冠心病、房顫危險(xiǎn)評(píng)分

冠心病、房顫

臨床常用危險(xiǎn)評(píng)分

2021/10/101冠心病4123456就診檢查ECG心肌標(biāo)志物最后診斷UANQMIQwMI無(wú)ST抬高NSTEMI缺血性胸部不適急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛ST抬高LibbyP.etal.Circulation2001;104:365–72.2014AHA/ACCNSTEACSGuidelineModifiedfrom2021/10/102冠心病一級(jí)預(yù)防2021/10/103ASCVD的發(fā)生是多個(gè)危險(xiǎn)因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。個(gè)體發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一危險(xiǎn)因素的水平，更取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平。國(guó)際上各種ASCVD防治指南均強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防中總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層治療策略的重要性?；陬A(yù)防ASCVD事件獲益需大于出血風(fēng)險(xiǎn)的原則，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基線評(píng)估是正確使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的前提。針對(duì)健康人群，目前有多個(gè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可供使用:Framingham，歐洲SCORE和ACC/AHA發(fā)布的匯總隊(duì)列公式等。2021/10/104Framingham研究（framinghamheartstudy，F(xiàn)HS）始于1948年，最初從美國(guó)馬薩諸塞州的Framingham鎮(zhèn)上5209個(gè)人開(kāi)始，半個(gè)多世紀(jì)里，涉及到受試者，以及此后第三代后代，且仍在持續(xù)進(jìn)行；尤其是這些受試者經(jīng)歷第三代后，遺傳學(xué)的研究成為研究關(guān)鍵，這種連續(xù)數(shù)十年的跟蹤研究，為醫(yī)學(xué)界帶來(lái)了寶貴的研究財(cái)富；堪稱醫(yī)學(xué)研究的典范；全球依據(jù)FHS發(fā)表的文章超過(guò)1800余篇，不僅限于心血管領(lǐng)域；提出危險(xiǎn)因素概念；出來(lái)了各種評(píng)分。（）2021/10/105CoronaryHeartDisease（HardCoronaryHeartDisease(10-yearrisk)andCalculator；CoronaryHeartDisease(10-yearrisk)；RecurrentCoronaryHeartDisease；CoronaryHeartDisease(2-yearrisk)–SecondEvent）2021/10/106CHDscoresheetformenusingTCorLDL-Ccategories.PeterW.F.Wilsonetal.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.CHDscoresheetforwomenusingTCorLDL-Ccategories.PeterW.F.Wilsonetal.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.EstimatingRiskofCHDinMen*Note:Whensystolicanddiastolicpressuresprovidedifferentestimatesforpointscores,usethehighernumber*HardCHDeventsexcludeanginapectoris2021/10/109中國(guó)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)模型但以上模型高估了我國(guó)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)；ASCVD風(fēng)險(xiǎn).2016年中國(guó)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究根據(jù)前瞻性隊(duì)列共計(jì)10.6萬(wàn)人的最新隨訪數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證了首個(gè)中國(guó)人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。其對(duì)中國(guó)人群預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性優(yōu)于2013ACC/AHA模型。2021/10/1010冠心病二級(jí)預(yù)防2021/10/1011ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大；二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠；危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)。ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.2021/10/1012ACS---危險(xiǎn)分層臨床特點(diǎn)

高齡、糖尿病、腎功能不全；

臨床表現(xiàn)（勞力性/靜息性、發(fā)作頻度持續(xù)/反復(fù)缺血、HR、BP、心衰、休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）心電圖

ST段偏移(導(dǎo)聯(lián)數(shù)/幅度)、Wellens綜合征、de-winter綜合征、心律失常標(biāo)志物hs-cTn、hsCRP、BNP危險(xiǎn)評(píng)分

GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY

2021/10/1013ACS危險(xiǎn)分層---riskscore大部分ACS患者合并多種危險(xiǎn)因素；所以危險(xiǎn)評(píng)分，更為簡(jiǎn)便，常用的GRACE、TIMI評(píng)分危險(xiǎn)分層，有利于評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)治療策略；CRUSADE、ACUITY等出血評(píng)分，有利于整體評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗栓藥物選擇及用量。2021/10/1014NSTEACS---指南推薦2014NSTEACSGuidelineAHA/ACC2015NSTEACSGuidelineESC2016中國(guó)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南2021/10/1015NSTEACS---TIMI評(píng)分TIMI評(píng)分用來(lái)評(píng)價(jià)ACS患者的危險(xiǎn)分層評(píng)分，源于

ThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)StudyTIMIRiskScoreCalculatorforUA/NSTEMI和TIMIRiskScoreforSTEMI兩種2021/10/1016TIMIRiskScoreforUA/NSTEMI低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。2021/10/1017NSTEACS---GRACE評(píng)分GRACE評(píng)分基于GRACE研究制定危險(xiǎn)因素來(lái)自對(duì)住院死亡和出院后6個(gè)月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測(cè)能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國(guó)際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評(píng)分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2021/10/1018什么是GRACE研究？目前最大規(guī)模的多國(guó)、前瞻性注冊(cè)研究；在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個(gè)疾病譜進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料GRACE主研究亞研究1亞研究2亞研究32021/10/1019GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)

1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險(xiǎn)分層2021/10/1020NSTEACS---GRACE評(píng)分手算記錄各項(xiàng)評(píng)分計(jì)算總分對(duì)應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險(xiǎn)2021/10/1021NSTEACS---GRACE評(píng)分官網(wǎng)2021/10/1022NSTEACS---GRACE評(píng)分官網(wǎng)輸入各種參數(shù)之后，現(xiàn)在GRACE2.0版本還會(huì)給出除了院內(nèi)和6個(gè)月以外，還有1年、3年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等。2021/10/1023入院時(shí)8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評(píng)分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)出院及門診9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史NSTEACS---GRACE評(píng)分計(jì)算器2021/10/10242021/10/10252016中國(guó)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南2021/10/10262014NSTEACSGuidelineAHA/ACC2021/10/1027CRUSADE評(píng)分源于CRUSADEQualityImprovementInitiative研究。TheCRUSADEBleedingScorewasdevelopedusingdatafromover89,000"real-world"patientsenrolledintheCRUSADEQualityImprovementInitiativethatpresentedwithNSTEMI.Wedeveloped(n=71,277)andvalidated(n=17,857)alogisticregressionmodeltoidentifyeightindependentpredictorsofin-hospitalmajorbleeding.TheCRUSADEBleedingScorewascreatedbyassigningaweightedintegertoeachpredictorbasedonitscoefficientintheregressionmodel.Apatient'sCRUSADEBleedingScoreequalsthesumoftheweightedscoresfortheindependentpredictors(range1-100points).ThepurposeofCRUSADEistohelpcliniciansestimateapatient'sbaselineriskofin-hospitalmajorbleedingduringnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction(NSTEMI).2021/10/1028CRUSADE評(píng)分2021/10/10292021/10/10302021/10/1031積分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。積分51-91分，出血極高危，出血風(fēng)險(xiǎn)為19.5%；積分41-50分，為出血高危，出血風(fēng)險(xiǎn)為11.9%；積分31-40分，為出血中危，出血風(fēng)險(xiǎn)為8.6%；積分21-30分，為出血低危，出血風(fēng)險(xiǎn)為5.5%；積分11-20分，出血極低危，出血風(fēng)險(xiǎn)為3.1%；2021/10/1032STEMITIMIRiskScoreforSTEMIGRACE評(píng)分盡早行急診再灌注治療是關(guān)鍵；危險(xiǎn)分層有助于評(píng)估預(yù)后，且對(duì)就診較晚錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)者有指導(dǎo)治療。2021/10/1033Independentpredictorsof30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting1-yearmortality(30-daysurvivors).DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.TIMIRiskScoreforSTEMIsummarizedforprintingonlaminatedcardforclinicaluse.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.STEMI---TIMI評(píng)分低危：0-3分；中危：4-6分；高危：7-14分。2021/10/1038STEMI---GRACE評(píng)分解讀2021/10/1039冠心病血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)；危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件；指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。2021/10/1040EuroSCORE/Ⅱ1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)EuroSCORE（European

Systemfor

Cardiac

Operative

Risk

Evaluation）評(píng)分，由于基于較早期的研究結(jié)果，過(guò)高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用；EuroSCOREⅡ在EuroSCORE的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善評(píng)分項(xiàng)目，2012年發(fā)布，仍是由三方面內(nèi)容組成：患者本身因素：年齡、性別、肌酐清除率、外周動(dòng)脈疾病、神經(jīng)機(jī)能障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、術(shù)前危急狀態(tài)、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病。心臟相關(guān)因素：紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)相關(guān)因素：緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG、胸主動(dòng)脈手術(shù)。得到以上信息后，根據(jù)改良的logistic公式，可以計(jì)算出EuroSCOREⅡ評(píng)分，其具體計(jì)算方法繁雜，簡(jiǎn)單的方法是網(wǎng)上下載專門計(jì)算工具，計(jì)算得分。（手術(shù)低危組積分＜0.9

