膽道系統(tǒng)影像學(xué)

膽道系統(tǒng)影像學(xué)第一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第1頁(yè)，共58頁(yè)。一、檢查方法X線平片造影法間接引入——口服、靜脈膽囊造影直接引入——PTC、ERC、術(shù)中與術(shù)后上消化道鋇餐造影CTMRC血管造影第二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第2頁(yè)，共58頁(yè)。檢查方法X線平片造影前參照片鈣化的初步判斷造影法間接法臨床很少使用——超聲檢查的優(yōu)勢(shì)直接法必不可少，指導(dǎo)外科及介入治療胃腸檢查——一種鑒別診斷的手段之一第三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第3頁(yè)，共58頁(yè)。造影法（一） 常規(guī)口服法晚飯后口服碘番酸3g,，服后禁食，第2天上午攝片，顯影好，隨后服脂肪餐，主要觀察膽囊的形態(tài)和功能（二） 靜脈造影法主要觀察膽囊和膽管的形態(tài)或口服法膽囊不顯影的患者。檢查前禁食，作過(guò)敏試驗(yàn)，靜脈推注膽影葡胺。第四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第4頁(yè)，共58頁(yè)?！癟”管造影

術(shù)中：直接穿刺或經(jīng)膽囊管、膽總管導(dǎo)管注入造影劑20-30ml方法,可了解結(jié)石的分布、數(shù)目、形狀、大小，術(shù)后殘留結(jié)石情況，膽道畸形，以及膽總管下端狹窄或梗阻原因?，F(xiàn)已作為膽道取石常規(guī)檢查。嚴(yán)重黃疸、化膿性膽管炎、危重患者不宜術(shù)后：術(shù)后隨訪了解膽道內(nèi)情況，特別是殘余結(jié)石或結(jié)石再形成，膽道狹窄，以決定治療、預(yù)后和拔管的重要依據(jù)。造影前沖洗膽管及抽出膽汁，減低壓力。注射要緩慢、壓力要小，不要注入氣泡，以免誤診。第五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第5頁(yè)，共58頁(yè)。先天性膽管囊柱狀擴(kuò)張第六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第6頁(yè)，共58頁(yè)。胰、膽管擴(kuò)張第七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第7頁(yè)，共58頁(yè)。第八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第8頁(yè)，共58頁(yè)。膽總管囊腫并結(jié)石第九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第9頁(yè)，共58頁(yè)。第十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第10頁(yè)，共58頁(yè)。經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影(PTC)主要適用阻塞性黃疸，術(shù)前了解肝內(nèi)或肝外梗阻部位、范圍和原因，膽道損傷性狹窄需手術(shù)者及膽道多次手術(shù)仍有梗阻。

內(nèi)窺鏡逆行胰、膽管造影主要適用鑒別阻塞性黃疸診斷胰腺或膽道的腫瘤、結(jié)石、慢性炎癥第十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第11頁(yè)，共58頁(yè)。

