人工關(guān)節(jié)置換治療高齡髖部骨折

人工關(guān)節(jié)置換治療高齡髖部骨折關(guān)節(jié)組朱春冀2021/10/101

90%髖部骨折發(fā)生在50歲以上的患者，60歲以上者每年增加5年則髖部骨折的發(fā)生率將成倍增長(zhǎng)，粗隆間骨折的平均發(fā)病率較股骨頸骨折高，女性高于男性。2021/10/102老年骨質(zhì)疏松髖部骨折原因一骨性因素

為老年骨質(zhì)疏松癥。

1型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，2型：老年性骨質(zhì)疏松癥二非骨性因素

與老年生理病理特征有關(guān)，老年患者由于骨關(guān)節(jié)的退行性改變，如關(guān)節(jié)炎至關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌力下降及脊柱退變所致的肌張力改變，在身體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常時(shí)，保護(hù)體位不能再瞬間完成，應(yīng)力過度集中在髖部引起骨折2021/10/103

全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎

創(chuàng)傷、酒精中毒等所致的股骨頭缺血壞死

老年人股骨頸骨折不愈合或伴骨折后股骨頭壞死

股骨近端或髖臼的某些腫瘤先天性髖關(guān)節(jié)脫位，疼痛嚴(yán)重，且繼續(xù)加重者髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)或固定術(shù)失敗者

穩(wěn)定多年的化膿性髖關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)結(jié)核

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全髖關(guān)節(jié)置換禁忌癥髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動(dòng)性感染灶神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病

全身情況差或重要器官有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)

全身或局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或進(jìn)行性骨量丟失性疾病

髖外展肌肌力喪失或不足2021/10/105

人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)癥

60歲以上股骨頸新鮮骨折，GardenⅢ、Ⅳ型

股骨頸骨折不愈合頭缺血壞死、髖臼無損害禁忌癥

對(duì)髖臼損害較重者列為禁忌手術(shù)指征2021/10/106對(duì)老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者人工股骨頭置換費(fèi)用少、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動(dòng)但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動(dòng)率較高

全髖關(guān)節(jié)置換功能優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低

目前認(rèn)為，人工股骨頭置換適合于老年、活動(dòng)量小的患者，全髖關(guān)節(jié)置換適合于髖關(guān)節(jié)已有骨性關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動(dòng)量大的患者

全髖置換與人工股骨頭置換選擇2021/10/107髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

對(duì)局部骨質(zhì)完整性要求較高，不能矯正畸形術(shù)后假體松動(dòng)、骨質(zhì)吸收發(fā)生率高，現(xiàn)已少用手術(shù)指征新技術(shù)的理性認(rèn)知，不要盲目追風(fēng)2021/10/1082021/10/109手術(shù)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時(shí)作某些附加手術(shù)及術(shù)者個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有：髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路（DAA后期有專門的匯報(bào)）

直接外側(cè)入路后外側(cè)入路

2021/10/1010髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路（Watson-Jones入路）

皮膚切口線切斷臀中小肌向外上方翻起顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)技術(shù)方法2021/10/1011髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大肌（臀下神經(jīng)支配）與臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求

Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進(jìn)入，顯露較為充分皮膚切口線切斷外旋肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，顯露后關(guān)節(jié)囊2021/10/1012老年病人年齡分段老年病人---60歲以上病人高齡病人---75歲以上病人超高齡病人-90歲以上病人老年病人高齡病人超高齡病人60—75歲是年輕的老年人75-85歲老年人85歲以上---高齡病人2021/10/1013高齡病人的特殊性

基礎(chǔ)病多、并發(fā)癥多、耐受性差本體感覺減弱，順應(yīng)性差骨脆性高、骨質(zhì)疏松軟組織質(zhì)量差、張力不良診療不及時(shí)，易漏診2021/10/1014成功手術(shù)的關(guān)鍵術(shù)前準(zhǔn)備：

基礎(chǔ)病治療重要臟器、營(yíng)養(yǎng)調(diào)理術(shù)前規(guī)劃手術(shù)技術(shù)：原側(cè):關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：假體穩(wěn)定性雙下肢等長(zhǎng)軟組織張力技術(shù)要點(diǎn)截骨擴(kuò)髓假體選擇、安裝骨水泥技術(shù)外展肌力重建術(shù)后康復(fù)肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)功能鍛煉下床訓(xùn)練行走鍛煉并發(fā)癥處理深靜脈血栓人工關(guān)節(jié)脫位假體周圍骨折人工關(guān)節(jié)感染肺部感染褥瘡其它醫(yī)患之間徹底的溝通2021/10/1015粗隆間骨折治療的2種觀念創(chuàng)傷：內(nèi)固定關(guān)節(jié)：置