中危組0.9-1.5

高危組＞1.5）2021/10/10412021/10/1042SYNTAX/Ⅱ評(píng)分SYNTAX評(píng)分：來(lái)源于大型研究SYNTAXTrial,是根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。SYNTAXⅡ評(píng)分：是在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分。來(lái)自中國(guó)的研究顯示，對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變患者，SYNTAXⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期病死率的價(jià)值，優(yōu)于SYNTAX評(píng)分。2021/10/10432021/10/1044SYNTAX評(píng)分2021/10/1045SYNTAXⅡ評(píng)分2021/10/1046NERSII評(píng)分另一項(xiàng)中國(guó)的多中心研究顯示，對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)因素的NERSII評(píng)分預(yù)測(cè)主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTAX評(píng)分，NERSⅡ評(píng)分>19分是MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2021/10/10472016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2021/10/1048DAPT時(shí)間---影響因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/10/1049PRECISE-DAPT評(píng)分?圖中風(fēng)險(xiǎn)曲線為12個(gè)月時(shí)DAPT治療的TIMI大/小出血及TIMI大出血。?綠色條，第一個(gè)四分位數(shù)分值（極低風(fēng)險(xiǎn)）；藍(lán)色條，第二個(gè)四分位數(shù)分值（低風(fēng)險(xiǎn)）；紫色條，第三個(gè)四分位數(shù)分值（中等風(fēng)險(xiǎn)）；紅色條，第四個(gè)四分位數(shù)分值（高風(fēng)險(xiǎn)）。?Kaplan-Meier出血率也按照四分位數(shù)分開(kāi)：極低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≤10；低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分11-17；中等風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分18-24；高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥25。Lancet2017;389:1025–342021/10/1050房顫（AF）2021/10/1051評(píng)估AF癥狀---改良的EHRA評(píng)分癥狀為2b級(jí)（“困擾的”癥狀）的患者可從節(jié)律控制中獲益，可能為潛在的治療決策提供一種閾值，但有待于獨(dú)立進(jìn)行驗(yàn)證。改良的EHRA評(píng)分應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)癥狀為導(dǎo)向的治療決策，以及對(duì)患者進(jìn)行縱向的癥狀分析。2021/10/1052卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分、

CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估房顫患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和是否需要應(yīng)用抗凝藥物；強(qiáng)有力的證據(jù)表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的男性和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分的女性，可從OAC治療獲益。在有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者（如CHA2DS2-VASc評(píng)分1分的男性和2分的女性）中，有越來(lái)越多的關(guān)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)基礎(chǔ)。在這樣的患者中，抗凝治療似乎能夠帶來(lái)獲益。由于轉(zhuǎn)歸、人群和抗凝狀態(tài)不同，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc評(píng)分1分和2分的患者中有很大不同。對(duì)于評(píng)分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡了預(yù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者的意愿后，應(yīng)當(dāng)考慮用OAC。2021/10/10532021/10/1054出血評(píng)分HAS-BLED

評(píng)分ORBIT評(píng)分（更好的治療心房顫動(dòng)的結(jié)局注冊(cè)研究）ABC出血評(píng)分（年齡、生物標(biāo)記物、臨床病史）HEMORR2HAGES評(píng)分ARTIA評(píng)分出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，主要是在應(yīng)用VKA的患者中；卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)因子是重疊的；一次高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分通常并不引起OAC撤藥；但應(yīng)當(dāng)識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)可治療的因素予以糾正。2021/10/1055HAS-BLED評(píng)分2021/10/10562021/10/1057房顫患者中卒中預(yù)防的推薦2016ESC2021/10/1058VKAs的使用受到其治療窗窄，需頻繁監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量的限制，但是當(dāng)VKAs治療達(dá)到足夠的治療范圍內(nèi)時(shí)間（TTR）時(shí)，在AF患者中能夠有效地預(yù)防卒中。臨床參數(shù)有助于識(shí)別在VKA治療中有可能達(dá)到適宜的TTR的患者。SAMe-TT2R2

評(píng)分對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)。2021/10/1059SAMe-TT2R2

評(píng)分TheSAMe-TT2R2scorecanaiddecision-makingbyidentifyingthosepatie