CT檢查前準(zhǔn)備

檢查前空腹6-8h,掃描前30min,口服400-600ml,檢查時(shí)在服200ml，必要時(shí)右側(cè)臥位，顯示胰腺、十二指腸與胰頭和膽總管關(guān)系，懷疑膽總管結(jié)石可飲水、不需服造影劑，以免與十二指腸憩室混淆。CT平掃、增強(qiáng)范圍：膈頂----十二指腸水平段，層厚8-10mm，層距8-10mm，可疑病變處結(jié)石及阻塞，采用3-5mm高矩陣薄層放大掃描，并調(diào)節(jié)窗寬、窗位，并采用各種體位（俯臥位、左右側(cè)位）。離子型或非離子型造影劑增強(qiáng)掃描檢查，能明顯提高膽管顯示率及細(xì)節(jié)為定性提供依據(jù)，對(duì)于膽道病變意義重大。以2-3ml/s高壓注射或靜脈團(tuán)注造影劑80-120ml，螺距1，層厚8-10掃描動(dòng)脈期、門脈期，并薄層重建。第十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第12頁(yè)，共58頁(yè)。血管造影表現(xiàn)肝動(dòng)脈——包括膽囊動(dòng)脈增粗、扭曲、移位狹窄、阻斷新生血管腫瘤染色吻合、短路、交通支門靜脈其他血管第十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第13頁(yè)，共58頁(yè)。CT、血管造影均有其局限性CT對(duì)鈣化敏感、但對(duì)軟組織密度差別不敏感對(duì)水樣密度較敏感，膽管擴(kuò)張、囊腫、膿腫、積水等需要增強(qiáng)及較薄層面掃描（5mm），針對(duì)腫瘤較為嚴(yán)格的檢查前準(zhǔn)備血管造影主要針對(duì)惡性腫瘤第十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第14頁(yè)，共58頁(yè)。MRC(P)最具潛力的檢查方法無(wú)創(chuàng)？膽道內(nèi)外均可顯示——獲得信息最為全面軟組織的不同序列存在信號(hào)差別細(xì)節(jié)稍差偽影第十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第15頁(yè)，共58頁(yè)。二、正常解剖

膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)微膽管，止于Vater壺腹，分肝內(nèi)、肝外部分。肝內(nèi)部分：起源肝內(nèi)微膽管，匯合成小葉間膽管，再匯合成肝段、肝葉膽管，最后合成左（長(zhǎng)2-4cm、寬0.3-0.5cm)、右肝管(1-3cm、寬0.2-0.4cm)經(jīng)肝門出肝后成肝總管(3-5cm、寬0.4-0.6cm)，在肝內(nèi)走形與肝動(dòng)脈、門靜脈一致。按肝葉命名：第1級(jí)分支（左、右肝管）、第2級(jí)分支（左外葉、左內(nèi)葉、右后葉）、第3級(jí)分支（肝段肝管）。肝外部分：與十二指腸、胰腺、胰管關(guān)系密切肝總管：左右肝管合成肝總管膽囊：位于肝右葉膽囊窩內(nèi)，形態(tài)、大小、位置因人而異，一般為圓形、梨形或長(zhǎng)形，長(zhǎng)7-10cm,寬3-5cm，容積約25-50ml，儲(chǔ)存膽汁、濃縮、分泌膽汁，分為：底、體、漏斗、頸部。膽囊管：長(zhǎng)3-4cm，寬0.2-0.3m，內(nèi)有螺旋狀粘膜皺襞，可控制膽汁出入，在距十二指腸上緣2.5cm，與總肝管匯合成膽總管，交匯點(diǎn)呈銳角。膽總管：長(zhǎng)6-10cm，寬0.5-0.8cm，全程分別為四段：1、十二指腸上段（水平段）2、十二指腸后段（十二指腸球方后方，位于下腔靜脈前方和門靜脈右側(cè)）3、十二指腸下段（十二指腸降部與胰腺之間）4、十二指腸壁內(nèi)段（位于十二指腸降段后內(nèi)側(cè)壁，長(zhǎng)15-20mm）第十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第16頁(yè)，共58頁(yè)?！L(zhǎng)2-4cm、寬0.3-0.5cm→長(zhǎng)1-3cm、寬0.2-0.4cm↓長(zhǎng)3-5cm、寬0.4-0.6cm↓長(zhǎng)7-10cm,寬3-5cm，容積約25-50ml↓長(zhǎng)6-10cm，寬0.5-0.8cm第十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第17頁(yè)，共58頁(yè)。第十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第18頁(yè)，共58頁(yè)。三、膽管系統(tǒng)的血液、淋巴回流

膽囊、肝總管和膽總管的上部由膽囊動(dòng)脈供血，膽總管下部主要由胰十二指腸后上動(dòng)脈分支供血。膽囊靜脈直接入門靜脈。膽囊管與肝總管匯合處有一組淋巴結(jié)，并肝、胃、胰的淋巴管溝通。第十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第19頁(yè)，共58頁(yè)。四、膽道常見(jiàn)疾?。ㄒ唬┱Ｗ儺?/p>

