骨髓增生異常綜合征(MDS)

骨髓增生異常綜合征(MDS)第一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第1頁，共62頁。

概念

MDS是一組造血干/祖細胞惡性克隆性疾病

骨髓病態(tài)造血，血細胞質(zhì)和量異常

高風險進展為急性髓細胞白血?。╯AML）第二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第2頁，共62頁。

發(fā)病率

地區(qū)調(diào)查人數(shù)年齡(歲)發(fā)病率(/105）

英國Boumemouth1388>5580.0

歐美國家50～595.3

60～6915.0

70～7949.0

>8089.0

丹麥Odense2617048<150.27

中國天津14471580.23

第三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第3頁，共62頁。研究簡史

1941年BomfordandRhoads提出難治性貧血(RA)

1953年Block等提出白血病前期(PL)

1956年Bj?rkman等報告難治性鐵粒幼細胞貧血(RARS)

1970年Dreyfus提出難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)

1974年Miescher等報告慢性粒-單核細胞白血病(CMML)

1976年FAB協(xié)作組提出骨髓增生異常綜合征(MDS)

1982年FAB協(xié)作組提出MDS診斷標準及分型

1987年Benner等提出MDSMIC分類

2000年WHO將MDS歸屬髓系腫瘤

第四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第4頁，共62頁。原發(fā)性MDS診斷標準

1．血象大細胞性貧血,大/卵園形紅細胞增多,白細胞

或/和血小板減少,可有原始細胞，二～三系

細胞發(fā)育異常

2．骨髓象增生多活躍,原始細胞增高,至少二系細胞

發(fā)育異常

3．骨髓活檢原始細胞增高,網(wǎng)硬蛋白增多,可見ALIP

4．無放化療和毒物接觸史,無能引起造血細胞發(fā)育異

常的基礎疾病

5．除外AA、PNH、MA、ACD、MPD、ITP、ViTB6

缺乏性貧血、粒細胞減少癥、脾功能亢進等疾病

第五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第5頁，共62頁。BM、PB細胞發(fā)育異常（病態(tài)造血）

紅系>60%或<15%

有核紅大小不均,有偽足,核巨幼樣變、多核、花瓣

樣、碎裂，胞漿多嗜性,可見點彩、H-J小體、空泡，

成熟紅細胞大小不均，大/卵園形

粒系原始細胞增多，可見原始細胞簇

核漿發(fā)育不平衡、幼核老漿、巨幼樣變、雙核、分

葉少，胞漿染色不勻，顆粒少，可見Auer體

巨核系淋巴樣微巨核、單園核、多園核、大單園核、多

分葉核、少顆粒巨核、巨大血小板

第六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第6頁，共62頁。FAB（1982）分型

分型

BM原始PB原始BM環(huán)狀鐵PB單核Auer

細胞(%)細胞(%)粒幼細胞(%)細胞(109/L)體

RA<5<1<15不定-

RARS<5<1>15不定-

RAEB5～201-5不定<1-

RAEBT20～30>5不定<1+

CMML5～201-5不定>1-

第七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第7頁，共62頁。

376例MDSFAB分型

分型例數(shù)%

RA16744.4

RARS174.5

RAEB14939.6

RAEBT4311.5

合計376100.0

不包括CMML

第八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第8頁，共62頁。MIC分類(1987)

