頸神經(jīng)受到刺激。達標(biāo)測試第二十九頁，編輯于星期六：十四點二十四分。第29頁，共37頁。三、選擇題1、不屬于生命體征范疇的是：A、血壓B、脈搏C、意識D、體溫E、呼吸2、高熱是指體溫超過：A、38℃B、39℃C、40℃D、41℃E、42℃3、水腫的相關(guān)護理診斷，下列哪項除外：A、體液過多B、活動無耐力C、有皮膚完整性受損的危險D、潛在并發(fā)癥：急性肺水腫E、有外傷的危險4、高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，無熱期可持續(xù)數(shù)日：A、稽留熱B、弛張熱C、間歇熱D、回歸熱E、波狀熱達標(biāo)測試第三十頁，編輯于星