1、膽囊變異（1）數(shù)目變異

1）膽囊缺如或膽囊閉鎖：少見(jiàn)，先天性變異，在明確沒(méi)有膽囊切除史前提下，各種檢查均不能顯示正常膽囊，而膽管正?；蛏栽龃?，即可做出診斷。膽囊閉鎖，在膽囊相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)較小軟組織條塊影，應(yīng)與慢性膽囊炎后的萎縮鑒別。

2)雙膽囊或三膽囊：罕見(jiàn)，胚胎期發(fā)生于肝管或膽管的小囊持續(xù)存在遺留所致。兩個(gè)膽囊可通過(guò)各自膽囊管與膽管相連，也可以同一分支與膽管相連。（2）形態(tài)和位置變異：有折疊、分葉、憩室膽囊，以折疊性膽囊常見(jiàn)，可發(fā)生在體部與漏斗部之間或底部與體部之間，密度不同的囊狀結(jié)構(gòu)，似有分隔。（3）異位膽囊：有包埋在肝內(nèi)的、有位于鐮狀韌帶左側(cè)的、肝臟后上方或膈下漂浮游離、甚至疝入小網(wǎng)膜內(nèi)，直接造影法可明確診斷，容易合并感染，產(chǎn)生結(jié)石。第二十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第20頁(yè)，共58頁(yè)。膽道先天閉鎖第二十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第21頁(yè)，共58頁(yè)。2、膽樹(shù)變異（1）膽管分叉處變異

a、右肝管匯合的變異最多見(jiàn)，多數(shù)為右前肝管先與左肝管匯合，再與右后肝管合成形成總肝管。

b、右前、右后及左肝管正常匯合形成總肝管。

c、右肝管直接流入膽囊管。

d、其它：三分叉、右后尾小房子引流入左肝管。（2）膽囊管變異

a、以膽囊管與總肝管在壁內(nèi)平行走向而無(wú)低匯最多見(jiàn)

b、膽囊管在總肝管內(nèi)側(cè)匯入

c、膽囊管低匯

d、其它膽囊管直接引流入右肝管、短膽囊管。診斷以直接膽管造影為黃金標(biāo)準(zhǔn)。第二十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第22頁(yè)，共58頁(yè)。（二）膽系先天性異常

1、先天性膽管囊腫擴(kuò)張癥（先天性膽管囊腫、膽管囊性擴(kuò)張、膽總管囊腫）：罕見(jiàn)，多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，女多于男，30歲前確診。臨床癥狀：常見(jiàn)三聯(lián)癥：反復(fù)右上腹痛、黃疸、腹部包塊，可并發(fā)結(jié)石、膽囊炎。CT表現(xiàn)：沿膽管走形區(qū)分布的邊界清楚水樣密度影，與膽管相連，或肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，與肝外膽管擴(kuò)張程度不成比例

鑒別診斷：

（1）惡性膽總管梗阻狹窄區(qū)短、水蛭樣腫塊，近端肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，低密度腫塊，延遲可見(jiàn)強(qiáng)化。（2）胰腺假性囊腫與膽道不相通，圓形低密度囊性病變，周圍可見(jiàn)脂肪浸潤(rùn)，其內(nèi)密度不均，纖維性囊壁可見(jiàn)強(qiáng)化。