肯定了以細胞形態(tài)學為基礎的FAB分型

增加細胞化學、免疫細胞化學技術，以鑒別原始粒、紅、巨核及淋巴細胞

提出pMDS的骨髓組織學特征

重點闡述MDS的細胞遺傳學異常,強調(diào)在臨床轉(zhuǎn)歸、

形態(tài)學和核型異常方面tMDS比pMDS更為嚴重

第九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第9頁，共62頁。WHO（2000）分類

難治性貧血

伴有環(huán)狀鐵粒幼細胞（RARS）

不伴有環(huán)狀鐵粒幼細胞（RA）

難治性血細胞減少伴有多系增生異常（RCMD）

難治性貧血伴有原始細胞過多（RAEB）

5q-綜合征

骨髓增生異常綜合征，不能分類（MDS-U）

第十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第10頁，共62頁。WHO分類與FAB分型的差異

確定RA及RARS血細胞發(fā)育異常多限于紅系，按

骨髓原始細胞%,RAEB又分2個亞型:Ⅰ型5%～

10%,Ⅱ型10%～20%

劃出WBC>13×109/L的CMML及RAEBT分別歸

屬MDS/MPD及白血病

增加RCMD、5q-綜合征及MDS-U三種類型

第十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第11頁，共62頁。RCMD

PB二～三系血細胞減少

原始細胞<1%，單核細胞<1×109/L

BM二～三系髓系細胞各有≥10%細胞

發(fā)育異常，原始細胞<5%

無Auer體

染色體異常和預后較RA/RARS差

第十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第12頁，共62頁。

5q-綜合征

臨床老年女性,病情平穩(wěn),脾大較多見,存活期

長,轉(zhuǎn)白率低

PB大細胞性貧血,白細胞中度減少，血小板正常

或偏高

BM常見低分葉巨核細胞,微巨核明顯增多

染色體單純5q-（5q31-33）第十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第13頁，共62頁。MDS-U

PB中性粒細胞或血小板減少，無或偶

有原始細胞

BM發(fā)育異常僅限于粒系或巨核系一系

原始細胞<5%

無Auer體

第十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第14頁，共62頁。增生低下性MDS

統(tǒng)計MDS1589例,其中低增生MDS245例,占15.4%（8.2%~38%）

PB大細胞性貧血,至少二系細胞發(fā)育異常

BM增生減低,至少二系細胞發(fā)育異常,淋巴細胞<50%

骨髓活檢造血細胞容積減少,60歲以下<30%,60歲以

上<20%

N-ALP陽性率<60%，積分<100

第十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第15頁，共62頁。tMDS

病因接受放療、化療、IST,接觸致癌物質(zhì),如

放射線、烷化劑、苯制劑等

臨床形態(tài)學異常累及多系,程度嚴重,臨床進展

快,存活時間短

染色體核型異常發(fā)生率高,且多為復雜異常

第十六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第16頁，共62頁。MDS實驗室檢查

形態(tài)學PB：三系減少數(shù)、原始細胞、發(fā)育異常、Auer體

BM：同上，N-ALP、有核紅PAS、環(huán)狀鐵粒幼細胞、

微巨核酶標

BM活檢：三系發(fā)育異常、AL1P、纖維化

溶血試驗Coombs、Ham、COF、mCLST、CD55、CD59

血清FA、B12

祖細胞培養(yǎng)BFU-E、CFU-E、cFU-GM/CFU-GM、CFU-Meg

髓系相關抗原CD13、CD33、CD34、CD15

染色體核型、SCD

基因表達ras、fms、p53、WTI、bcl-2、c-myc、fas、axl表

達，erb-A、erb-B重排,降鈣素甲基化

第十七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第17頁，共62頁。

成人及兒童MDS外周血細胞減少數(shù)比較

細胞減少成人兒童

一系（%）14.610.6

二系*（%）25.447.9

三系*（%）60.041.5

*成人與兒童比較P<0.05

第十八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第18頁，共62頁。

骨髓CD41+淋巴樣微巨核

病種例數(shù)淋巴樣微巨核

例數(shù)%個/片

NS7000

HA5000

ITP24416.60.46

MDS605693.334.5

第十九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第19頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(2000)

MDS骨髓造血干/祖細胞異常

分組例數(shù)CFU-GM(/2×105)BFU-E(/2×105)

IL-3+EPOSCF+IL-3+EPOIL-3+EPOSCF+IL-3+EPO

NS910.4±4.336.5±7.142.3±24.199.7±35.6

MDS179.8±8.111.6±7.543.4±20.661.5±27.7

第二十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第20頁，共62頁。河南省人民醫(yī)院(1999)

骨髓增殖細胞核抗原(PCNA)+表達率

病種例數(shù)PCNA+表達率(%)積分值

NS1012.3±2.398±17

CAA145.2±3.138±14

AML1034.5±6.7468±46

MDS3622.6±2.7254±38

RA2116.5±1.3176±15

RAEB921.5±3.2278±18

RAEBT627.5±3.9364±32

第二十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第21頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(2000)

BMMNCC-kit受體(CD117)表達

分型例數(shù)表達率(%)