換因局部血運(yùn)豐富，一般很少發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上應(yīng)采用內(nèi)固定處理多是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，內(nèi)固定后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形甚至骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率高達(dá)36．54％。最常見的失敗原因?yàn)槁葆數(shù)那懈睿渲委熓÷蕮?jù)Chan報(bào)道高達(dá)20％。2021/10/1016術(shù)前評(píng)估1高齡患者在一定程度上有重要臟器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能誘發(fā)新的病變，因此術(shù)前了解心肺腎腦等重要臟器的功能及骨質(zhì)疏松的程度，骨折前的生活自理能力，雙下肢的功能、肌力、肌張力，術(shù)前積極處理原有疾病及并發(fā)癥.2高血壓患者血壓控制在160／90mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在8mmol／1以下，對(duì)曾有心?；蛟行募∪毖牟∪艘?jīng)一段時(shí)間的內(nèi)科治療，3請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)是否能耐受手術(shù)作出綜合的判斷2021/10/1017術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)規(guī)劃了解骨骼情況：骨折類型骨質(zhì)疏松程度股骨近端髓腔類型漏頭型：10%，適生物柄直管型：10%，適骨水泥柄普通型：80%，適兩種柄了解下肢肌力髖外展肌肌力＞III級(jí)股四頭肌肌力＞III級(jí)髂腰肌肌力＞III級(jí)假體準(zhǔn)備：類型、大小2021/10/1018股骨粗隆間骨折置換類型Evan分型適應(yīng)證：粉碎不穩(wěn)定粗隆間骨折（III、IV型）明顯骨質(zhì)疏松內(nèi)固定手術(shù)失敗不能耐受長(zhǎng)期臥床技術(shù)要點(diǎn)：股骨頸截骨后再取出股骨頭保留大小粗隆等骨塊及筋膜保護(hù)血運(yùn)、避免損傷臀中肌、N擴(kuò)髓，防再骨折基于髓腔挫復(fù)位固定骨塊

明膠海棉、液體明膠填骨縫骨水泥填充、重建股骨矩股骨柄長(zhǎng)度：有效支撐長(zhǎng)＞70mm前傾角：10-15度參股骨髂狀面、轉(zhuǎn)子間線小轉(zhuǎn)子軸（27度）頭旋轉(zhuǎn)中心：齊粗隆頂端2021/10/1019股骨粗隆間骨折-雙極股骨頭置換術(shù)前X可見粗隆間骨折小粗隆尚在Evan3A型側(cè)位術(shù)后正位X線91歲2021/10/1020正位可見粗隆間粉碎性骨折Evan3B型側(cè)位正位側(cè)位81歲2021/10/1021內(nèi)固定失敗翻修2021/10/10222021/10/1023假體選擇

半髖VS全髖生物型VS骨水泥型生物型：近端固定遠(yuǎn)端固定全長(zhǎng)固定2021/10/1024術(shù)式選擇-半髖VS全髖人工股骨頭置換優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好缺點(diǎn)：易出現(xiàn)髖臼磨損、髖痛、髖關(guān)節(jié)評(píng)分及患者滿意率較低。全髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)點(diǎn)：患者的滿意率和髖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于股骨頭置換。缺點(diǎn)：全髖置換術(shù)創(chuàng)傷大，可能比股骨頭置換的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥高。人工股骨雙動(dòng)頭置換在高齡髖部骨折中應(yīng)用最廣泛2021/10/1025假體界面選擇-生物型假體VS骨水泥型高齡股骨頸骨折生物型假體適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松不明顯近端股骨髓腔漏斗型生命周期長(zhǎng)、活動(dòng)量大高齡股骨頸骨折骨水泥型假體適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松明顯近端股骨髓腔漏斗型、普通型生命周期短、活動(dòng)量少2021/10/1026股骨柄的選擇Inadome等觀察到術(shù)中骨水泥股骨髓內(nèi)壓力高達(dá)3190．6mmHg，而非骨水泥股骨假體髓內(nèi)壓力僅為125．8mmHg，且存在應(yīng)用時(shí)瞬時(shí)放熱，影響組織代謝，肺栓塞可能。高齡股骨粗隆間骨折患者普遍骨質(zhì)疏松，存在不同程度的容積性骨質(zhì)缺損，其骨生長(zhǎng)能力差，難長(zhǎng)入非骨水泥型假體的微孔內(nèi)。生物柄水泥柄2021/10/1027股骨長(zhǎng)柄假體的優(yōu)勢(shì)l、對(duì)不同程度的骨質(zhì)缺損起到髓內(nèi)固定作用2、避免股骨近段的應(yīng)力集中；