第二十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第23頁(yè)，共58頁(yè)。2、Caroli?。懴到煌ㄐ院＞d狀擴(kuò)張）：膽系囊狀擴(kuò)張中的特殊類型，肝內(nèi)膽管多灶性節(jié)段性囊狀擴(kuò)張，并發(fā)膽管結(jié)石、膽囊炎及肝膿腫，伴腎小管擴(kuò)張，形成海綿腎和（或）類似腎囊腫改變。囊性膽管擴(kuò)張合并肝纖維化，稱為Caroli病。CT平掃：多發(fā)、圓形、低密度區(qū)，與擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管相連，肝內(nèi)膽管橫斷面可見(jiàn)“中心點(diǎn)征”（門靜脈的細(xì)小分支）。鑒別診斷：（1）多囊肝（囊性數(shù)目多、且互不相連，與膽道系統(tǒng)也不相通，常合并多囊腎，少累及髓質(zhì).（2）膽管錯(cuò)構(gòu)瘤先天性、良性、纖維多囊性疾病，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)大量1cm以下結(jié)節(jié)，囊性（無(wú)強(qiáng)化）或?qū)嵭裕捎袕?qiáng)化）第二十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第24頁(yè)，共58頁(yè)。（三）膽道炎性疾病

1、急性膽囊炎：各種原因引起的梗阻（90%由膽結(jié)石引起）及細(xì)菌性感染（大腸桿菌）。臨床表現(xiàn)：40歲女性多見(jiàn)，急性右上腹痛（早期為持續(xù)性、后期為陣發(fā)性并向右肩胛區(qū)放射）伴惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、發(fā)熱。主要依據(jù)臨床及B超，CT為輔助檢查。CT表現(xiàn)：a、膽囊擴(kuò)大，橫徑>5cmb、膽囊壁增厚（>4mm）,彌漫性、向心性增厚，增強(qiáng)明顯并持續(xù)性強(qiáng)化c、膽囊內(nèi)不規(guī)則軟組織影(內(nèi)膜脫落，與膽囊癌鑒別)d、膽囊周圍環(huán)形低密度術(shù)中帶。鑒別診斷：1）膽囊癌60-70歲，女多于男，臨床表現(xiàn)漸進(jìn)性痛，腹部捫及包塊，發(fā)熱、腹水、惡病質(zhì)。CT表現(xiàn)：（1）浸潤(rùn)型（膽囊壁局限性或非均勻性彌漫增厚，邊緣毛糙，凹凸不平，壁消失、顯示不清，與正常肝組織分界不清，鄰近肝組織低密度轉(zhuǎn)移。

(2)結(jié)節(jié)型：從膽囊壁向腔內(nèi)突起呈乳頭狀或菜花狀，強(qiáng)化明顯，伴膽囊壁增厚而腔仍可見(jiàn)。

(3)腫塊型：膽囊窩內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性密度不均腫塊，囊腔消失、顯示不清。

(4)梗阻型：多見(jiàn)于膽囊頸腫瘤，膽囊管阻塞、膽管擴(kuò)張---膽囊積液增大或膽囊萎縮變小，增強(qiáng)可見(jiàn)頸部或膽囊管處結(jié)節(jié)影。第二十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第25頁(yè)，共58頁(yè)。第二十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第26頁(yè)，共58頁(yè)。第二十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第27頁(yè)，共58頁(yè)。2、慢性膽囊炎：膽囊長(zhǎng)期持續(xù)或間斷受到各種刺激而產(chǎn)生?；静∫颍焊腥?、膽汁排空受阻及化學(xué)刺激，少數(shù)為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)

作所致，95%合并膽囊結(jié)石。主要依賴臨床及B超檢查。臨床表現(xiàn)：女性多見(jiàn)，年齡約30-50歲飽餐或食脂肪餐后誘發(fā).CT表現(xiàn)：壁增厚大于3mm才有意義，膽囊內(nèi)結(jié)石、壁鈣化鑒別診斷：膽囊癌