NS103.04±1.49

RA65.12±2.13

RAEB117.38±1.66

RAEBT516.85±5.89

sAML732.43±18.16

第二十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第22頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(1999)

BMMNS中髓系抗原表達陽性率(%)

分型例數(shù)CD3CD33CD34CD15

NS611.7±2.116.8±3.37.0945.5±5.6

RARARS1218.6±2.118.2±3.32.8136.4±4.1

RAEB1224.5±2.921.3±2.68.5230.3±3.7

RAEBT825.5±2.723.6±4.711.1330.9±3.2

第二十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第23頁，共62頁。MDS常見染色體異常

分型與染色體異常

染色體異常頻率(%)分型異常頻率(%)畸變數(shù)(個)

520.8RARARS<301.7

719.2RAEBRAEBT>603.2

816.9tMDS985.3

206.4

第二十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第24頁，共62頁。

WT1基因表達

Ⅰ組WT1(+)Ⅱ組WT1(+)

分型

例數(shù)例數(shù)%例數(shù)例數(shù)%

NS10001000

RA/RARS20420.0700

RAEB/RAEBT17847.1171270.6

sAML4375.06466.7

AML151280.0

第二十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第25頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(1998)

Evil基因表達

Evil(+)

分組例數(shù)

例數(shù)%

NS800

MDS301550.0

RA8112.5

RAEB13861.5

RAEBT9666.7

sAML11654.5

AML34514.7

第二十六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第26頁，共62頁。MDSEvil基因表達

RARAEB/RAEBT總計

例數(shù)

例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%

Dreyfus211/911.17/1258.3838.1

(1995）

Ohyashiki312/2010.08/1172.21032.3

(1995)

醫(yī)科院血研所301/812.514/2263.61548.5

(1998)

第二十七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第27頁，共62頁。河南醫(yī)大一院(1999)

MDS血清降鈣素(hCT)、降鈣素基因相關肽(CGRP)測定

分組例數(shù)hCT(ng/L)CGRP(Pg/L)

NS2076.23±13.5842.08±15.32

RARARS27106.77±23.8167.01±30.88

RAEBRAEBT18136.49±33.7489.34±29.75

AML40137.20±33.7492.61±32.95

MDS與NS比較P<0.01,RA組與RAEB組比較P<0.05

第二十八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第28頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(1999)

分析RA86例,中位年齡48(18～77)歲

中位隨訪時間74(60～209)個月

RA的轉(zhuǎn)化

轉(zhuǎn)化類型例數(shù)%

AL2427.9

RAEBT33.5

RAEB78.1

未轉(zhuǎn)化5260.5

轉(zhuǎn)化34例(39.5%)

第二十九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第29頁，共62頁。MIC協(xié)作組(1988)

MDS亞型與轉(zhuǎn)白率

分型1年轉(zhuǎn)白率(%)總轉(zhuǎn)白率(%)

RARARS118～12

RAEBRAEBT27～4644～60

約21%的MDS最終轉(zhuǎn)化為AL

第三十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第30頁，共62頁。廣州醫(yī)學院一附院(1999)

分析成人MDS579例,轉(zhuǎn)白90例(15.5%)

兒童440例,轉(zhuǎn)白84例(19.1%)

成人及兒童MDS轉(zhuǎn)白類型比較

白血病類型成人(%)兒童(%)

粒48.350.0

單*32.18.1

紅白10.99.5

粒單7.68.0

淋*1.123.0

混合01.4

*成人與兒童比較P<0.05

第三十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第31頁，共62頁。Sole(2000)

骨髓原始細胞與轉(zhuǎn)白率

原始細胞(%)1年轉(zhuǎn)白率(%)

<511

5～1025

10～2031

>2035

P<0.0001

第三十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第32頁，共62頁。M.D.Anderson癌癥中心

分析1973～1992年間632例MDS中

有208例RAEB,其中69例(33%)Auer體(+)

Auer體與臨床轉(zhuǎn)歸

Auer體CR率(%)存活期

(+)77較長

(-)27較短

第三十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第33頁，共62頁。Sullivan(1992)

PBMNCCD34抗原表達與轉(zhuǎn)白率

轉(zhuǎn)白

CD34抗原表達例數(shù)