3、彌補(bǔ)粗隆間骨折后近段對(duì)假體的固定減弱；

4、增加與髓腔的接觸面積，降低假體和骨的單位負(fù)荷。2021/10/1028正天公司的擎天柱生物柄

Zimmer：Wagner2021/10/1029春立160柄170mm200mm250mm2021/10/1030典型病例-生物型假體病例1：股骨頸新鮮骨折患者78歲，年因“中風(fēng)”至右半身偏癱，但肌力恢復(fù)滿意、骨質(zhì)仍較好，股骨近端漏斗型髓腔，仍選用了生物型假體2021/10/1031典型病例-生物型假體病例2：股骨頸新鮮骨折患者80歲，平素體健，有高血壓病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮質(zhì)厚，選用生物型假體柄2021/10/1032典型病例-骨水泥型假體病例4：股骨頸新鮮骨折94歲2021/10/1033典型病例-骨水泥型假體病例5：股骨頸陳舊性骨折陳文滿，男，85歲，因“左大腿前外側(cè)疼痛4個(gè)月，加重1個(gè)月”入院。2021/10/1034以下所用病例及片子均來自

昭通市第一人民醫(yī)院

骨科

關(guān)節(jié)組2021/10/1035Case1男83歲患者粗隆間骨折Evan3A型并股骨頭壞死2021/10/10362021/10/10372021/10/1038Case2男性51歲粗隆間骨折Evan3A型并股骨頭壞死2021/10/10392021/10/10402021/10/10412021/10/10422021/10/1043Case3女81歲Evan3a型粗隆間骨折2021/10/1044Case4男78歲2021/10/1045Case5女78歲粗隆間陳舊性骨折Evan3型2021/10/10462021/10/1047術(shù)前、后并發(fā)癥-DVT發(fā)生機(jī)制靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷發(fā)病率：美國(guó)：42％～57％我國(guó)：40%診斷：患肢疼痛、腫脹、患肢壓痛、淺表靜脈顯露輔助檢查：靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，少用彩超：常用，準(zhǔn)確性為97％D二聚體：篩查，陰性可排除血液粘度：全血及血漿粘度升高2021/10/1048分型中央型：髂一股靜脈血栓周圍型：膕靜脈以下的血栓混合型：全下肢深靜脈血栓預(yù)防措施物理預(yù)防早期活動(dòng)向心性按摩分級(jí)加壓彈力襪足底靜脈泵周期性充氣加壓藥物預(yù)防血小板抑制劑（阿司匹林）維生素K拮抗劑（華法華）間接凝血酶抑制劑（肝素及低分子肝素）間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）、新型口服抗凝劑：（拜端妥）2021/10/1049術(shù)中后并發(fā)癥-股骨假體周骨折處理：鋼絲、鈦纜環(huán)扎大粗隆鉤板異體皮質(zhì)骨條支撐記憶合金環(huán)抱器鋼纜－接骨板系統(tǒng)更換長(zhǎng)柄假體單皮質(zhì)鎖定接骨板（LISS）2021/10/1050術(shù)后假體周骨折好發(fā)假體柄遠(yuǎn)端處多伴有骨溶解2021/10/1051人工關(guān)節(jié)脫位脫位原因分析假體因素：22mm小頭內(nèi)襯無防脫高邊設(shè)計(jì)問題技術(shù)因素：髖臼、股骨柄位置手術(shù)入路肌肉、關(guān)節(jié)囊修復(fù)患者因素：軟組織質(zhì)量減退體位：內(nèi)收內(nèi)旋、過屈暴力：不正確活動(dòng)、搬運(yùn)預(yù)防措施假體選擇：28mm及以上頭防脫內(nèi)襯術(shù)中注意：髖臼的外展角、前傾角股骨頸長(zhǎng)度、前傾角修復(fù)外旋肌、關(guān)節(jié)囊術(shù)后注意：保持患肢外展中立位避免盤腿、搭膝、

6周內(nèi)屈髖不大于90度

2021/10/1052人工關(guān)節(jié)脫位