（1）浸潤(rùn)型（膽囊壁局限性或非均勻性彌漫增厚，邊緣毛糙，凹凸不平，

壁消失、顯示不清，與正常肝組織分界不清，鄰近肝組織低密度轉(zhuǎn)移。(2)結(jié)節(jié)型：從膽囊壁向腔內(nèi)突起呈乳頭狀或菜花狀，強(qiáng)化明顯，伴膽囊壁增厚而腔仍可見(jiàn)。(3)腫塊型：膽囊窩內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性密度不均腫塊，囊腔消失、顯示不清。(4)梗阻型：多見(jiàn)于膽囊頸腫瘤，膽囊管阻塞、膽管擴(kuò)張---膽囊積液增大或膽囊萎縮變小，增強(qiáng)可見(jiàn)頸部或膽囊管處結(jié)節(jié)影。第二十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第28頁(yè)，共58頁(yè)。第二十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第29頁(yè)，共58頁(yè)。3、膽管炎1）急性梗阻性化膿性：膽結(jié)石或感染、寄生蟲(chóng)或營(yíng)養(yǎng)不良所致。好發(fā)年齡20-50歲，男女無(wú)差異。病理：肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)膽管的膽汁淤積和化膿性改變，肝內(nèi)小膿腫，肝內(nèi)膽管壁充血、水腫、潰瘍形成，膽管局限性狹窄，重癥，可有膽管穿孔臨床表現(xiàn)：起病急，三聯(lián)癥或五聯(lián)癥，腹痛為刺痛或撕裂樣，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，體溫40°左右，，有惡心、嘔吐CT：膽管內(nèi)結(jié)石或蛔蟲(chóng)及膽管壁充血、水腫、增厚，膽道內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石崁頓，可見(jiàn)鈣化密度、軟組織密度、或水樣密度，并見(jiàn)“牛眼”征（結(jié)石外圍見(jiàn)環(huán)形的膽囊壁環(huán)繞，膽道壁彌漫性不規(guī)則增厚，明顯強(qiáng)化，膽道狹窄較短，狹窄段近端擴(kuò)張，肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小膿腫。主要依靠臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。2）慢性硬化性（狹窄性膽管炎）與感染或自身免疫有關(guān)，常伴Crohn病機(jī)潰瘍性結(jié)腸炎，以黏膜下慢性纖維化為特征，最終引起管壁增厚及管腔狹窄，膽管黏膜萎縮或斑塊狀壞死，膽管周圍纖維組織增生，最終引起膽汁性肝硬化。臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于成人，男多于女，慢性進(jìn)行性梗阻性黃疸，右上腹或劍突下隱痛，肝、脾腫大。CT：低位膽管梗阻，受累膽管壁增厚，近端膽管擴(kuò)張，廣泛者，肝內(nèi)膽管呈跳躍式擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管之間為狹窄膽管，管壁明顯增厚，肝內(nèi)、外膽管同時(shí)受累，強(qiáng)化明顯。鑒別診斷：膽管癌：狹窄不規(guī)則，且見(jiàn)軟組織增生形成的充盈缺損，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯。第三十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第30頁(yè)，共58頁(yè)。（四）膽結(jié)石化學(xué)成分：1）膽固醇結(jié)石2）膽色素結(jié)石3)混合型結(jié)石臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于中年肥胖婦女，膽絞痛，右上腹劇烈絞痛，向右肩放射。CT：五種不同類型：1）均勻高密度結(jié)石2）均勻略高密度結(jié)石3）等密度結(jié)石4）環(huán)狀結(jié)石（中間密度低、周圍呈環(huán)狀鈣化）或不規(guī)則結(jié)石5）低密度結(jié)石CT值低于膽汁Mirizzi綜合征：膽囊結(jié)石崁頓于膽囊頸或膽囊管，引起主膽管阻塞并發(fā)周圍炎癥，臨床出現(xiàn)黃疸、上行性膽管炎及慢性膽囊炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）膽囊管與膽總管伴行2）打不過(guò)或膽囊頸結(jié)石崁頓3）肝總管因膽囊炎和結(jié)石壓迫導(dǎo)致梗阻4）膽管炎反復(fù)發(fā)作引起膽汁性肝硬化。第三十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第31頁(yè)，共58頁(yè)。