例數(shù)%

(+)即陽性率>1%23939.1

(-)3900

第三十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第34頁，共62頁。Juvonen(1999)

cFU-GM/CFU-GM與轉(zhuǎn)白率

分組轉(zhuǎn)白率(%)

正常33

異常:cFU-GM↑CFU-GM↓56

比值常>5

異常組2、3、5年轉(zhuǎn)白率分別為65%、83%、93%

第三十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第35頁，共62頁。More(1993)

408例pMDS分析

骨髓原始細胞、染色體核型與轉(zhuǎn)白率

分組2年轉(zhuǎn)白率(%)

低危(0)8

中危(1/2)40

高危(1+2)68

分組依據(jù):1.BM原始細胞>10%,2.復雜染色體核型

第三十六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第36頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(1989)

35例RA分析

SCD與轉(zhuǎn)白率

轉(zhuǎn)為RAEB、RAEBT/AML

SCD例數(shù)

例數(shù)%時間(月)

(-)171376.517.5(11～41)

(+)1815.64.5

SCD(-)M2細胞≤20%,(+)≥25%

第三十七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第37頁，共62頁。Davis(1998)

Bc1-2基因與轉(zhuǎn)白

分組bcl-2蛋白陽性率(%)

RA/RARS9.9±2.6

RAEB/RAEBT26.4±3.6

sAML57.4±17.9

第三十八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第38頁，共62頁。Greenberg(1977)分析816例pMDS

國際預后積分系統(tǒng)(IPSS)

預后因素積分值

00.511.52

BM原始細胞(%)<55～10-11～2021～30

染色體核型*

好中差

PB細胞減少數(shù)△0/12/3

*好（低危）正常核型、-y、5q-、20q-

中（中危）+8及其他

差（高危）-7/7q-、復雜核型或核型演變

△Hb<100g/L、ANC<1.5×109/L、PT<100×109/L

第三十九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第39頁，共62頁。MDS按IPSS分組的生存期

分組積分值中位生存期（年）中位轉(zhuǎn)白

全部患者≤60歲患者時間（年）

低危05.711.89.4

中危-10.5～13.55.23.3

中危-21.5～21.21.81.1

高?！?.50.40.30.2

第四十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第40頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(2001)

分析MDS151例,轉(zhuǎn)白21例(13.9%)

中位轉(zhuǎn)白時間5(1～23)個月

轉(zhuǎn)白的高危影響因素

高危影響因素轉(zhuǎn)白率(%)

年齡≤40歲25.6

PB三系細胞減少21.7

BM原始細胞≥15%25.9

復雜染色體核型異常32.1

未化療26.5

第四十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第41頁，共62頁。醫(yī)科院血研所(2000)