肝內(nèi)膽管結(jié)石：指左右肝管匯合區(qū)及其以近膽管分支內(nèi)的結(jié)石，均為膽紅素結(jié)石，鈣含量少、質(zhì)軟，多發(fā)，可分布肝臟任何部位，大小不等、形態(tài)各異，左葉多見(jiàn)膽管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張，結(jié)石遠(yuǎn)端膽管狹窄。結(jié)石的形成與膽汁滯留及細(xì)菌感染、膽固醇、脂肪酸在膽汁的溶解有關(guān)，膽道蛔蟲(chóng)伴發(fā)率高。臨床表現(xiàn)：右上腹痛，間歇性寒戰(zhàn)、發(fā)熱及黃疸或五聯(lián)征（休克及精神癥狀）。CT：擴(kuò)張膽管內(nèi)可見(jiàn)高、等密度結(jié)石影（1-2級(jí)肝內(nèi)膽管），可見(jiàn)管壁增厚，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化。區(qū)域性或彌漫性，可見(jiàn)肝葉或全肝纖維化及萎縮。CPR或最小密度投影：肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，相應(yīng)膽管狹窄及遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。膽總管結(jié)石ERCP為診斷金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于膽囊（稱為繼發(fā)性、以膽固醇為主）、肝內(nèi)膽管結(jié)石或直接形成膽總管結(jié)石（原發(fā)性、以膽色素為主）。臨床表現(xiàn)：可引起急性梗阻性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為五聯(lián)征（腹痛、高熱、黃疸、休克、神經(jīng)精神異常）。CT：膽總管擴(kuò)張，可見(jiàn)高密度、軟組織密度靶征及新月征管壁，結(jié)石呈環(huán)形、砂礫樣、條帶狀。膽管壁增厚，強(qiáng)化。膽囊、肝內(nèi)膽管及胰腺有相應(yīng)管壁。第三十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第32頁(yè)，共58頁(yè)。第三十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第33頁(yè)，共58頁(yè)。第三十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第34頁(yè)，共58頁(yè)。第三十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第35頁(yè)，共58頁(yè)。（五）膽囊良性腫瘤及瘤樣病變1、膽囊良性腫瘤與膽囊息肉腺瘤（乳頭狀、非乳頭狀）、囊腺瘤、平滑肌瘤、脂肪乳瘤、、血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和黏液纖維瘤，病理基礎(chǔ)：膽囊黏膜皺襞上的贅生物向膽囊腔生長(zhǎng)，起病隱匿、生長(zhǎng)緩慢、可引起梗阻性黃疸。膽囊息肉：分類：膽固醇息肉：多見(jiàn)，大小約2-4mm，常有蒂與黏膜相連，易脫落。特征性：膽囊黏膜上淡黃色小結(jié)節(jié)狀突起，常伴結(jié)石形成。（2）炎性息肉（3）混合型息肉，均屬于增生性疾病。臨床表現(xiàn)：中年女性多見(jiàn)，右上腹隱痛不適、脹氣、厭油等消化不良癥狀，可惡變，癥狀與膽囊癌相同，建議手術(shù)切除為宜。CT：增強(qiáng)可提高檢測(cè)率，膽囊壁向腔內(nèi)隆起的軟組織腫塊，密度均勻強(qiáng)化夜可呈不均勻強(qiáng)化，表面光滑呈息肉狀或乳頭狀或有輕度分葉，腫物與膽囊壁分界清楚，合并膽囊炎、膽結(jié)石時(shí)可見(jiàn)膽囊壁均勻增厚，其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石影。鑒別診斷：與良性腫瘤（腺瘤）鑒別困難，需定期復(fù)查。與膽囊癌鑒別：短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大，最終靠手術(shù)證實(shí)。第三十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第36頁(yè)，共58頁(yè)。第三十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第37頁(yè)，共58頁(yè)。第三十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第38頁(yè)，共58頁(yè)。第三十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第39頁(yè)，共58頁(yè)。第四十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第40頁(yè)，共58頁(yè)。2、膽囊增生性疾?。ǚ茄仔月栽錾阅懩也。?/p>

A、膽囊腺肌癥分型：1）彌漫型（侵及整個(gè)膽囊）2）節(jié)段型（侵及膽囊之一節(jié)段）3）局限性（侵及膽囊底之一部分，中心常見(jiàn)臍樣凹陷）病理：膽囊壁增厚、上皮疝入囊壁CT：膽囊壁小結(jié)石，膽囊可呈軟組織密度，輪廓清楚，中心水樣低密度，增強(qiáng)壁強(qiáng)化明顯，壁增厚達(dá)2cm左右?？诜煊皠〤T檢查顯示壁內(nèi)憩室和膽囊壁所形成的“花環(huán)”征，脂肪餐后的膽囊收縮功能及憩室內(nèi)合并小結(jié)石的“環(huán)靶”征為本病典型特征。鑒別診斷：膽囊癌壁增厚不均、凹凸不平，結(jié)節(jié)狀突起。而腺肌癥壁增厚均勻，有明顯強(qiáng)化，邊界清楚，膽囊變形，但功能良好，膽囊清晰。

B、膽固醇沉著癥膽囊壁不規(guī)則增厚，壁上多發(fā)小結(jié)石大小數(shù)毫米，帶蒂，合并膽結(jié)石，B超首選。鑒別：小結(jié)石隨體位改變而變化，局限性膽固醇沉著癥與小息肉難鑒別。第四十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第41頁(yè)，共58頁(yè)。(六)膽管良性腫瘤

1、膽管囊腺瘤：不常見(jiàn)源于膽管的肝內(nèi)囊性占位性病變，右葉多見(jiàn)，女性多發(fā)，慢性腹痛為主訴，CT：邊界清楚的囊性病變，囊壁及囊內(nèi)分隔常見(jiàn)，增強(qiáng)見(jiàn)強(qiáng)化。

2、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤：較小（1-5mm）結(jié)節(jié)，可相互融合成團(tuán)。CT：肝內(nèi)小、邊界清晰的低或等密度團(tuán)塊影，無(wú)強(qiáng)化或極輕強(qiáng)化。第四十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第42頁(yè)，共58頁(yè)。膽管囊腺瘤第四十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第43頁(yè)，共58頁(yè)。第四十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第44頁(yè)，共58頁(yè)。胰頭漿液性囊腺瘤第四十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第45頁(yè)，共58頁(yè)。粘液性囊腺瘤第四十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第46頁(yè)，共58頁(yè)。（七）

膽管惡性腫瘤1、原發(fā)性膽管癌按部位分型：周圍型、肝門型、肝外膽管型、壺腹型。按生長(zhǎng)方式：乳頭型、結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型