21例轉(zhuǎn)白患者實驗室特征

PB出現(xiàn)幼稚細胞,幼粒52.4%、幼紅33.3%

BM原始細胞≥2%,占76.2%

BM有核紅PAS(+),占90.5%

BM酶標淋巴樣微巨核100%

髓系細胞分化指數(shù)(DI=CD13+CD33/CD15)≥1.8,占83.3%

粒-單核細胞集簇cFU-GM/集落CFU-GM>4,占54.6%

染色體核型異常,占66.7%

SCD(-)占61.9%

第四十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第42頁，共62頁。低危MDS的治療

治療方法藥物

中醫(yī)藥

雄激素康力龍、達那唑、安雄、羥甲雄酮

細胞因子EPO、G-CSF、GM-CSF、IL-3、TPO

免疫抑制ATG、CsA、Pred、MP

誘導分化ATRA、VitD3、As2O3、IFN-α、Amifostine

小劑量化療Ara-C、Har、AcR、IDA、VP16、HU、馬法蘭

聯(lián)合治療以上兩種藥以上的聯(lián)合

第四十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第43頁，共62頁。EPO治療低危MDS

劑量50～300u/kg·d,皮下,qod,療程3～12個月

EPO的有效率為20%～25%

意大利隨機雙盲試驗證明EPO對低危MDS的有效率為36.8%（14/38例）

EPO適用于血清EPO<200u/L,無明顯輸血要求的患者

ATRA與EPO有協(xié)同作用

第四十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第44頁，共62頁。EPO治療MDS療效預測

變量值積分值積分

輸血量<2u/月0>2u/月1

血清EPO<500u/L0>500u/L1

積分0、1、2，有效率分別為74%、23%、7%

第四十五頁，編輯于星期日：五點四十二分。第45頁，共62頁。

G-CSF/GM-CSF

適用于中性粒細胞減少,伴有感染的低危MDS

劑量60～200μg/m2·d,療程2～8周

中性粒細胞增加者50%～70%

G-CSF+EPO的有效率為40%

第四十六頁，編輯于星期日：五點四十二分。第46頁，共62頁。國際健康委員會（1998）

ATG治療低增生MDS

依賴輸血的RA、RAEB25例

劑量40mg/kg·d×4

結(jié)果療效例數(shù)%

CR312

有效832

不需輸血1144

38月生存率為84%

第四十七頁，編輯于星期日：五點四十二分。第47頁，共62頁。Jonasova（1998）

CsA治療MDS-RA

骨髓增生減低9例，增生正常和增高7例

劑量5～6mg/kg·d，療程>3個月

結(jié)果CR4例(25%),有效13例(81%)

WBC增加5例(31%),PT增加7例(44%)

不需輸血10/11例（91%）

第四十八頁，編輯于星期日：五點四十二分。第48頁，共62頁。

Amifostine（Ethyol）治療MDS

Amifostine是一種含巰基的磷酸化的有機物,對MDS的前體細胞有營養(yǎng)作用,并促進造血

曾報告18例,15例(83.3%)有效

劑量200mg/m2ivtiw

結(jié)果WBC增加78%,PT增加43%,輸血明顯

減少33%

第四十九頁，編輯于星期日：五點四十二分。第49頁，共62頁。低危MDS聯(lián)合方案舉例

方案組成劑量療程(月)有效率(%)

費城ATRA100mg/m2·d68/23(34.8)

VitE800mg/d

EPO150～300u/kgtiw

法蘭克福ATRA25mg/m2·d126/17(35.3)

IFN-α150萬uBiw

G-CSF100～480μg/d

北京協(xié)和ATRA10mg/d>66/16(37.5)

康力龍2～8mg/d

碳酸鋰0.25～0.75g/d

第五十頁，編輯于星期日：五點四十二分。第50頁，共62頁。

高危組MDS的治療

治療方法CR率(%)

誘導分化劑5-Aza18

拓樸異構(gòu)酶抑制劑Topotecan28

強烈化療(IC)DA、MA、IA、IEA、HDAra-C40～50

HSCTallo-BMT、auto-BMT、MUDallo-BMT

第五十一頁，編輯于星期日：五點四十二分。第51頁，共62頁。CALGB（1998）

5-Aza通過抑制DNA甲基化而誘導白血病細胞分化,治療病例以高危MDS為主,劑量75mg/m2·d,皮下,每月7天×4

5-氮雜胞嘧啶核苷(5-Aza)治療MDS

例數(shù)有效率(%)2年生存率(%)轉(zhuǎn)白/死亡

中位時間(月)

5-Aza88634122

BSC8272512

P值<0.0001=0.09=0.0034

BSC包括輸血、抗生素、細胞因子、小劑量化療

第五十二頁，編輯于星期日：五點四十二分。第52頁，共62頁。M．DAnderson癌癥中心（1998）

Topotecan治療高危MDS

Topotecan是一種拓樸異構(gòu)酶I抑制劑,有抗腫瘤活性

方案T12mg/m2·d×5iv

T21.25mg/m2·d+Ara-C1.0g/m2·d×5iv

方案例數(shù)CR

例數(shù)%

T1471328

T2352263

副作用:粘膜炎64%,感染47%,相關死亡19%

第五十三頁，編輯于星期日：五點四十二分。第53頁，共62頁。IC的適應證

年齡≤60～65歲,一般情況良好

高危及中危-2患者

IC后采集PB祖細胞證實為多克隆造血

第五十四頁，編輯于星期日：五點四十二分。第54頁，共62頁。DA并用G-CSF治療高危MDS

方案DNR30mg/m2·d×3

Ara-C200mg/m2·d×7

G-CSF5μg/kg·d

方案