按病理：高分化型、低分化型，多為分化較好的腺癌。臨床表現(xiàn)：60歲以上男性，上腹痛和進(jìn)行性梗阻性黃疸，皮膚瘙癢和體重減輕，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐1）肝內(nèi)膽管癌：起源于1、2級(jí)膽管和外周膽管，具有膽管癌和肝細(xì)胞癌的特點(diǎn)，左葉多見(jiàn)，侵犯門靜脈少。2）肝門部膽管癌：指發(fā)生于左右肝管及其匯合肝總管上段1cm內(nèi)的腫瘤，肝門部最常見(jiàn)，少供血腫瘤，常侵犯肝門區(qū)血管形成纖維包裹致其縮窄閉塞，但不形成瘤栓，這點(diǎn)可與肝細(xì)胞癌鑒別，以局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主，晚期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分型：I型：腫瘤位于肝總管上段，未侵犯分叉部II型：腫瘤侵犯分叉部IIIa型：腫瘤侵犯肝總管和右肝管IIIb型：腫瘤侵犯肝總管和左肝管IV：腫瘤同時(shí)侵犯肝總管和左右肝管二級(jí)分支CT：體積小，平掃肝門部結(jié)構(gòu)不清，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張或左右肝管突然中斷，增強(qiáng)后阻塞近端肝外膽管或左右肝管壁增厚。若腫瘤呈結(jié)節(jié)狀突入腔內(nèi)，可見(jiàn)擴(kuò)張的膽管內(nèi)有結(jié)節(jié)狀軟組織影，并可見(jiàn)膽管中斷或變窄，增強(qiáng)可見(jiàn)結(jié)節(jié)強(qiáng)化。第四十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第47頁(yè)，共58頁(yè)。第四十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第48頁(yè)，共58頁(yè)。第四十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第49頁(yè)，共58頁(yè)。第五十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第50頁(yè)，共58頁(yè)。3）肝外膽管癌：指發(fā)生在肝外主膽管致膽總管下端的膽管癌，是梗阻性黃疸的第2原因。（膽管壁增厚、膽管內(nèi)充盈缺損和大小不等的軟組織塊影及其伴發(fā)的膽管擴(kuò)張）CT：膽管壁浸潤(rùn)增厚，呈環(huán)形或偏心性增厚（5mm），形成局限性膽管狹窄，膽管內(nèi)充盈缺損和大小不等的軟組織塊影，及其伴發(fā)的膽管擴(kuò)張，腫塊少見(jiàn)。炎性病變不超過(guò)5mm。平掃：肝門部結(jié)構(gòu)不清，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管或左右肝管突然中斷，增強(qiáng)后更清楚。少數(shù)可見(jiàn)密度不均腫塊影，有時(shí)見(jiàn)阻塞近端肝外膽管或左右肝管壁增厚（此種表現(xiàn)有利診斷膽管癌）。如腫瘤呈結(jié)節(jié)狀突入腔內(nèi)，可見(jiàn)擴(kuò)張的膽管內(nèi)有結(jié)節(jié)狀軟組織影，并見(jiàn)膽管的突然中斷或變窄，增強(qiáng)可見(jiàn)結(jié)節(jié)強(qiáng)化。膽管癌主要表現(xiàn)：1、膽管狹窄（局限、廣泛，呈不規(guī)則或規(guī)則的線樣狹窄）

2、息肉型充盈缺損（膽管內(nèi)邊緣清楚、密度均勻）

3、膽管阻塞中斷（造影劑不能通過(guò)病變段或少量

通過(guò)而不能顯示，呈截?cái)嗾飨?，斷端為鳥(niǎo)嘴狀

或不規(guī)則鋸齒狀）

4、梗阻上段膽管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈柱狀（中度），呈軟

藤狀（重度）第五十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十八分。第51頁(yè)，共58頁(yè)。2、壺腹癌屬于惡性上皮腫瘤，來(lái)自壺腹部十二指腸黏膜上皮、總膽管末端膽管上皮和主胰管末端的胰管上皮，少數(shù)來(lái)自十二指腸腺。分為：間質(zhì)型、胰膽管型。臨床表現(xiàn)：黃疸(波動(dòng)性、反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱)、體重減輕、后背痛、大便潛血陽(yáng)性，年齡為65歲左右，男多于女CT：十二指腸內(nèi)側(cè)壁、膽總管末端的軟組織腫塊，較小（1-4cm）,突向十二指腸乳頭內(nèi)側(cè)或位于十二指腸壺腹部的菜花狀腫物，增強(qiáng)可見(jiàn)輕、中度強(qiáng)化，亦可無(wú)強(qiáng)化，雙管征常見(jiàn)（膽總管、主胰管）。鑒別診斷1、胰頭癌侵犯壺腹：動(dòng)脈晚期為低密度腫塊，忠膽管及胰管擴(kuò)張。2、壺腹部腺癌：較大、邊界光滑，結(jié)合臨床或其他檢查。3